博士2016冠心病介入治療

1、冠 心 病 介 入 治 療(Percutaneous Coronary Intervention PCI),本次授課內(nèi)容,一、冠脈解剖二、冠脈介入方面基礎(chǔ)知識(shí)三、冠脈介入策略（2014年ESC心肌血運(yùn)重建指南）四、常用的介入器材,一、冠脈解剖,冠狀動(dòng)脈主要分支,左冠狀動(dòng)脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左

2、前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動(dòng)脈（RCA, Right Coronary Artery ）,冠狀動(dòng)脈解剖,,,,,,,,UC200004872 EN,冠狀動(dòng)脈,升主動(dòng)脈Valsalva竇右冠開(kāi)口,左冠開(kāi)口主動(dòng)脈左瓣主動(dòng)脈后瓣主動(dòng)脈右瓣,Copy

3、right 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.,冠狀動(dòng)脈解剖和分段,冠脈優(yōu)勢(shì)分型,主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢(shì)型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢(shì)型；回旋支與右

4、冠均發(fā)出者為均衡型。國(guó)人右冠優(yōu)勢(shì)型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢(shì)型4%左右，均衡型10%左右；,左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Caudal30,,LM,,,LCX,LAD,,OM,左冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30,,,,,,,間隔支,對(duì)角支,左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Cranial 30,,LAD,,LCX,左冠狀動(dòng)脈 RAO Cranial,,支架置入處3.0*24mm,左冠狀動(dòng)脈 RAO Caudal,LCX,,,O

5、M1,右冠狀動(dòng)脈 LAO 45,圓錐支,PLV,PDA,右室支,銳緣支,房室結(jié)支,,,,,,,,80%狹窄部位,右冠狀動(dòng)脈 LAO 45,,圓錐支,,右室支,,,PDA,PLV,,支架置入處4.0*19mm,右冠狀動(dòng)脈 RAO 30,,,,,PDA,PLV1, 2,右室支,右冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30,二、冠脈介入方面基礎(chǔ)知識(shí),1. 冠脈造影的入路,經(jīng)股動(dòng)脈法經(jīng)橈動(dòng)脈法經(jīng)肱動(dòng)脈法,1. 冠脈造影的入路,2

6、. 冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%開(kāi)口病變：距冠狀動(dòng)脈開(kāi)口3mm范圍內(nèi)的病變分叉病變：病變鄰近較大分支開(kāi)口或累及較大分支口部慢性完全閉塞性病變：,迂曲病變,Ⅰ度（輕度）迂曲：局部血

7、管與整個(gè)血管縱軸方向呈0°～30°。Ⅱ度（中度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向呈30°～60°。Ⅲ度（重度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向呈60°～90°。Ⅳ度（極重度）迂曲：局部血管與整個(gè)血管縱軸方向成角>90°。,Classification of bifurcation lesions according to plaque burden,

8、A:DukeB:SanbornC:SafianD:Lefevre,軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋,3. 冠脈斑塊的組織學(xué)分類,鈣化病變分級(jí),Ⅰ度（輕度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能模糊看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，但不能清晰地看到血管輪廓，注射造影劑后血管鈣化模糊影消失。Ⅱ度（中度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能基本看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，而且能基本看清冠狀動(dòng)脈血管的輪

9、廓，造影劑能完全覆蓋血管陰影。Ⅲ度（重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能清楚地看到冠狀動(dòng)脈血管影和走形，冠狀動(dòng)脈血管輪廓清晰可見(jiàn)，造影時(shí)造影劑能部分覆蓋血管陰影。Ⅳ度（極重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前冠狀動(dòng)脈血管影、輪廓和走形完全清晰可見(jiàn)，是否注射造影劑與血管陰影密度變化不大。,左主干局限性同心性病變,治療前,治療后,開(kāi)口病變,,成角病變,,潰瘍及偏心病變,,迂曲病變,,嚴(yán)重鈣化病變,,彌漫病變,血栓病變,,冠狀動(dòng)脈

10、痙攣,夾層病變,,SVG病變,,分叉病變,4. 分叉病變 — 鏟雪效應(yīng),5. 對(duì)吻球囊 Kissing Balloon,6. 冠脈血流分級(jí),TIMI分級(jí)（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)血流TIMI 1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流, 但不能充盈 遠(yuǎn)端血管床TIMI 2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè) 心動(dòng)周期）T

