老年冠心病介入治療策略_楊庭樹

1、老年冠心病介入治療策略,解放軍總醫(yī)院 楊庭樹2009.10.10,老年冠心病患者PCI的思考,老年冠心病患者PCI有何不同股動脈徑路與橈動脈徑路PCI 與藥物治療BMS與DES完全血運重建與罪犯血管血運重建預擴張與直接置入支架老年冠心病患者PCI并發(fā)癥,老年患者PCI有何不同？,人群的異源性； 普遍共存疾病、器官功能狀態(tài)危險增加，獲益減少； 缺少更多循證醫(yī)學研究結(jié)果技術問題； 多支血管病變，迂曲

2、，鈣化病變 左心室功能減低,,年 齡,患病率%,冠心病患病率：年齡與性別,Reported by Dr Suneel Talwar,我國冠心病患病年齡分布：60歲以上冠心病患者占全部冠心病人群的64-87%。,,PCI%,年 齡,Reported by Dr Suneel Talwar,UK: 63,030例 PCI 年齡分布（平均64.3歲),0.1,1.8,10.8,24.4,31.5,25.2,0.1,6

3、,,31.3%,老年冠心病介入風險與復雜性--臨床特點：風險增加,多合并糖尿病、高血壓、腦血管病變及外周血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病和腎臟疾病等；既往多有心肌梗死病史，且易發(fā)生心功能減低或心力衰竭。老年冠心病患者對介入手術的耐受性較差，易發(fā)生嚴重心律失常且耐受性差，病死率增高。上述因素使老年患者的介入治療難度增大。與非老年患者相比，老年冠心病患者PCI的圍手術期風險較高。,,--冠脈病變特點：風險與復雜性增加,多支血管病

4、變多，好發(fā)部位為左冠脈前降支，其次為右冠狀動脈和左冠脈旋支；病變程度嚴重，復雜病變（B、C型）、彌漫病變、冠脈血栓、鈣化病變、慢性閉塞病變多；鈣化部位難以被球囊有效擴張,而且夾層發(fā)生率增高,且常造成支架膨脹不全；急性血栓事件發(fā)生率高；發(fā)生無復流的幾率大；,MDCT:老年患者冠狀動脈的鈣化,右冠狀動脈鈣化,左主干鈣化,冠狀動脈顯著迂曲,英國RCH統(tǒng)計顯示： 75歲以上患者PCI的住院結(jié)局,2005-4-1至2007-12-3

5、1；1102例年齡≥ 75歲的患者接受PCI；204例年齡≥ 75歲的患者接受CABG；操作成功率=95.4%；住院死亡：0.82%（擇期0.41%，急診1.1%）同一時期年齡≤ 75歲的患者的住院死亡率0.3%,老年PCI:股動脈徑路與橈動脈徑路,現(xiàn)狀：主動脈迂曲/擴張使股動脈徑路更加困難；主動脈-髂動脈疾病可能使股動脈徑路不可行；股動脈徑路的血管徑路出血更多。結(jié)論：老年患者更適合橈動脈徑路；血管走行比較簡

6、單；出血并發(fā)癥少；可以提早活動和出院。,主動脈及分支退行性變（粥樣硬化）迂曲或閉塞,,高度狹窄與閉塞,擴張迂曲與延長,鎖骨下動脈迂曲,PCI與藥物治療,現(xiàn)狀： PCI的危險隨年齡增長； 獲益：心絞痛緩解，生活質(zhì)量與年輕患者相同； 未能改善穩(wěn)定性心絞痛的預后； STEMI患者直接PCI預后優(yōu)于溶栓治療。結(jié)論： 對于藥物治療期望更佳療效的老年穩(wěn)定性心

7、絞痛患者最適合PCI； 所有年齡組的STEMI,都更適合再血管化治療。,老年患者PCI的策略,PCI 或 藥物治療,差異主要來自于復發(fā)性心絞痛再住院率的減少；死亡和非致死性心肌梗死兩組并無差異。,FRISC II:NSTEMI有創(chuàng)治療與無創(chuàng)治療比較,介入治療組,藥物治療組,COURAGE 試驗 : 2287例， 隨訪4.6年，PCI并未減少死亡和心肌梗死的風險. TIME 試驗 : 結(jié)果與老年

8、患者相同.,PCI 與藥物治療,RCT 試驗 : 穩(wěn)定性心絞痛患者：5000例， 結(jié)果顯示，PCI組心絞痛發(fā)作減少，功能改善，生活治療改善。死亡和心肌梗死PCI組和藥物治療組并無差異。,STEMI:PCI與溶栓治療對比分析,BMS 與 DES,現(xiàn)狀：DES應用隨年齡的增長而減少；DES減少支架再狹窄，與老年患者的預期壽命無相關；DES減少了老年患者重復再血管化操作的高風險。結(jié)論：沒有證據(jù)說明不應使用

