冠心病介入治療時機的選擇

1、2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,冠心病介入治療時機的選擇 中國醫(yī)科大學一院心內(nèi)科 齊國先,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,概 況 1964 Dotter and Judkin 股動脈成型術(shù) 非球囊 1969 Dotter 動物支架 1973 Porstmam 股動脈成型術(shù) 球囊 1977 Gruentzig

2、 冠狀動脈成型術(shù) 球囊 1984 鄭笑蓮 冠狀動脈成型術(shù) 1987 Sigwart 冠狀動脈支架 預(yù)防PTCA后再狹窄和急性閉塞,1976 — Andreas Gruentzig 在動 物模型中完成PTCA,并 在AHA會議中展示。,1977 — Gruentzig 在外科手術(shù) 室為一行CABG的患 者術(shù)中完成第一例冠 脈球囊擴張術(shù)。,1977年

3、9月14日瑞士蘇黎世Andreas Gruentzig 在導(dǎo)管室為一名36歲的男患在清醒狀態(tài)下完成首例PTCA。并不懈地將此項技術(shù)推廣至全世界。,術(shù)前,10年后,1個月后,術(shù)后,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,Balloon Angioplasty: The Initial Concept,至1985年，歐、美國家開展萬余例PTCA成功率 65%-90%

4、適應(yīng)癥：單支、簡單病變再狹窄 50%術(shù)后血管急性閉塞 -------- 5-10% 急診外科搭橋手術(shù)-- 95%MI --------------------- 60% Q波MI ---------------- 30% 死亡 ------------------- 5%,1986 — J. Puel & U. Sigwart 植入第一枚冠狀動脈 支架

5、（Wallstent）,1993 — 冠狀動脈支架-Gianturco-Roubin Flex Stent第一個獲FDA批準應(yīng)用于臨床,1994 — 第一個管狀支架 Palmaz-Schatz stent 被FDA批準上市,Sirolimus Eluting Stent (Cypher),PBMA / EVA,BX VelocityStent,Drug: Sirolimus,Paclitaxel Eluting Stent (Ta

6、xus),Polymer,Stent,Drug: Paclitaxol,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,,,泡沫細胞,脂質(zhì)條紋,中層損傷,粥樣斑塊,纖維斑塊,繼發(fā)損傷/破裂,內(nèi)皮功能障礙,,,,,平滑肌和膠原,第一個十年,第三個十年,第四個十年,生長主要由脂質(zhì)聚積形成,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

7、,發(fā) 病 機 制動脈粥樣硬化的過程,,,血栓形成血腫,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,現(xiàn)代冠心病診斷分類,穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥 （Acute Coronary Syndrome）缺血性心肌病無痛性心肌缺血原發(fā)性心臟驟停,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,胸痛待查,I類適應(yīng)癥： 懷疑冠心病的患者發(fā)生心源性猝死后幸存者。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,

8、Ⅱa類適應(yīng)癥： 無創(chuàng)性檢查不能明確診斷，造影的益處大于其風險； 因殘疾、疾病、肥胖不能接受無創(chuàng)檢查； 職業(yè)需要確診； 年輕患者有心肌缺血征象，提示冠狀動脈畸形； 懷疑冠狀動脈痙攣； 臨床提示有左主干、三支病變者。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,Ⅱb類適應(yīng)征： 胸痛反復(fù) 住院者； 強烈要求明確診斷者，冠心病可能性較大；Ⅲ類適應(yīng)癥 合并其他嚴重疾病，冠狀動脈造影風險大； 患者強

9、烈要求明確診斷，但冠心病的可能性較小。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,表 加拿大心臟病學會心絞痛分類（CCS）Ⅰ級 日常體力活動如步行、上樓時不發(fā)生心絞痛，心絞 痛發(fā)生于較強、快速或較長時間的活動時。Ⅱ級 日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生于快速步行、上樓、 上坡或發(fā)生于寒冷、情緒應(yīng)激時，或發(fā)生于醒后2、 3 h內(nèi)。在正常步

10、行情況下，平路300m或爬一層樓以 上時出現(xiàn)癥狀。 Ⅲ級 日常體力活動明顯受限，正常步速情況行走在150- 300m 或爬一層樓時出現(xiàn)心絞痛。 Ⅳ級 不能勝任體力活動，任何活動均可引起不適，靜息時 發(fā)生心絞痛。,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,穩(wěn)定性心絞痛,I類適應(yīng)癥： 藥物不能控制的心絞痛（C

