冠心病的外科治療cs

1、冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)解剖知識(shí)與冠心病的外科治療,,冠脈解剖,冠狀動(dòng)脈分左右兩個(gè)大支，一、右冠RCA二、左冠LCA。左冠的開(kāi)始為左主干LM，左主干分出前降支LAD和回旋支LCX。左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支PL(黑色)。一根很重要的分支來(lái)自右冠的分支----后降支/后室間支PD,左室后支有2支，一個(gè)來(lái)源于左冠，一個(gè)來(lái)源于右冠，但有的人可能就只能見(jiàn)到其中一只，這不奇怪,冠脈解剖,三對(duì)相互對(duì)稱的血管1、右冠分出右/銳緣支AM，左冠的回旋支分出左

2、/鈍緣支OM2、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部（右室流出道的屋頂）右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)動(dòng)脈圓錐支CB（也可能不止一對(duì)）3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)右室前支RV（深藍(lán)色） （也可能不止一對(duì)）,冠脈解剖,前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對(duì)角支D（藍(lán)白相間色）也叫第一對(duì)角支D1，前降支再往后發(fā)出的叫第2對(duì)角支D2,第3對(duì)角支D3,冠脈解剖,經(jīng)典的解剖學(xué)上只有符合從這個(gè)夾角當(dāng)中發(fā)出的才叫對(duì)角支（D1/中間支），只有

3、不到一半（43%）的人有這一支如果不在夾角而由前降支向右發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支，但是由于臨床實(shí)踐當(dāng)中如果很靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對(duì)角支，最靠近叫第一對(duì)角支，遠(yuǎn)一點(diǎn)叫第2對(duì)角支支，然后第3對(duì)角支左室前支，其實(shí)它就是我們所說(shuō)的第2…3…4…對(duì)角支統(tǒng)稱,冠脈解剖,前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包饒住了室間隔，他們個(gè)發(fā)出十幾對(duì) 室間隔支S（白色）深入室間隔內(nèi)部供血，有時(shí)在PCI時(shí)這些長(zhǎng)的跟胡須一樣的室間隔支可以作為前降支的鑒別標(biāo)志,冠

4、脈解剖,房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的 房室結(jié)支AVN（綠白相間色）供血， 竇房結(jié)主要由 竇房結(jié)支SN（綠白相間色）供血，竇房結(jié)支主要有二種形式 60% 的人由右冠發(fā)出，40%由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式,冠狀動(dòng)脈分段1,根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議的冠狀動(dòng)脈樹(shù)狀結(jié)構(gòu)模型，冠狀動(dòng)脈造影的血管分段標(biāo)準(zhǔn)把冠狀動(dòng)脈分為15-16段。,,,10,冠狀動(dòng)脈分段2- MDCT,MDCT評(píng)價(jià)冠脈時(shí)，通常根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的冠脈

5、分段方法。右冠分三段： 近段：右冠開(kāi)口到第一右室支（右室前支） 中段：第一右室支（右室前支）到銳緣支 遠(yuǎn)段：銳緣支到后室間溝支（后降支） 由于右室后支、銳緣支較細(xì)小，CT上顯示欠佳，CT報(bào)告上習(xí)慣把右冠平分三等份。,11,冠狀動(dòng)脈分段2- MDCT,左前降支分三段： 近段：左主干末到第一對(duì)角支發(fā)出 中段：第一對(duì)角支

6、發(fā)出到前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段：前降支轉(zhuǎn)角以下的部分左回旋支分兩段： 近段、遠(yuǎn)段以第一鈍緣支發(fā)出處為界。,冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）3,采用改良10段分法:右冠狀動(dòng)脈(RCA)分為近段(R1)、中段(R2)、遠(yuǎn)段(R3);左冠狀動(dòng)脈分為左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分為近段(L1)、中段(L2)、遠(yuǎn)段(L3)、對(duì)角支(L4);LCX分為近段(C1)、遠(yuǎn)段(C2)。,右冠狀動(dòng)脈分段,

7、右冠狀動(dòng)脈(RCA) 主干走行于右房室溝內(nèi)，主要分三段：近段(RCA1)：為右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口到第一個(gè)較大的右室 支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎 曲部。中段(RCA2)：為第一右室支發(fā)出處到銳緣支(AMB)發(fā) 出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎

8、 曲部，右心室的銳角緣上）。遠(yuǎn)段(RCA3)：為銳緣支發(fā)出處到后降支。,左前降支走行于室間溝內(nèi)，分三段：近段(LAD1)：為左主干末即前降支起始段到第一對(duì)角 支(D1)或間隔支（S）發(fā)出處。中段(LAD2)：為D1或有中間支時(shí)D2發(fā)出處到前降支 動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處。遠(yuǎn)段(LAD3)：為前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角以下部分（即心

