老年冠心病介入治療策略_楊庭樹

1、老年冠心病介入治療策略,解放軍總醫(yī)院 楊庭樹2009.10.10,老年冠心病患者PCI的思考,老年冠心病患者PCI有何不同股動(dòng)脈徑路與橈動(dòng)脈徑路PCI 與藥物治療BMS與DES完全血運(yùn)重建與罪犯血管血運(yùn)重建預(yù)擴(kuò)張與直接置入支架老年冠心病患者PCI并發(fā)癥,老年患者PCI有何不同？,人群的異源性； 普遍共存疾病、器官功能狀態(tài)危險(xiǎn)增加，獲益減少； 缺少更多循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果技術(shù)問題； 多支血管病變，迂曲

2、，鈣化病變 左心室功能減低,,年 齡,患病率%,冠心病患病率：年齡與性別,Reported by Dr Suneel Talwar,我國(guó)冠心病患病年齡分布：60歲以上冠心病患者占全部冠心病人群的64-87%。,,PCI%,年 齡,Reported by Dr Suneel Talwar,UK: 63,030例 PCI 年齡分布（平均64.3歲),0.1,1.8,10.8,24.4,31.5,25.2,0.1,6

3、,,31.3%,老年冠心病介入風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)雜性--臨床特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)增加,多合并糖尿病、高血壓、腦血管病變及外周血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病和腎臟疾病等；既往多有心肌梗死病史，且易發(fā)生心功能減低或心力衰竭。老年冠心病患者對(duì)介入手術(shù)的耐受性較差，易發(fā)生嚴(yán)重心律失常且耐受性差，病死率增高。上述因素使老年患者的介入治療難度增大。與非老年患者相比，老年冠心病患者PCI的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高。,,--冠脈病變特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)雜性增加,多支血管病

4、變多，好發(fā)部位為左冠脈前降支，其次為右冠狀動(dòng)脈和左冠脈旋支；病變程度嚴(yán)重，復(fù)雜病變（B、C型）、彌漫病變、冠脈血栓、鈣化病變、慢性閉塞病變多；鈣化部位難以被球囊有效擴(kuò)張,而且夾層發(fā)生率增高,且常造成支架膨脹不全；急性血栓事件發(fā)生率高；發(fā)生無復(fù)流的幾率大；,MDCT:老年患者冠狀動(dòng)脈的鈣化,右冠狀動(dòng)脈鈣化,左主干鈣化,冠狀動(dòng)脈顯著迂曲,英國(guó)RCH統(tǒng)計(jì)顯示： 75歲以上患者PCI的住院結(jié)局,2005-4-1至2007-12-3

5、1；1102例年齡≥ 75歲的患者接受PCI；204例年齡≥ 75歲的患者接受CABG；操作成功率=95.4%；住院死亡：0.82%（擇期0.41%，急診1.1%）同一時(shí)期年齡≤ 75歲的患者的住院死亡率0.3%,老年P(guān)CI:股動(dòng)脈徑路與橈動(dòng)脈徑路,現(xiàn)狀：主動(dòng)脈迂曲/擴(kuò)張使股動(dòng)脈徑路更加困難；主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈疾病可能使股動(dòng)脈徑路不可行；股動(dòng)脈徑路的血管徑路出血更多。結(jié)論：老年患者更適合橈動(dòng)脈徑路；血管走行比較簡(jiǎn)

6、單；出血并發(fā)癥少；可以提早活動(dòng)和出院。,主動(dòng)脈及分支退行性變（粥樣硬化）迂曲或閉塞,,高度狹窄與閉塞,擴(kuò)張迂曲與延長(zhǎng),鎖骨下動(dòng)脈迂曲,PCI與藥物治療,現(xiàn)狀： PCI的危險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)； 獲益：心絞痛緩解，生活質(zhì)量與年輕患者相同； 未能改善穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后； STEMI患者直接PCI預(yù)后優(yōu)于溶栓治療。結(jié)論： 對(duì)于藥物治療期望更佳療效的老年穩(wěn)定性心