11、IMI 3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除 （ < 3個(gè)心動(dòng) 周期）,7. 冠脈造影正常的心絞痛,X綜合征：嚴(yán)格的X綜合征的診斷必須（1）臨床上有典型的勞力性心絞痛；（2）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）CAG正常；（4）麥角胺誘發(fā)試驗(yàn)陰性。機(jī)理未完全明確，可能與冠狀動(dòng)脈微血管病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降有關(guān)變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致。冠狀動(dòng)脈血流緩慢綜合征：造影正

12、常的冠狀動(dòng)脈在2個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑不能完全充盈整個(gè)冠脈系統(tǒng)的現(xiàn)象。機(jī)理不明，有人認(rèn)為系冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注障礙所致。,8. 冠脈造影的局限性,1. CAG僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯示管壁的病變；對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的檢出率不高，CAG正常的冠狀動(dòng)脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化2. CAG對(duì)管壁斑塊的形態(tài)與性質(zhì)診斷存在一定局限，IVUS在此方面明顯優(yōu)于CAG3. 對(duì)小血管病變不能提供診斷依據(jù)：X綜合征、高血壓和糖尿病的微

13、血管病變4. 多種因素影響冠脈造影結(jié)果分析的精確性，往往是對(duì)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變低估其狹窄程度。,9. 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI),,定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期：影像及技術(shù)成功，且無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。 長(zhǎng)期：持續(xù)

14、6個(gè)月以上。,PCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（AHA/ACC),解剖因素：危險(xiǎn)分層,,低危 中等危險(xiǎn) 高危,,局限（長(zhǎng)度﹤10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（﹤45)管壁光滑無(wú)或有輕度鈣化未完全閉塞非開(kāi)口病變未累及大分支無(wú)血栓,管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁

15、不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開(kāi)口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓,,彌漫性（長(zhǎng)度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變,,臨床因素： 高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病 年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降 低風(fēng)險(xiǎn),,PCI 治療的

16、基本機(jī)制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形 態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。,球囊成形術(shù),機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無(wú)病變血管壁 擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓 縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管

17、壁分離,支架植入術(shù),1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選,旋磨及旋切術(shù),旋切術(shù)（DCA),應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。,旋切：偏心病變、潰瘍病變、分叉病變、開(kāi)口病變、左主干病變、大隱靜脈橋血管病變等.旋磨：鈣化病變、開(kāi)口病變、分叉病變、支架內(nèi)彌漫性再狹窄病變以及球囊擴(kuò)張/支架植入術(shù)前的應(yīng)用等。,其它冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù),激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形

18、術(shù)相對(duì)PTCA及支架術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較少,血運(yùn)重建：主要技術(shù)是冠脈介入治療和 冠脈搭橋（冠脈旁路移植術(shù)）,三、冠脈介入策略 2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,一、穩(wěn)定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇PCI或CABG治療其潛在獲

19、益大于風(fēng)險(xiǎn)的SCAD患者，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。對(duì)合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭(zhēng)議。建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分(Ⅰ，B)和SYNTAX Ⅱ評(píng)分(Ⅱa，B)評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。 建議以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

20、(fractional flow reserve, FFR)≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。,SYNTAX積分,SYNTAX積分,SYNTAX評(píng)分,0-22分的病變定義為輕度23-32分的病變定義為中度高于33分的病變定義為重度,二、非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS),對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)( GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法,

21、非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)的危險(xiǎn)分層的判定,高危標(biāo)準(zhǔn)：  主要標(biāo)準(zhǔn)①肌鈣蛋白上升或下降②ST 段或 T 波動(dòng)態(tài)演變③GRACE 評(píng)分 >140。  次要標(biāo)準(zhǔn)①糖尿病②腎功能不全eGFR<60ml/min/1.73m2③左室功能下降：射血分?jǐn)?shù)<40%④心梗后早期心絞痛⑤最近行 PCI⑥之前行 CABG⑦GARCE 評(píng)分中等至高分。,非ST段