9、 臟膈面部分）。對(duì)角支段（LAD4）,回旋支走行于左房室溝內(nèi)，其主要分支為鈍緣支,分為兩段：近段(CX1)：為從開(kāi)口到第一鈍緣支發(fā)出處。遠(yuǎn)段(CX2)：為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng) 脈終末。,冠心病的診斷,金標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈造影,左冠狀動(dòng)脈造影右冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影,狹窄狹窄程度分析：以正?；驘o(wú)明顯病變的冠狀動(dòng)脈管腔直徑為100%。狹窄或減少1/4稱25

10、%狹窄；狹窄或減少1/2稱50%狹窄；狹窄或減少3/4稱75%狹窄；狹窄或減少99%稱次全閉塞病變；狹窄或減少100%稱完全閉塞。 直徑減少：50%，70%，90% 面積減少：75%，90%，99%,狹窄的分度,按管腔內(nèi)徑狹窄程度分為四度： 管腔內(nèi) 徑狹窄 50％以下為輕度狹窄； 50％~74％為中度狹 窄； 75％~99％為重度狹窄； 100％為阻塞。以長(zhǎng)度分為局限性≤0.5cm、節(jié)段性0

11、.5-1.0cm、長(zhǎng)段＞1.0cm。管腔狹窄可呈向心性或偏心性及彌漫性。有意義病變：狹窄直徑減少50%（面積減少75%），可有運(yùn)動(dòng)時(shí)缺血,冠狀動(dòng)脈造影,狹窄,左冠狀動(dòng)脈前降支近段95％狹窄 。,右冠狀動(dòng)脈閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)灌注。,冠心病的治療,一、藥物1，硝酸酯類硝酸甘油、消心痛、長(zhǎng)效異樂(lè)定2，鈣拮抗劑心痛定、恬爾心3，β-腎上腺素能受體阻滯劑心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克4，抗血小板藥物阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素

12、5，血脂調(diào)節(jié)藥物,冠心病的治療,二。介入治療　球囊擴(kuò)張 支架 激光血管成形術(shù)　斑塊旋切術(shù)　斑塊旋磨術(shù),冠心病的治療,三.外科治療CABG 冠脈搭橋手術(shù) （體外循環(huán)）OPCAB 不停跳冠脈搭橋手術(shù) MIDCAB 微創(chuàng)直接冠脈搭橋手術(shù) VEDIO-ASSISTED CABG 腔鏡輔助冠脈搭橋手術(shù) ROBOTIC CABG 機(jī)器人冠脈搭橋手術(shù) HYBRID 雜交手術(shù),冠心

13、病的治療,其他1.激光打孔(TMLR)1983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科治療缺血性心臟病的手段　2.基因及細(xì)胞移植治療,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一個(gè)重要方法，應(yīng)用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬(wàn)患者接受CABG，以緩解病痛、延長(zhǎng)壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認(rèn)。,CABG簡(jiǎn)史,1962年4月4日，美國(guó)的Sabiston完成了世界第1例

14、大隱靜脈——冠狀動(dòng)脈（右冠）CABG。3天后死于中風(fēng)（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。Sabiston對(duì)此非常失望，直到1968年他再也沒(méi)有嘗試靜脈搭橋技術(shù)，而到1974年靜脈搭橋手術(shù)已嶄露頭角后，他才報(bào)道了這例有歷史意義的病例。,CABG簡(jiǎn)史,1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究所的Kolesov第一次在人體完成了胸廓內(nèi)動(dòng)脈——冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。以后他又進(jìn)行了一些其它前驅(qū)性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列

15、寧格勒的一次心臟病協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道了他的研究，但這次會(huì)議得出的結(jié)論是外科治療冠心病是不可能和沒(méi)有前途的。,CABG簡(jiǎn)史,世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是1964年11月23日在休斯頓的Methordist醫(yī)院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。術(shù)后7年血管造影顯示靜脈移植血管仍通暢。像Sabiston第1例靜脈搭橋手術(shù)一樣，Garrett也不可思議地直到1973年才報(bào)道他的歷史性手術(shù)。,CABG簡(jiǎn)史,在

16、我國(guó)，1974年，郭加強(qiáng)等首先開(kāi)展了CABG。,目前外科常規(guī)手術(shù)指征,左主干狹窄﹥50﹪ ,尤其合并右冠病變或左室功能下降嚴(yán)重心絞痛，內(nèi)科治療無(wú)法控制，冠脈已證實(shí)明顯狹窄（﹥70%）三支病變（﹥70%） ，伴左室功能受損，癥狀明顯者心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（﹥70%）左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀明顯者,CABG的手術(shù)禁忌征,1、冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小于1mm或不

