冠心病的診斷治療

1、冠心病的診斷與治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院李艷芳,冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病。,冠心病的臨床分型,穩(wěn)定型心絞痛

2、（Stable angina）急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊類型冠心病,胸痛患者病史的采集,既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋家族史 早發(fā)的冠心病家族史（男性<65歲，女性<55歲）危險因素 吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動脈夾層,穩(wěn)定性心絞痛,即典型的勞力性心絞痛，冠狀動脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成

3、冠狀動脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。,心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式,誘發(fā)因素用力情緒激動寒冷飽餐,緩解方式休息舌下含服硝酸甘油,臨床表現(xiàn),典型癥狀 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小 疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼 感、窒息感、沉重感，胸悶、

4、氣短 持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不 超過10-20分鐘,臨床表現(xiàn),不典型癥狀 疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部,臨床表現(xiàn),體征 無明顯特征，有時在發(fā)作時可有第四心音或輕微的收縮期雜音,勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（加拿大）,Ⅰ級：日?；顒訜o發(fā)作，劇烈、速度快或長時間體力活動 或運動時發(fā)作Ⅱ級：日?；顒虞p度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒

5、 冷中行走或情緒波動后Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走 時Ⅳ級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動， 但休息時無發(fā)作,X綜合征的特點（微血管心絞痛）,定義 患者在運動時出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運動試驗顯示ST段壓低，但冠狀動脈造影正常或無明顯狹窄 應(yīng)用β受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善,無癥狀性心肌缺血,12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個或兩

6、個以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移≥0.1mV；在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動態(tài)改變。,冠心病的輔助檢查,實驗室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂心電圖（12導(dǎo)聯(lián)）動態(tài)心電圖心電圖運動負(fù)荷實驗超聲心動圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動脈多層CT冠狀動脈造影,--乳糜微粒 ----VLDL ----IDL

7、 ----LDL ----HDL,冠心病的輔助檢查,轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院開展的檢查心電圖運動負(fù)荷試驗 適應(yīng)癥：懷疑血管痙攣性心絞痛無癥狀性心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)測預(yù)后，評價治療效果有心絞痛癥狀伴有年齡、性別危險因素,冠心病的輔助檢查,禁忌癥： 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心力衰竭不穩(wěn)定性心絞痛靜息心電圖ST段下移>1mm預(yù)激綜合征室性起搏心律正

8、在服用地高辛,冠心病的輔助檢查,2. 核素心肌灌注顯像藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運動心電圖，對于微小冠狀動脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造 運動核素心肌灌注顯像對于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET）對于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價格昂貴，不易普及,冠心病的輔助檢查,3. 冠狀動脈多

9、層CT（螺旋CT ） 是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價值 若CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查4. 冠狀動脈造影 對于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個以上的危險因素）的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷,冠心病的輔助檢查,冠狀動脈造影的適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級或以上）藥物不能控制者（2

10、）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異 性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4）嚴(yán)重的室性心律失常（5）PCI或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心 絞痛者（7）無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時（6）無法解釋的心力衰竭,一、冠心病危險因素的控制,,1. 控制高血壓 目標(biāo)：<140/90mmHg

11、 老年患者收縮壓<150mmHg 糖尿病或腎病<130/80mmHg 蛋白尿<125/75mmHg 24小時平均值<130/80mmHg 動態(tài)血壓 白晝平均值 &l

12、t;135/85mmHg 夜間平均值 <125/75mmHg,,,措 施,治療性生活方式的改變初始治療藥物： ?受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑,2. 控制高血脂,,治療血脂的“兩架馬車”,改善生活方式的治療,藥物治療,,改善生活方式目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施：

13、 飽和脂肪<總熱量的7% 膽固醇<200mg/天 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和?-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重,,合理膳食,一、 每天喝一袋奶；二、 主食250-350克碳水化合物，6-8兩；三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）；四、 “

14、有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限鹽，<6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。 “四低、一高”： 低熱量、低膽固醇、低脂、 低糖和高纖維素；,,降脂治療,根據(jù)血脂成分進(jìn)行針對性治療膽固醇升高為主 主要選擇他汀類甘

15、油三脂升高為主 主要選擇貝特類和煙酸類,,,,不同危險度冠心病降脂治療目標(biāo),,*冠心病等危癥： 周圍血管疾病，癥狀性頸動脈疾病，糖尿病，腦卒中， 腹主動脈瘤** 10年風(fēng)險：按照Framingham危險評分，10年發(fā)生冠狀動脈事件的風(fēng)險***極高危患者：已確診動脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項多個危險因素（例如：糖尿?。﹪?yán)重的和控制不良的危險因素（例如：吸煙）代謝綜

16、合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脈綜合征,,常用降脂藥物,他汀類：洛伐他?。?40~80mg/晚辛伐他?。菏娼抵?，京必舒新， 20~80mg/晚普伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，40~80mg/晚氟伐他汀：來適可，40~80mg /晚阿托伐他汀：立普妥，阿樂，10~80mg /晚瑞蘇伐他?。嚎啥?，10~40mg /晚血脂康：0.6~2.4g/日,,常用降脂藥物,貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300~600 mg，2次