22、抬高型ACS( NSTE-ACS)的血運(yùn)重建策略,對(duì)于缺血極高?；颊撸弘y治性心絞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定----推薦實(shí)施緊急冠脈造影<2小時(shí)對(duì)于至少符合一項(xiàng)主要高危標(biāo)準(zhǔn)的患者：推薦早期行侵入性診治<24小時(shí)對(duì)于符合至少一項(xiàng)次要高危標(biāo)準(zhǔn)或癥狀反復(fù)的患者：推薦行侵入性診治<72小時(shí),2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,對(duì)首診于非PCI中心的患者極高危者，建議立

23、即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急P(pán)CI高危者，建議發(fā)病24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72 h內(nèi)行延遲PCI低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療,ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南,極高危特征，推薦立即行介入治療(<2小時(shí))血流動(dòng)力學(xué)紊亂或心源性休克;復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛且藥物治療無(wú)效;致死性心臟驟?；蛐穆墒С?心梗機(jī)械性并發(fā)癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;

24、復(fù)發(fā)動(dòng)力性ST段或T波改變，特別是短暫性ST段抬高。(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)C),ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南,高危特征，推薦早期介入治療(140。(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)A),ESC2015：非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南,中度危險(xiǎn)特征，推薦介入治療(<72小時(shí))， 糖尿病;腎功能不全;左室射血分?jǐn)?shù)<40%，或心衰;早期梗死后心絞痛;近期PCI治療史;已往心臟搭橋史; 109<GRA

25、CE評(píng)分<140。(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)等級(jí)A),三、STEMI 2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題 對(duì)首診可開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間<90 min 對(duì)首診不能開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120 min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可請(qǐng)有資

26、質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時(shí)間<120 min。,STEMI 2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120 min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療溶栓后早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間宜在3～24 h，其最佳時(shí)間窗尚需進(jìn)一步研究,STEMI 2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,對(duì)STEMI的

27、再灌注策略主要建議如下：美國(guó)2015年STEMI指南更新中，建議對(duì)STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時(shí)或擇期完成)。對(duì)于合并心原性休克和嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成PCI,STEMI 心肌再灌注直接 PCI,對(duì)于所有癥狀出現(xiàn)12小時(shí)缺血持續(xù)存在、出現(xiàn)危及生命的心動(dòng)過(guò)速或間歇性疼痛和心電圖改變的患者：建議直接PCI對(duì)于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者

28、：建議直接PCI （與癥狀出現(xiàn)時(shí)間無(wú)關(guān)）,2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,對(duì)以下冠狀動(dòng)脈病變推薦置入新一代DES：開(kāi)口處病變、靜脈橋血管病變及支架內(nèi)再狹窄病變。對(duì)左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES。對(duì)3個(gè)月內(nèi)計(jì)劃接受擇期非心臟外科手術(shù)的患者行PCI時(shí)，可考慮置入裸金屬支架或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)、不能耐受12個(gè)月DAPT，或因12個(gè)月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術(shù)必須中斷DAP

29、T的患者，建議置入BMS或行PTCA近年完全生物可吸收支架成為新一代支架的發(fā)展方向。目前多種完全生物可吸收支架已開(kāi)]始在中國(guó)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療,溶栓后管理和血運(yùn)重建：溶栓成功24小時(shí)內(nèi)建議冠脈造影并行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建 溶栓后出現(xiàn)心源性休克或重度急性心衰建議急診造影并血運(yùn)重建指 溶栓失敗，ST段下降<50%或持續(xù)胸痛60分鐘：建議行急診補(bǔ)救性PCI出現(xiàn)再發(fā)缺血

30、、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的實(shí)行心動(dòng)過(guò)速或最初溶栓成功后再次出現(xiàn)阻塞等情況建議急診PCI 成功溶栓后病情穩(wěn)定患者最佳造影時(shí)間3-24小時(shí),術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),1．血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)：IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或者不可靠的情況下，如開(kāi)口病變、血管重疊及分叉病變等。采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因IVUS對(duì)PCI有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是對(duì)高危病

31、變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對(duì)選擇性的患者(無(wú)保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入(Ⅱa，B)。對(duì)慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),2. FFRFFR能特異地反映心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開(kāi)口、分支、多支和彌漫性病變均有一

32、定的指導(dǎo)意義。對(duì)沒(méi)有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄50%～90%的病變行FFR評(píng)估。FFR在0.75～0.80以上的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預(yù)后更好。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),3. 光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)：OCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有