7、絞痛患者最適合PCI； 所有年齡組的STEMI,都更適合再血管化治療。,老年患者PCI的策略,PCI 或 藥物治療,差異主要來自于復(fù)發(fā)性心絞痛再住院率的減少；死亡和非致死性心肌梗死兩組并無差異。,FRISC II:NSTEMI有創(chuàng)治療與無創(chuàng)治療比較,介入治療組,藥物治療組,COURAGE 試驗(yàn) : 2287例， 隨訪4.6年，PCI并未減少死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn). TIME 試驗(yàn) : 結(jié)果與老年

8、患者相同.,PCI 與藥物治療,RCT 試驗(yàn) : 穩(wěn)定性心絞痛患者：5000例， 結(jié)果顯示，PCI組心絞痛發(fā)作減少，功能改善，生活治療改善。死亡和心肌梗死PCI組和藥物治療組并無差異。,STEMI:PCI與溶栓治療對(duì)比分析,BMS 與 DES,現(xiàn)狀：DES應(yīng)用隨年齡的增長(zhǎng)而減少；DES減少支架再狹窄，與老年患者的預(yù)期壽命無相關(guān)；DES減少了老年患者重復(fù)再血管化操作的高風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：沒有證據(jù)說明不應(yīng)使用

9、DES；延長(zhǎng)乙酰水楊酸與氯吡格雷的使用風(fēng)險(xiǎn)并不抵消DES的潛在獲益；高齡患者消化道疾病或出血風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)/支架血栓風(fēng)險(xiǎn)比，慎重選擇藥物洗脫支架。,J Am Coll Cardiol 2009;53:1629-1641,Pamela S DouglasAmerican College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry,2004-2006年 650

10、國(guó)家心血管資料注冊(cè)點(diǎn)，共262700例：觀察終點(diǎn)：死亡、心梗、再血管化、大出血、卒中、死亡或心梗、死亡或心梗或再血管化、死亡或心梗或卒中、結(jié)果：DES 217675；BMS 45025；隨訪30個(gè)月；,DES與BMS： 死亡： 13.5%比16.5%， P0.05 卒中： 3.1% 比2.7%, p&g

11、t;0.05 出血： 3.4%比3.6%, p>0.05,Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,J Am Coll Cardiol 2009; Douglas, P. S等報(bào)道：,STEMI累計(jì)心血管事件發(fā)生率,Events

12、, %,,Kelbaek et al. JACC 2008;51:2011,Death Cardiac Myocardial TLR TVR MACE death infarction,p<0.001 p<0.001

13、 p<0.001,* CTO, ostial, bifurcation, angulated,p=0.14 p=0.69 p=0.04,SCANDSTENT 隨機(jī)臨床試驗(yàn)3年隨訪結(jié)果,老年患者DES 2年隨訪結(jié)果: Medicare Case-Control Comparison*,% Patients,,Adapted from Groeneveld et al. JACC 2008;51

14、:2017,Death Myocardial Coronary Combined Infarction Revascularization Endpoints,p<0.001 p<0.001 p<0.001

15、 p<0.001,*n=76,525 DES Rx vs. contemporary (April-Dec 2003) controls,Death, (%) 13.3 8.9 7.8 0.66 0.36 0.56 0.23reMI, (%) 14.4 8.9100.59 0.25 0.66 0.34reMI and/or death, (%

16、) 23.3 17.816.70.74 0.36 0.68 0.26TLR, (%) 22.26.75.60.27 0.005 0.22 0.003TLR and/or death, (%) 31.1 15.613.30.46 0.017 0.38 0.005TVR, (%) 23.3 7.86.70.30 0

17、.006 0.25 0.003TVR and/or death, (%) 32.2 16.7 14.4 0.47 0.018 0.40 0.005IST, (%) 8.9 5.6 4.4 0.64 0.44 0.48 0.23IST and/or death, (%) 14.410100.71 0.42 0.66