9、DES；延長乙酰水楊酸與氯吡格雷的使用風險并不抵消DES的潛在獲益；高齡患者消化道疾病或出血風險較大，應認真評估出血風險/支架血栓風險比，慎重選擇藥物洗脫支架。,J Am Coll Cardiol 2009;53:1629-1641,Pamela S DouglasAmerican College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry,2004-2006年 650

10、國家心血管資料注冊點，共262700例：觀察終點：死亡、心梗、再血管化、大出血、卒中、死亡或心梗、死亡或心?；蛟傺芑⑺劳龌蛐墓；蜃渲?、結(jié)果：DES 217675；BMS 45025；隨訪30個月；,DES與BMS： 死亡： 13.5%比16.5%， P0.05 卒中： 3.1% 比2.7%, p&g

11、t;0.05 出血： 3.4%比3.6%, p>0.05,Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,J Am Coll Cardiol 2009; Douglas, P. S等報道：,STEMI累計心血管事件發(fā)生率,Events

12、, %,,Kelbaek et al. JACC 2008;51:2011,Death Cardiac Myocardial TLR TVR MACE death infarction,p<0.001 p<0.001

13、 p<0.001,* CTO, ostial, bifurcation, angulated,p=0.14 p=0.69 p=0.04,SCANDSTENT 隨機臨床試驗3年隨訪結(jié)果,老年患者DES 2年隨訪結(jié)果: Medicare Case-Control Comparison*,% Patients,,Adapted from Groeneveld et al. JACC 2008;51

14、:2017,Death Myocardial Coronary Combined Infarction Revascularization Endpoints,p<0.001 p<0.001 p<0.001

15、 p<0.001,*n=76,525 DES Rx vs. contemporary (April-Dec 2003) controls,Death, (%) 13.3 8.9 7.8 0.66 0.36 0.56 0.23reMI, (%) 14.4 8.9100.59 0.25 0.66 0.34reMI and/or death, (%

16、) 23.3 17.816.70.74 0.36 0.68 0.26TLR, (%) 22.26.75.60.27 0.005 0.22 0.003TLR and/or death, (%) 31.1 15.613.30.46 0.017 0.38 0.005TVR, (%) 23.3 7.86.70.30 0

17、.006 0.25 0.003TVR and/or death, (%) 32.2 16.7 14.4 0.47 0.018 0.40 0.005IST, (%) 8.9 5.6 4.4 0.64 0.44 0.48 0.23IST and/or death, (%) 14.410100.71 0.42 0.66

18、 0.34MACEs, (%) 40.023.322.20.52 0.016 0.48 0.009,,,,BMSN=90,PESN=90,SESN=90,HR,P,HR,P,,PES vs BMS,SES vs BMS,Emilio Di Lorenzo 報道： PASEO隨機臨床試驗隨訪3 -6年 (median 4.3 years),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,0,10,20,30,TLR,Death,reMI,MACEs,IST,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,TLR,Death,reMI,MACEs,IST,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,TLR,Death,reMI,MACEs,IST,,,,BMS,PES,SES,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#

20、,,,,,40,%,%,%,*p<0.05 vs BMS,# p<0.05 vs BMS,1 yearoutcome,3 yearoutcome,3 to 6 yearoutcome,,DES 與 BMS 注冊研究: 全因死亡,ASAN GHOST MIDAS NY STATE ONTARIO MASS-DAC

21、 STENT Westen Denmark,

22、%,4,061,3,180,871,483,5,399,5,719,7,834,6,384,3,751,3,751,1,359,5,996,8,847,3,548,p<0.001 p=0.052 p<0.0001 p<0.05 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p=0.004,Follo

23、w-up: 3 year 3 year 2 year 2 year 3 year 2 year 2 year 2 year,5,441,5,441,DJK,完全血管重建與罪犯血管重建比較,現(xiàn)狀：可依據(jù)的證據(jù)很少；老年患者多支血管病變多；各年齡組都沒有證據(jù)證明多支

24、血管PCI改善預后更好；控制癥狀是PCI重要的（唯一）指證。結(jié)論：僅對罪犯血管行PCI于老年患者更加明智，尤其是在操作風險高的時候。,擇期PCI：不同年齡組多支血管病變完全血管重建的比例,,DES問世后3支血管病變PCI明顯增加,,- Gogo et al, ACC 2006,完全血管重建與罪犯血管重建,處理單支血管可以緩解癥狀或心肌缺血，左室功能較好；老年或合并其他臟器病變者首先推薦PCI;年齡<50歲者首選PCI

25、。非高危的心絞痛患者，PCI與CABG預后基本一致。,多支血管病變再血管化指證,PCI,RCT(n=208,平均年齡62歲）隨訪4.6±1.2年；CVR與CR的成功率分別是93.7%和81.5%；兩種策略的全因心血管事件發(fā)生率相似；CVR組重復PCI較多（主要處理先前未處理的血管病變）；心絞痛的緩解程度兩組相似。,AHJ;2004,PCI,CABG,嚴重的左主干病變 : 癥狀嚴重或左室功能障礙； 3 支血管病變，