33、價(jià)值，但對(duì)判定斑塊負(fù)荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準(zhǔn)確OCT對(duì)明確血栓、造影未識(shí)別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價(jià)值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因?qū)x擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),4. 藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄病變對(duì)BMS和DES相關(guān)的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案也有研究顯示藥物洗脫球

34、囊治療小血管病變有一定的療效，但不優(yōu)于新一代DES。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),5. 血栓抽吸裝置對(duì)STEMI患者，行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸不推薦在直接PCI時(shí)，對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者(如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),6. 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)對(duì)無(wú)法充分?jǐn)U張的纖維性或嚴(yán)重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的可提高鈣化病變PCI成功率，但不降低再狹窄率。不推

35、薦對(duì)所有病變(包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄)常規(guī)使用旋磨術(shù)完全生物可降解支架置入前需要在血管病變處行充分預(yù)擴(kuò)張，當(dāng)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張效果不理想時(shí)，可考慮應(yīng)用旋磨術(shù)。,術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù),7. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及左心室輔助裝置對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP，但對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征

36、(acute coronary syndromes，ACS)合并機(jī)械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可置入IABP在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)少量國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，體外膜肺氧合系統(tǒng)等左心室輔助裝置，可降低危重復(fù)雜患者PCI病死率，有條件時(shí)可選用。,四、常 用 的 介 入 器材,,,,,,PTCA的手術(shù)過(guò)程示意圖,右冠造影,RCA 第一轉(zhuǎn)折前完全閉塞，TIMI 血流0級(jí),RCA 球囊擴(kuò)張,球囊St

37、ormer 2.0*20mm 10atm擴(kuò)張15”,RCA 球囊擴(kuò)張后造影,擴(kuò)張后RCA血流恢復(fù)接近TIMI 3級(jí)原閉塞處仍75%殘余狹窄，,RCA 支架定位,將支架定位于原閉塞部位，支架為Devon 4.0*24mm,最終結(jié)果,,1. 常用診斷導(dǎo)管,,,2. PCI基本器械,導(dǎo)引導(dǎo)管（guiding catheter）導(dǎo)引導(dǎo)絲（guiding wire）球囊（balloon）支架（stent）,2.1 指引導(dǎo)管分類,

38、按形態(tài)分類JudkinsAmplatzXB、 EBU 、 Voda、Q curve3DRC、WRP其他按大小、結(jié)構(gòu)分類5F-6F-7F-8F短頭、帶側(cè)孔、大腔,87,2.1 導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,導(dǎo)引導(dǎo)管與 冠脈開(kāi)口的同軸性支持力足夠管腔直徑冠脈內(nèi)壓力（內(nèi)徑大小、側(cè)孔）,選擇合適的指引導(dǎo)管 —良好的開(kāi)端是成功的一半,支撐力：提供較好的支撐力 導(dǎo)管型號(hào)大小：升主動(dòng)脈寬度 內(nèi)腔

39、：介入器械在導(dǎo)管內(nèi)通過(guò)順暢 手術(shù)路徑,89,,,Judkins Left,操作簡(jiǎn)單適用于常規(guī)簡(jiǎn)單病變根據(jù)頭端的長(zhǎng)短分為：JL（標(biāo)準(zhǔn)頭）和JL ST（短頭）,91,Judkins導(dǎo)管型號(hào),短頭導(dǎo)管,正常,Judkins Right,適用開(kāi)口正常的常規(guī)簡(jiǎn)單病變根據(jù)頭端的長(zhǎng)短分為：JR（標(biāo)準(zhǔn)頭）和JR ST（短頭）,94,短頭導(dǎo)管,正常,Amplatz Left,適用于偏前或偏后開(kāi)口的LCA同時(shí)適用于RCA，特別是開(kāi)口偏高偏

40、前的RCA適用于大多數(shù)起源異常冠脈提供較強(qiáng)的被動(dòng)支持力,96,Amplatz Right,適用于開(kāi)口向下的RCA適用于開(kāi)口向下的RCA靜脈橋根據(jù)R的長(zhǎng)短分為AR1、AR2,97,XB指引導(dǎo)管,適用于水平開(kāi)口的LCA適用于向上開(kāi)口的LCA適用于LAD和LCX病變提供較強(qiáng)的對(duì)側(cè)支撐選擇時(shí)比JL導(dǎo)管小1/2號(hào),98,XBRCA 指引導(dǎo)管,適用于水平或向上開(kāi)口的RCA病變對(duì)側(cè)壁支撐 操作與AL有相似之處,99,導(dǎo)