11、CS3，4級）； 無創(chuàng)性檢查提示高危者； 心源性猝死后存活者； 合并嚴重室性心律失常者； 合并心功能不全者；,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,Ⅱ類適應(yīng)癥： CCS1、2級心絞痛，左心功能正?；蜉p度異常，無創(chuàng)性檢查未提示高危者； CCS3、4級心絞痛，藥物可使其改善到1、2級。Ⅲ類適應(yīng)癥 CCS1、2級心絞痛，藥物治療有效，無創(chuàng)性檢查無缺血者； 不愿接受冠狀動脈血運重

12、建者,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,Acute Coronary Syndrume ACS ☆ 不穩(wěn)定性心絞痛 ☆ 非ST段抬高性心肌梗死 ☆ ST段抬高性心肌梗死 ☆ 原發(fā)性心臟驟停,急性冠脈綜合征 (ACS) 定義,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI),2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,斑塊破裂非阻塞性冠狀動脈血

13、栓血管痙攣機械性阻塞繼發(fā)性因素 --心動過速、發(fā)熱、甲亢、 貧血、低血壓炎癥作用機制,發(fā)病機制,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,斑塊破裂,血小板活化和聚集,非閉塞性血栓,急性癥狀:冠狀動脈腦血管外周血管,閉塞性血栓,愈合緩解,斑塊生長,動脈血栓形成的發(fā)生發(fā)展,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1):

14、 1–6.,ACS 診斷,血管腔,心電圖,心肌酶譜,預(yù)后嚴重性,診斷,CK－ MB 或肌鈣蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌鈣蛋白升高或不升高,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,進展為ST段抬高心梗,血管完全閉塞,血管未完全閉塞,,,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart.

15、2004;90:603-9.,心肌梗死(MI),STEMI,,NSTEMI,UA,死亡的風險: 5–8%2 12–15%2(6個月),ACS疾病譜,,NSTEACS,NSTEMI危險性并不低于STEMI！,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI 出院后死亡率高

16、于STEMI,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,診斷 危險性評估治療 處理策略,早期評估的主要內(nèi)容,臨床病史癥狀與體征ECG肌鈣蛋白水平超聲心動圖急性冠脈綜合征風險評分,TIMI 風險評分GRACE 風險評分POURSUIT 風險評分,臨床

17、采用的風險評分,TIMI 風險評分,年齡 >65 歲;>3 冠心病的危險因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙) 已知患冠心病(血管造影>50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥ 2次ST 偏離 ≥ 0.5mm心肌標記物升高低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分,Antman EM, et al. JAMA. 200

18、0;284:835–42.,TIMI 評分與預(yù)后,事件發(fā)生率 * (%),TIMI 評分 （第14天）,* 死亡, MI, 急性血運重建,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835–42.,低危,中危,高危,,,,GRACE風險評分,病 史年齡臨床表現(xiàn)心率 收縮壓

19、 肌酐升高 心衰 心臟停搏 標記物升高 ST 段改變,http://www.outcome.org/grace Canada HA,UA/NSTEMI的危險分層,

20、,,,ACC/AHA2007,癥狀出現(xiàn)，ACS診斷,低危,保守治療,危險分層（TIMI、GRACE評分）,高危,有創(chuàng)性治療,,,,,,,,低危,保守治療,高危,有創(chuàng)性治療,,,,,,,低危,保守治療,高危,有創(chuàng)性治療(PCI/CABG),,,,,NSTEMI的治療：2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—基于危險評估,分層治療,NSTE ACS 患者診療流程,,胸痛特點物理檢查CAD 可能性心電圖（ST段）,初次評

21、估,其他診斷,STEMI：再通,可能為ACS,,抗心絞痛治療有效 常規(guī)生化檢測，包括肌鈣蛋白（發(fā)病時及發(fā)病后 6 ~ 12 h）及其他標志物（D- dimer，BNP） 重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測 ST 段 計算危險性評分 鑒別診斷：超聲心動圖、CT、MRI、核技術(shù),確 診,,緊急介入,難治性心絞痛或 ST 段改變（> 2 mm）的再發(fā)性心絞痛或抗心絞痛治療后仍出現(xiàn)T波倒置 心衰癥狀或血液動力學不穩(wěn)定（發(fā)生

22、休克） 威及生命的心律失常（VF / VT）,早期介入<72h,肌鈣蛋白升高 ST 段或 T 波動態(tài)改變（有或無癥狀） 糖尿病 左心室功能降低（EF < 35%） 腎功能衰竭（肌苷清除率 < 30 ml / min） MI 后早期復(fù)發(fā)心絞痛（Ⅰ- A） PCI 后 6 個月內(nèi)心絞痛 CABG 后心絞痛,不介入 / 擇期介入,無復(fù)發(fā)性胸痛 無心力衰竭癥狀 無最新心電圖改變（入院