26、包括LAD近端病變和左室功能障礙； 雙支血管病變伴LAD 近端病變、左室功能障礙或非侵入性檢查評估屬高危的患者;彌漫性病變，合并糖尿病患者首選CABG;,PCI 與 CABG比較,ARTS trial ;,住院死亡、心梗、心血管事件和1年死亡率兩組相當； CABG組CK -MB增高明顯（兩倍于PCI組），并提示預后不良；PCI 組糖尿病是影響預后的主要危險因素； PCI組更多病人需要再血管化治療；PCI組TVR更多。,N E

27、NGL J MED 358 : 4 January 2008,DES 與 CABG治療多支血管病變比較：Newyork state Registry ( oct 2003 – Dec 2004 ) >17000 例 ( 9963 DES , 7437 CABG ) CABG 組死亡、心梗和再血管化較PCI組明顯減少。,The MAIN COMPARE 注冊研究,PCI與CAGB 治療LM 病變對比研究：韓國200

28、0-2006年，1102例支架、1138例 CABG ； 死亡、心梗和卒中發(fā)生率兩組無差異； TVR 支架組明顯高于CABG組。,預擴張與直接置入支架,現(xiàn)狀：老年患者:冠狀動脈鈣化，病變嚴重而復雜；球囊擴張-支架展開時可造成血管損傷；存在夾層與穿孔的危險；更多鈣化病變需要旋磨術。結(jié)論：通常需預擴張；做好斑塊旋磨術，覆層支架及心包穿刺的準備,鈣化性病變：斑塊旋磨術,（死亡/心梗/心血管意外/冠狀動脈旁路移植術）,老

29、年PCI并發(fā)癥,隨著年齡增大，大出血和輸血風險增加,隨著年齡增大，大出血增加死亡率,病例 1 男性 92歲，主因“頭暈、胸悶、乏力6小時”入院。 心電圖顯示Ⅲ房室傳導阻滯，交界性異搏心率，ST-II、III、aVF弓背向上抬高3mm，胸導V3-V6 T波倒置，心率波動在38-42次/分； 既往史：高血壓病史5年，慢性腎功能不全4年。 生化結(jié)果:CK 266.0U/L，CK-MB2

30、0.8U/L，TnI 3.61ug/L、BUN 7.1mmol/L，Cr 131.7umol/L。 術前安裝臨時性心臟起搏器； 術前水化：預防造影劑腎功能損傷。,造影結(jié)果,RCA閉塞,左主干高度狹窄,右冠PCI,球囊:2.5×14mm Invatec 支架: 3.0×28mm Vision,左主干病變需要處理

31、嗎？PCI or CABG ？,球囊:2.5×14mm Invatec 支架: 3.5×12mm 樂普,球囊:2.5×14mm Invatec 球囊: 4.0×8mm Grip,住院期間患者Cr 最高160.5umol/L，出院時Cr為 119.4umol/L。隨訪4個月，患者無MACE發(fā)生。,病例 1,男性、81歲，發(fā)作性胸悶、憋氣4年余,再發(fā)16小時；2004

32、年3月勞累后心前區(qū)悶痛，診斷為“冠心病 勞累性心絞痛”。2004年7月冠脈造影示：左主干+三支病變，行CABG術： LIMA—LAD；LIMA—SV—LCX；2008年10月25日反復發(fā)作胸悶，含服硝酸甘油不能緩解。既往史：高血壓病15年、II-型糖尿病19年、糖尿病腎病14年、慢性腎功能不全6年。查體：脈搏：80次/分；血壓：150/70mmHg；心界向左擴大，心音低鈍，心率80次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期

33、吹風樣雜音，向腋下傳導；雙下肢無浮腫。,ECG示:V4-V6導聯(lián)ST段壓低生化結(jié)果:CK 346.7U/L CK-MB29.3U/L TnI 10.06ug/L BNP 21825.4pg/ml BUN 2.34mmol/L Cr 298.8umol/LUCG:EF=39%,診斷 ：冠心病 急

34、性NSTEMI 急性左心衰(Killip III級) CABG術后 高血壓病3級（極高危） 2型糖尿病 糖尿病腎病IV期 慢性腎功能不全失代償期,胸片,冠脈造影,RCA自身血管彌漫病變靜脈橋血管閉塞,左主干末端高度狹窄并累及LAD和CX開口,基礎麻醉 ; 經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機輔助呼吸; IA

35、BP支持,PCI,2.5×18mm的INVATEC球囊分別擴張LAD及LCX開口,PCI,欲行CRUSH技術,但LCX支架無法到位，左主干至LAD置入3.0×18mm的CYPHER支架,球囊對吻擴張(Kissing),術后第2天分別拔除氣管插管及IABP；術后腎功能惡化，術后1月后持續(xù)床旁血濾至今，病情穩(wěn)定。,最終結(jié)果,老年冠心病患者PCI:治療目標,我不想在工作上獲得不朽的名望，但我希望在工作上能達到?jīng)]有死亡。