18、 0.34MACEs, (%) 40.023.322.20.52 0.016 0.48 0.009,,,,BMSN=90,PESN=90,SESN=90,HR,P,HR,P,,PES vs BMS,SES vs BMS,Emilio Di Lorenzo 報(bào)道： PASEO隨機(jī)臨床試驗(yàn)隨訪3 -6年 (median 4.3 years),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,0,10,20,30,TLR,Death,reMI,MACEs,IST,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,TLR,Death,reMI,MACEs,IST,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,TLR,Death,reMI,MACEs,IST,,,,BMS,PES,SES,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#

20、,,,,,40,%,%,%,*p<0.05 vs BMS,# p<0.05 vs BMS,1 yearoutcome,3 yearoutcome,3 to 6 yearoutcome,,DES 與 BMS 注冊(cè)研究: 全因死亡,ASAN GHOST MIDAS NY STATE ONTARIO MASS-DAC

21、 STENT Westen Denmark,

22、%,4,061,3,180,871,483,5,399,5,719,7,834,6,384,3,751,3,751,1,359,5,996,8,847,3,548,p<0.001 p=0.052 p<0.0001 p<0.05 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p=0.004,Follo

23、w-up: 3 year 3 year 2 year 2 year 3 year 2 year 2 year 2 year,5,441,5,441,DJK,完全血管重建與罪犯血管重建比較,現(xiàn)狀：可依據(jù)的證據(jù)很少；老年患者多支血管病變多；各年齡組都沒有證據(jù)證明多支

24、血管PCI改善預(yù)后更好；控制癥狀是PCI重要的（唯一）指證。結(jié)論：僅對(duì)罪犯血管行PCI于老年患者更加明智，尤其是在操作風(fēng)險(xiǎn)高的時(shí)候。,擇期PCI：不同年齡組多支血管病變完全血管重建的比例,,DES問世后3支血管病變PCI明顯增加,,- Gogo et al, ACC 2006,完全血管重建與罪犯血管重建,處理單支血管可以緩解癥狀或心肌缺血，左室功能較好；老年或合并其他臟器病變者首先推薦PCI;年齡<50歲者首選PCI

25、。非高危的心絞痛患者，PCI與CABG預(yù)后基本一致。,多支血管病變?cè)傺芑缸C,PCI,RCT(n=208,平均年齡62歲）隨訪4.6±1.2年；CVR與CR的成功率分別是93.7%和81.5%；兩種策略的全因心血管事件發(fā)生率相似；CVR組重復(fù)PCI較多（主要處理先前未處理的血管病變）；心絞痛的緩解程度兩組相似。,AHJ;2004,PCI,CABG,嚴(yán)重的左主干病變 : 癥狀嚴(yán)重或左室功能障礙； 3 支血管病變，

26、包括LAD近端病變和左室功能障礙； 雙支血管病變伴L(zhǎng)AD 近端病變、左室功能障礙或非侵入性檢查評(píng)估屬高危的患者;彌漫性病變，合并糖尿病患者首選CABG;,PCI 與 CABG比較,ARTS trial ;,住院死亡、心梗、心血管事件和1年死亡率兩組相當(dāng)； CABG組CK -MB增高明顯（兩倍于PCI組），并提示預(yù)后不良；PCI 組糖尿病是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素； PCI組更多病人需要再血管化治療；PCI組TVR更多。,N E

27、NGL J MED 358 : 4 January 2008,DES 與 CABG治療多支血管病變比較：Newyork state Registry ( oct 2003 – Dec 2004 ) >17000 例 ( 9963 DES , 7437 CABG ) CABG 組死亡、心梗和再血管化較PCI組明顯減少。,The MAIN COMPARE 注冊(cè)研究,PCI與CAGB 治療LM 病變對(duì)比研究：韓國(guó)200