23、及入院后6 ~ 12 h） 無肌鈣蛋白升高（入院及入院后 6 ~ 12 h）,,,,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,UAP和NSTEMI的治療建議,早期有創(chuàng)治療的1類適應(yīng)癥（高危因素） 1、已采取強化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性的心絞痛； 2、缺血發(fā)作伴有心力衰竭、MI等血流動力學改變； 3、無創(chuàng)性負荷實驗有高危表現(xiàn)：運動后EF0.10;心肌灌注顯像提示大面積缺血。 4、血

24、流動力學不穩(wěn)定 5、持續(xù)室性心動過速 6、六個月內(nèi)作過PCI 7、既往作過CABG,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,,復(fù)發(fā)性缺血和（或）ST段變化，或T波倒置明顯，或心臟標記物陽性,,早期介入治療,早期保守治療,即刻冠狀動脈造影,12~24h內(nèi)冠狀動脈 造 影,癥狀/心肌缺血復(fù)發(fā)心功能不全嚴重心律失常,,,,,,,,,,,評估左心室功能,,,,EF

25、＜0.40,EF≥0.40,低危,非低危,負荷試驗,繼續(xù)內(nèi)科治療,,,,,,,,阿司匹林 Β-受體阻滯劑 硝酸酯類 抗凝血藥物血小板GPⅡ b /Ⅲa受體阻滯劑心電監(jiān)護（心律和心肌缺血）,急性心肌缺血處理流程,患者病情穩(wěn)定,,,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,根據(jù)冠狀動脈病變結(jié)合其它情況進行血運重建的指征目前仍然主要依據(jù)美國ACC/AHA修定的指南,I類適應(yīng)癥

26、：① 嚴重在主干病變做CABG（A級）② 三支血管病變做CABG，EF<0.5的患者，受益更大（A級）③ 兩支血管病變伴LAD近段病變和EF<0.50，適合做CABG（A級）④ 單只或雙支病變，無LAD近段嚴重狹窄，但有大面積心肌缺血， 并且負荷試驗提示高危者，可行PCI或CABG（B級）。⑤ 多支冠脈病變，解剖學合適，左心功能正常，無糖尿病者做PCI 治療（A級）。

27、,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,Ⅱa類適應(yīng)癥： ① 大隱靜脈撟多處狹窄，尤其是LAD的撟血管有嚴重狹窄時，再 次做CABG（C級）。 ②不適合做再次CABG的局灶性撟病變或多處狹窄者做PCI（C級）。 ③ 單支或雙支CAD，無LAD近段嚴重狹窄，無創(chuàng)性檢查提示中等范 圍缺血的急性，做PCI或CABG（B級）。 ④ 單支病變伴LAD近段嚴重狹窄做PCI或CABG（B

28、級）。 ⑤ 多支病變伴糖尿病，做內(nèi)乳動脈CABG（B級）。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,Ⅱb類適應(yīng)征：兩支或三支血管病變伴LAD近段嚴重狹窄，伴糖尿病或EF<0.05，冠狀解剖合適的患者做PCI（B級）。Ⅲ類：① 單支或雙支冠狀動脈病變，無LAD近段嚴重狹窄，或 有輕度癥狀，或癥狀不是心肌缺血所致，或未經(jīng)強化藥治療，或無創(chuàng)性檢查無缺血的患者做PCI或CABG（C級）。② 非嚴

29、重冠脈狹窄（<50%）,做PCI或CABG（C級） 。③適合做CABG的LMT嚴重狹窄患者，做PCI（B級）.,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,UA血運重建策列略,心導(dǎo)管檢查,冠心病,左主干病變,退出流程,CABG,單支或雙支病變,介入治療,三支病變,LV功能不全或糖尿病,CABG,,,,NO,,NO,,,,Y,,,,Y,,,NO,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,ST段提高 性心肌梗塞的介入治療,2009

30、年7月30日 中國醫(yī)大一院,ST段提高性心肌梗死(STEMI) ☆ 缺血性胸痛 ☆心肌酶譜CK-MB ，CTnT和CTnI水平升高 ☆ ECG動態(tài)改變 ☆ 影象學檢查改變,診 斷,STEMI的PCI方法,直接PCI: PCI前未行靜脈溶栓治療補救PCI: 靜脈溶栓失敗后仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時內(nèi)做PCI即刻PCI: 靜脈溶栓成功后即刻對嚴重殘余狹窄施行PCI延遲PCI: 靜脈溶栓治療后1～7天對嚴

31、重殘余狹窄施行PCI選擇PCI: 靜脈溶栓后1～7天進行無創(chuàng)性評估,對高危患者施行CAG易化PCI: 先藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑或減量溶栓治療+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑）后按計劃即刻施行PCI晚期直接PCI: 發(fā)病12小時后的晚期直接PCI,,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,直接PTCA（primary PTCA）,適應(yīng)癥 1、有溶栓禁忌癥的AMI； 2