41、引導(dǎo)管選擇,同軸,LCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,通常選 JL4 開(kāi)口高或主動(dòng)脈根部小，可用JL3.5 LM短，用短頭 扭曲、鈣化、閉塞用支撐力強(qiáng)的,,,RCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,通常 JR4 開(kāi)口向上，用Amplatz或Hockey stick,冠脈起源異常導(dǎo)管選擇,左冠口起源于右冠竇，選JR4或Amplatz 右冠起源于左冠竇，選Amplatz或JL 升主動(dòng)脈造影或CTA有幫助,LCA起源右冠竇,,,經(jīng)橈動(dòng)脈PCI導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,和經(jīng)股動(dòng)脈

42、基本原則一致 右側(cè)橈動(dòng)脈導(dǎo)管型號(hào)比股動(dòng)脈小半號(hào)， 左側(cè)和股動(dòng)脈相同,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲,,PTCA導(dǎo)絲,交換導(dǎo)絲,,,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu),柔軟尖端連接尖端核心桿中間段近端推送桿段,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲的分類,通俗分法: 軟; 中; 硬根據(jù)病變分: 通用型導(dǎo)絲: BMW; Floppy; Whisper; ATW; S

43、upersoft; Soft; Wizdom; PT2; Runthrough NS; Cross NT(Terumo); Rinato; Miracle (ASAHI) 閉塞型導(dǎo)絲: 超滑導(dǎo)絲: Pilot; PT2 纏繞型導(dǎo)絲: Cross IT; Miracle; Conquest,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇,對(duì)于普通病變以及血栓性病變： 建議選用軟頭

44、通用型導(dǎo)引導(dǎo)絲尤其對(duì)于血栓性病變（如AMI）應(yīng)避免使用帶有親水涂層的超滑導(dǎo)絲，因?yàn)橐痖]塞的血栓病變很軟，比較容易通過(guò)，而使用超滑導(dǎo)絲容易誤入不穩(wěn)定的粥樣斑塊內(nèi)造成夾層的形成，導(dǎo)致手術(shù)失敗。,2.2 導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇,扭曲、成角病變： 要求導(dǎo)絲具有易于通過(guò)扭曲血管的柔軟尖端，還應(yīng)具備良好的血管跟蹤性及順應(yīng)性，同時(shí)應(yīng)有較強(qiáng)的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架能夠順利通過(guò)扭曲、成角血管到達(dá)病變

45、。 可以選擇Whisper MS導(dǎo)絲、ATW導(dǎo)絲、PT2系列導(dǎo)絲、Runthrough NS、Rinato。,對(duì)于重度狹窄合并 夾層、鈣化的病變， 建議選用 ChoICE PT 導(dǎo)引導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲尖端為超滑尼龍頭（又滑又軟），通過(guò)力好，適合鈣化、長(zhǎng)扭曲病變。 還可以選擇 Runthrough 導(dǎo)引導(dǎo)絲。,對(duì)于CTO病變閉塞段有殘端合并 扭曲、鈣

46、化 時(shí)： 建議選用 LIPOT系列超滑導(dǎo)引導(dǎo)絲。,對(duì)于閉塞前有分支、閉塞段短、硬，不扭曲的CTO病變 建議選用 Shnobi， CrossIT，conquest等導(dǎo)引導(dǎo)絲，此類導(dǎo)絲硬，表面有親水涂層，通過(guò)閉塞病變非常輕松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操縱性差，不宜用于長(zhǎng)閉塞及扭曲病變，很難保證其尖端始終走行于真腔內(nèi)。 該導(dǎo)絲推送經(jīng)過(guò)閉塞病變時(shí)不宜旋

47、轉(zhuǎn)，只需直接推送，如能順利通過(guò)病變達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端真腔，則手術(shù)成功。,2.3 冠脈球囊,整體交換型-帶指引導(dǎo)絲 (Over the wire): 結(jié)構(gòu):導(dǎo)管尖端(導(dǎo)管遠(yuǎn)端) , 球囊, 推送桿(導(dǎo)管近端)；-------目前一般用于CTO病變 快速交換型-不帶指引導(dǎo)絲 (Monorail): 結(jié)構(gòu): 導(dǎo)管尖端，球囊，推送桿，球囊與推送桿的連接段。,2.3 冠脈球囊,根據(jù)球囊材料特點(diǎn)可分為順應(yīng)性（很少用）、半順應(yīng)性（單純球囊擴(kuò)張和病