28、0-2006年，1102例支架、1138例 CABG ； 死亡、心梗和卒中發(fā)生率兩組無差異； TVR 支架組明顯高于CABG組。,預(yù)擴(kuò)張與直接置入支架,現(xiàn)狀：老年患者:冠狀動(dòng)脈鈣化，病變嚴(yán)重而復(fù)雜；球囊擴(kuò)張-支架展開時(shí)可造成血管損傷；存在夾層與穿孔的危險(xiǎn)；更多鈣化病變需要旋磨術(shù)。結(jié)論：通常需預(yù)擴(kuò)張；做好斑塊旋磨術(shù)，覆層支架及心包穿刺的準(zhǔn)備,鈣化性病變：斑塊旋磨術(shù),（死亡/心梗/心血管意外/冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）,老

29、年P(guān)CI并發(fā)癥,隨著年齡增大，大出血和輸血風(fēng)險(xiǎn)增加,隨著年齡增大，大出血增加死亡率,病例 1 男性 92歲，主因“頭暈、胸悶、乏力6小時(shí)”入院。 心電圖顯示Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯，交界性異搏心率，ST-II、III、aVF弓背向上抬高3mm，胸導(dǎo)V3-V6 T波倒置，心率波動(dòng)在38-42次/分； 既往史：高血壓病史5年，慢性腎功能不全4年。 生化結(jié)果:CK 266.0U/L，CK-MB2

30、0.8U/L，TnI 3.61ug/L、BUN 7.1mmol/L，Cr 131.7umol/L。 術(shù)前安裝臨時(shí)性心臟起搏器； 術(shù)前水化：預(yù)防造影劑腎功能損傷。,造影結(jié)果,RCA閉塞,左主干高度狹窄,右冠PCI,球囊:2.5×14mm Invatec 支架: 3.0×28mm Vision,左主干病變需要處理

31、嗎？PCI or CABG ？,球囊:2.5×14mm Invatec 支架: 3.5×12mm 樂普,球囊:2.5×14mm Invatec 球囊: 4.0×8mm Grip,住院期間患者Cr 最高160.5umol/L，出院時(shí)Cr為 119.4umol/L。隨訪4個(gè)月，患者無MACE發(fā)生。,病例 1,男性、81歲，發(fā)作性胸悶、憋氣4年余,再發(fā)16小時(shí)；2004

32、年3月勞累后心前區(qū)悶痛，診斷為“冠心病 勞累性心絞痛”。2004年7月冠脈造影示：左主干+三支病變，行CABG術(shù)： LIMA—LAD；LIMA—SV—LCX；2008年10月25日反復(fù)發(fā)作胸悶，含服硝酸甘油不能緩解。既往史：高血壓病15年、II-型糖尿病19年、糖尿病腎病14年、慢性腎功能不全6年。查體：脈搏：80次/分；血壓：150/70mmHg；心界向左擴(kuò)大，心音低鈍，心率80次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期

33、吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)；雙下肢無浮腫。,ECG示:V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低生化結(jié)果:CK 346.7U/L CK-MB29.3U/L TnI 10.06ug/L BNP 21825.4pg/ml BUN 2.34mmol/L Cr 298.8umol/LUCG:EF=39%,診斷 ：冠心病 急

34、性NSTEMI 急性左心衰(Killip III級(jí)) CABG術(shù)后 高血壓病3級(jí)（極高危） 2型糖尿病 糖尿病腎病IV期 慢性腎功能不全失代償期,胸片,冠脈造影,RCA自身血管彌漫病變靜脈橋血管閉塞,左主干末端高度狹窄并累及LAD和CX開口,基礎(chǔ)麻醉 ; 經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸; IA

35、BP支持,PCI,2.5×18mm的INVATEC球囊分別擴(kuò)張LAD及LCX開口,PCI,欲行CRUSH技術(shù),但LCX支架無法到位，左主干至LAD置入3.0×18mm的CYPHER支架,球囊對(duì)吻擴(kuò)張(Kissing),術(shù)后第2天分別拔除氣管插管及IABP；術(shù)后腎功能惡化，術(shù)后1月后持續(xù)床旁血濾至今，病情穩(wěn)定。,最終結(jié)果,老年冠心病患者PCI:治療目標(biāo),我不想在工作上獲得不朽的名望，但我希望在工作上能達(dá)到?jīng)]有死亡。