32、、合并心源性休克（AMI<36小時，休克<18小時）； 3、有溶栓適應(yīng)癥的患者，替代溶栓； 4、ECG不典型，血流動力學不穩(wěn)定，進展性胸痛。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,禁忌癥 1、非IRN性PTCA； 2、溶栓治療12小時內(nèi)，無缺血表現(xiàn)； 3、無有經(jīng)驗的PTCA術(shù)者，有條件適合溶栓； 4、癥狀發(fā)作>12小時，無持續(xù)缺血的證據(jù)。,2009年7月30日 中國

33、醫(yī)大一院,直接PTCA（primary PTCA）的特點,1、時間就是心肌，時間就是生命；2、影響預(yù)后的因素：年齡、血流動力學狀況、KILLIP分級、IRN開通情況、院年手術(shù)量；3、ACC/AHA建議：時間60-120min內(nèi)， 術(shù)者：個人年手術(shù)>75例PTCA，醫(yī)院年手術(shù)>200例PTCA，最好有CABG支持。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,4、多數(shù)AMI應(yīng)就近治療，無CABG的基層醫(yī)院開展AMI的PT

34、CA 同樣有效；5、術(shù)前使用大劑量肝素對再通無好處，血小板GP IIb/IIIa抑制劑能提高療效；6、高危AMI患者，IABP能減少事件，有好處。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,挽救性的PTCA,1、成功率低70%—90%；2、可降低事件發(fā)生率；3、死亡率高于直接PTCA；,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,溶栓后PTCA,1、包括溶栓后立刻PTCA、挽救性的PTCA、和延遲PTCA；2、適應(yīng)癥：

35、 溶栓后出現(xiàn)明顯的新梗塞和缺血； 心源性休克或血流動力學不穩(wěn)定；3、禁忌癥： 常規(guī)溶栓失敗后48小時內(nèi)常規(guī)PTCA； 常規(guī)溶栓后立刻對梗塞動脈行PCI。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,易化PCI,1、概念：指溶栓治療、血小板GP IIb/IIIa抑制劑和PCI三聯(lián)治療；2、首先給予非全量的溶栓治療和血小板GP IIb/IIIa抑制劑等抗血小板治療，然后再行P

36、CI；3、早期IRN再通率高，左心功能保存好，不良反應(yīng)未增加。,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,不同再灌注治療方法的臨床評價不同再灌注方法再通率,溶栓治療 ±60％PCI 95-99％,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,,,20

37、09年7月30日 中國醫(yī)大一院,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,表 AMI幾種治療方式的評價,,優(yōu) 點 缺 點溶栓治療 ? 降低死亡率 ? 出血(包

38、括腦出血) ? 改善左心室功能 ? 40%的患者再灌注失敗 ? 10%發(fā)生早期再閉塞直接PTCA ? 研究比較充分，再灌注成功率

39、較高 ? 需要訓(xùn)練有素的人員和一定設(shè)備 ? 與溶栓治療相比，腦出血發(fā)生率低 ? 6個月IRA有10％～15％閉塞 ? 可以了解冠狀動脈解剖和病變特征 ? 再狹窄率高達35％～50％ ? 部分試驗顯示能改善近期生存率 ? 20％需要再次TVR

40、 ? 部分試驗顯示能降低再梗死率 ? 仍然是AMI的理想治療選項之一直接支架 ? 減少早期再發(fā)心肌缺血 ? 與直接PTCA相比，并未改善生存 ? 改善后期復(fù)合終點，主要源于減少了 ? 恢復(fù)TIMI3級血流的比率與直接

41、 再狹窄而導(dǎo)致再次TVR率降低 PTCA相當,,,,2009年7月30日 中國醫(yī)大一院,表 AMI幾種治療方式的評價,優(yōu) 點 缺 點溶栓后PCI ? 挽救性PCI早期血管通暢率較高，梗死區(qū) ? 多數(shù)試驗未顯

42、示能改善生存 室壁運動改善，住院不良事件減少 ? 挽救性PCI住院期間和1年內(nèi)的復(fù)合指標 ? 療效評價還不充分 （心力衰竭和死亡）降低易化 ? 調(diào)整

43、藥物治療后有可能減少早期介入 ? 評價不充分PCI 治療，其費用－效益可能更好 ? 恢復(fù)再灌注時間更早，病人進入導(dǎo)管室 更穩(wěn)定 ? 操作成功率更高，手術(shù)更平穩(wěn)，遠端血管 顯示更好