17、通暢；2、嚴(yán)重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25%，或左室舒張末壓大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身動(dòng)脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物不能控制。,外科治療的局限性,要有良好較粗大的遠(yuǎn)端血管要有存活的心肌,外科面臨的難題,彌漫性血管病變的治療心梗后心肌壞死的心衰移植血管的堵塞,CABG術(shù)的橋材料,1，大隱靜脈（long saphenous vein, LSV）2， 胸廓內(nèi)

18、動(dòng)脈或乳內(nèi)動(dòng)脈 (internal thoracic/mammary artery）3，  橈動(dòng)脈（radial artery, RA）4，  胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（gastroepiploic artery,GEA）5， 其他 （腹壁下A、小隱V、人造）,橋血管的選擇,一、大隱靜脈 (SV) 優(yōu)點(diǎn)：取材容易　長(zhǎng)度足夠 　　　口徑較大　易于吻合缺點(diǎn)： 易閉塞 　　

19、　通暢率?。痹隆　　?0﹪　 　　　　　　?。蹦?80﹪ 　　　　　　　 10年 50-60﹪,橋血管的選擇,二、乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)優(yōu)點(diǎn)：冠脈口徑相似（２－３毫米） 動(dòng)脈能隨血流需要自身調(diào)節(jié)直徑 10年通暢率90﹪　　　　　　　　　　　　　　　　缺點(diǎn)：長(zhǎng)度限制 增加切口感染

20、（取雙側(cè)IMA及糖尿病患者） 增加術(shù)后出血的可能,橋血管的選擇,三、橈動(dòng)脈 (RA)1971 年Carpentier首先采用，有易痙攣及早期有30﹪的堵塞率而棄用80年代末發(fā)現(xiàn)采用無(wú)創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問(wèn)題,RA的使用在90年代再此興起優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)度口徑足夠，少見(jiàn)血管硬化，5年通暢率﹥80﹪，優(yōu)于SV，稍遜于IMA缺點(diǎn)：來(lái)源有限，通常取非優(yōu)勢(shì)側(cè),Endoscopic Vein Harve

21、sting內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈,Traditional Vein Harvesting傳統(tǒng)方法獲取大隱靜脈,CABG術(shù)的橋材料,乳內(nèi)動(dòng)脈游離完畢(MIDCAB),CABG術(shù)的橋材料,CABG術(shù)的橋材料,乳內(nèi)動(dòng)脈游離完畢,內(nèi)窺鏡獲取橈動(dòng)脈,CABG術(shù)的橋材料,CABG術(shù)的橋材料,胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈游離完畢,CABG的手術(shù)方式,1，  體外循環(huán)下CABG2, 非體外循環(huán)下CABG（off-pump coronary artery

22、bypass grafting）3, 微創(chuàng)CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）VEDIO-ASSISTED CABGROBOTIC CABGCABG+PCI（hybrid Revascularization）,,,CABG的手術(shù)方式,O P C A B,體外循環(huán)手術(shù),,腔鏡輔助手術(shù),機(jī)器人手術(shù),,機(jī)器人手術(shù),,體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),

23、手術(shù)結(jié)果手術(shù)死亡率：１－２﹪影響手術(shù)死亡率的原因：左室功能　冠脈病變范圍　有無(wú)心梗及并發(fā)癥冠脈搭橋病人的預(yù)后：Kirklin等報(bào)告，90﹪以上首次搭橋病人能生存5 年以上，10年生存率達(dá)80﹪。心絞痛5 年緩解率77﹪,10年緩解率 50﹪.移植血管的通暢率,CABG與其他治療方法療效的比較,二、CABG與PCI的比較 PCI住院費(fèi)用和住院時(shí)間均少于CABG，但是隨時(shí)間的推移， PCI組和CABG組的治療費(fèi)用逐漸接近。

24、CABG完成再血管化的程度高于PCI 。8%的CABG組患者在5年內(nèi)需要再次再血管化治療，而在PCI組高達(dá)54%。,病例1鐘燕初,冠造：冠脈成右優(yōu)勢(shì)型。LM未見(jiàn)狹窄#1：前降支：LAD近中段60-70%局限性狹窄，管腔血流通暢。# 5：回旋支 鈍緣支：LCX中段于OM1發(fā)出后70%局限性狹窄，OM1開(kāi)口約60%局限性狹窄。# 6：右冠：RCA近中段散彌漫性狹窄，最窄處約95%，中段似可見(jiàn)血栓影，遠(yuǎn)段第二轉(zhuǎn)折后80%局限性