48、變處支架置入前的預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚恚┘胺琼槕?yīng)性球囊（主要用于支架植入后的后擴(kuò)張和鈣化較重病變的預(yù)處理）；根據(jù)其設(shè)計(jì)特點(diǎn)可分為普通球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥物涂層球囊,球囊直徑和長(zhǎng)度,直徑范圍為1.5—4.5mm，每0.5mm遞增,常用直徑是2.0—2.5mm.長(zhǎng)度范圍9—30mm，常用10—20mm，短病變或分叉病變建議選擇短球囊.,切割球囊,切割球囊：切割球囊是一種將常規(guī)球囊與顯微外科的刀片有機(jī)地結(jié)合在一起的裝置。在切割球囊擴(kuò)張時(shí)

49、，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開(kāi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和管壁，減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量和時(shí)間最大程度地?cái)U(kuò)張靶病變。與常規(guī)PTCA相比，切割球囊是將擴(kuò)展的力量集中在血管3～4個(gè)特定的點(diǎn)上，結(jié)果對(duì)動(dòng)脈的損傷較小。主要用于再狹窄、開(kāi)口病變、小血管病變。,雙導(dǎo)絲球囊,雙導(dǎo)絲球囊：如Safecut、Minirail等。其基本原理是在普通球囊的外面附上一鋼絲，在球囊擴(kuò)張時(shí)，此鋼絲起到類似“刀片”的切割作用，因此其作用類似于切割球囊，但具有外

50、徑小、通過(guò)病變能力強(qiáng)等特點(diǎn)。在球囊擴(kuò)張時(shí)應(yīng)逐漸加壓，如每加2個(gè)大氣壓等數(shù)秒后再加壓，以防備加壓過(guò)快導(dǎo)致兩根鋼絲纏繞在一起。主要用于再狹窄、鈣化病變、小血管病變、彌漫性病變、開(kāi)口病變及預(yù)擴(kuò)張。,藥物球囊,紫杉醇和雷帕霉素等涂層藥物置于球囊的皺褶中，當(dāng)球囊擴(kuò)張后，藥物可從球囊上快速轉(zhuǎn)運(yùn)到血管壁上。主要用于再狹窄、小血管病變、分叉病變。,2.4 支架,血管內(nèi)支架,支架的臨床應(yīng)用PTA并發(fā)癥治療急性閉塞：血管壁張力降低急性?shī)A層假

51、性動(dòng)脈瘤再狹窄血管狹窄的治療方法重度偏心狹窄長(zhǎng)段狹窄，PTA效果不佳者混合型病變復(fù)雜性病變（動(dòng)脈粥樣硬化）,124,冠狀動(dòng)脈支架的發(fā)展:,冠狀動(dòng)脈支架,金屬支架裸支架,各種金屬材料或合金材料的裸支架316L不銹鋼 和 L605鈷鉻合金,藥物涂層支架,支架表面涂有藥物的金屬支架雷帕霉素 和依維莫司等,生物可降解支架,在人體內(nèi)可全部吸收或降解的支架PLA支架 和 金屬可降解,冠狀動(dòng)脈支架簡(jiǎn)介,藥物洗脫支架的優(yōu)勢(shì)

52、,有效地預(yù)防再狹窄支架對(duì)抗血管彈性回縮、病理性重構(gòu)抗增生藥物防止過(guò)變的新生內(nèi)膜形成 靶部位局部應(yīng)用藥物在最需要的部位最大限度發(fā)揮藥物的作用最大限度減少潛在的全身性毒性作用,支架型號(hào)選擇的要點(diǎn)支架直徑： 應(yīng)根據(jù)冠脈造影裸眼觀察的參考血管直徑或IVUS定量測(cè)量結(jié)果來(lái)選擇，原則為盡量與血管直徑接近 支架長(zhǎng)度選擇：從病變近端“正常段”放至遠(yuǎn)端“正常段”；選擇病變“肩部”外側(cè)3～5mm作為支架邊緣，