17、/日苯扎貝特：必降脂，200~400 mg，3次/日非諾貝特：力平之， 200~300 mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，500~1200 mg，2次/日,,3. 控制高血糖,目標(biāo)： 糖化血紅蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0% 空腹血糖：理想 4.4~6.1；尚可?7.0 餐后2小時血糖：理想 4.4~8.0；尚可?10.0措施：控制飲食

18、 藥物治療積極治療其它危險因子,,4.戒煙,目標(biāo)： 完全戒煙，并避免再次吸煙措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動吸煙,,,,5. 控制體重,目標(biāo)：體重指數(shù)<24腰圍：男<85，女<80措施：評估體重和腰圍對超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營養(yǎng)、運動、改變行為）鼓勵超重者采用低熱

19、量飲食并增加規(guī)律運動,,6. 運動,目標(biāo)：每天?30分鐘，每周至少5天措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運動,每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運重建后的高?；颊?在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計劃的運動,,7. 心理社會因素,對冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過心血管事件者對抑郁和焦慮者:由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師.,,2006WCC 和ESC心血

20、管疾病防控要點,5個數(shù)字0（戒煙）30（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平<5 mmol/L）140（收縮壓<140 mmHg）90(舒張壓<90 mmHg),二. 冠心病的藥物治療,,1.抗凝/抗血小板藥物,血栓素A2(TXA2)抑制劑:拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75~150mg/天推薦劑量100 mg/1次/天，懷疑ACS時300 mg嚼服

21、 花生四烯酸 TXA2抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮,,,,,1.抗凝/抗血小板藥物,氯吡格雷：波立維用法：300~600mg/日，維持量75mg/日 ADP + 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體 適應(yīng)癥：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合征3.介入治療術(shù)后,,,,,1.抗凝/抗血小板藥物,噻氯匹定：

22、抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已很少使用。,,2. 溶栓藥物,1、尿激酶2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶,,3. 抗心絞痛藥物,（1）?受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運動耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的 二級預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率,,（

23、1）?受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性 ?1受體阻滯劑，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性?1、?2受體和?1受體阻斷劑，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性?1受體阻滯劑， 25～200 mg/日，分2～3次服用；靜脈5 mg/次，間隔 5min后可再給1～2次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性?1受體阻滯劑，25～100mg

24、/日，分1～2次口服治療目標(biāo)：用藥后心率降至50～60次/分,,?受體阻滯劑的禁忌癥,心率0.24s嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良,相對禁忌癥：哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病,,（2）硝酸酯類,作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴(kuò)張動脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴(kuò)張冠狀動脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供,

25、,Imdur,-,0007,-,5,,,冠脈痙攣,鈣拮抗劑,,冠脈狹窄,β,受體阻滯劑,,硝,酸,酯,,硝酸酯適用于所有類型心絞痛,,,硝酸酯禁忌癥,,絕對禁忌證：該類藥物過敏,相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病,嚴(yán)重主動脈瓣狹窄,低血壓,(,收縮壓,<90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制劑,24,小時內(nèi),硝酸甘油,四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次,

26、 最大1.5mg，療效持續(xù)1.5~7分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.5~7分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.2~0.8mg/h，共釋 放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10~100?g/min，每5~10min 增加5~10?g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降10mmHg，高血壓

27、者下降30mmHg為有 效治療劑量，持續(xù)滴注24~48h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防,,二硝酸異山梨酯,1.舌下：消心痛，5~15mg，療效持續(xù)60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30 ?g/min， 劑量范圍2~7mg/h,,單硝酸異山梨酯,口服藥物：依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等

28、用法：20~40mg，2次/日（欣康，山蘇，長效 心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，長效異樂定）,,（3）鈣拮抗劑,非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈：10

29、mg，5~15 ?g/ kg / min， 滴注時間<48h2. 維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80~120mg，3次/日 90mg， 3次/日,,,,,,（4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴

30、左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦,,禁忌癥,AMI急性期動脈收縮壓265?mol/L）雙側(cè)腎動脈狹窄病史對ACEI過敏妊娠、哺乳婦女,,思考題,1.對冠心病高危病人如何進(jìn)行降調(diào)脂治療?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 個數(shù)字?3.硝酸酯類藥物的作用機(jī)

31、制和靜脈用藥的特 點?,病例1,男性，60歲，發(fā)作性胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個月，每于清晨迎風(fēng)走路超過100米，或登樓梯快時發(fā)作，持續(xù)2-3分鐘，停止活動休息后緩解。既往血壓150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后兩小時血糖8.1mmol/L。,病例1,問題1、請作出正確診斷2、請分析危險因素3、請給出正確的治療方案,慢性穩(wěn)定性心絞