冠心病與介入治療

1、冠心病及心臟介入術(shù)后護(hù)理,,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CAHD） - 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣） 導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病， 統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（CHD）。 - 簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（IHD）。,中國心血管疾病流行趨勢極為嚴(yán)峻未來我國冠心病患病率,摘自 WHO 全球健康報(bào)

2、告,主要危險(xiǎn)因素,高血壓,年齡、性別,血脂異常（最因素要）,糖尿病和糖耐量異常,吸煙,次要危險(xiǎn)因素,肥胖 缺少體力活動(dòng) 進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、 膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素,血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染,近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素,,血管內(nèi)皮,無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,1979，WHO分型標(biāo)準(zhǔn),臨床分型,近年分為急性冠脈綜合征（A

3、CS）和慢性冠脈?。–AD）或稱慢性缺血綜合征（CIS）兩大類。,臨床分型,,一、心絞痛（一）穩(wěn)定型心絞痛（二）不穩(wěn)定型心絞痛二、心肌梗死,本課程重點(diǎn)介紹,,,,穩(wěn)定型心絞痛 亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛。 在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增 加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。 男性多于女性，多數(shù)病人年齡在40歲以上。,stable angina pectoris,,常見誘因 勞累 情緒激動(dòng) 飽食 受

4、寒 急性循環(huán)衰竭,1.部位：胸骨后或心前區(qū)放射至頸、肩、 左臂尺側(cè)等2.性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等3.誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、 吸煙、休克等4.持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸 甘油可迅速緩解（1～3分鐘緩解）體征：發(fā)作時(shí)面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點(diǎn),癥狀,1.靜息時(shí)半數(shù)病人正常，可有陳舊性心肌梗死

5、的改變2.發(fā)作時(shí)心肌缺血性ST段壓低（≥0.1mV），T波倒置3.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 提高缺血性的檢出率,心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法,選擇性冠脈造影：具有確診價(jià)值—“金標(biāo)準(zhǔn)”,,治療原則 避免誘發(fā)因素 改善冠脈血供和降低心肌氧耗，緩解疼痛 治療動(dòng)脈粥樣硬化 預(yù)防心肌梗死和猝死 改善生存，提高生活質(zhì)量,不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 典型穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛的統(tǒng)稱

6、。 UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的關(guān)系？病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同。沒有心肌壞死生化標(biāo)志物出現(xiàn)，為UA；若有，則為NSTEMI。,,概述,,不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：,1. 1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2. 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛。3. 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作

7、時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。 此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。,18,1.一般處理 臥床休息與飲食 24小時(shí)心電監(jiān)護(hù) 給氧2.緩解疼痛硝酸酯制劑 、β受體阻滯 劑、嗎啡（必要時(shí)）3.抗凝（栓）4.其他,,他汀類藥物,心肌梗死（MI）是心肌長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌

8、細(xì)胞死亡。 急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬ACS的嚴(yán)重類型。,晨起6～12時(shí)交感活動(dòng)飽餐,高脂飲食,血黏度活動(dòng), 激動(dòng)等心肌需氧休克.脫水.出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常心排血量 冠狀動(dòng)脈灌注,急性心肌梗死,冠脈粥樣硬化,,管腔狹窄超過75%,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊增大、破潰、出血、血栓形成,管腔

9、閉塞血供急劇減少或中斷,,,持續(xù)痙攣,,,,,,,,,,,,,,,,,誘因,20～30分鐘以上,,1.先兆,發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,臨床表現(xiàn),,1.先兆,2.癥狀,（1）疼痛：最早最突出（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：多24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)， R on T 室 顫先兆，室顫為院前主要死因

10、（5）低血壓和休克（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭,臨床表現(xiàn),,1.先兆,2.癥狀,3.體征,（1）心率增快，也可減慢，心律不齊（2）心尖部第一心音減弱，“奔馬律”（3）除AMI早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降,臨床表現(xiàn),,1.先兆,2.癥狀,3.體征,4.并發(fā)癥,（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂：少見（3）栓塞：可腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞（4）心室壁瘤：主要見于左心室 （5）心肌梗死后綜合征,臨床表現(xiàn),

11、實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血液檢查（2）血清心肌壞死標(biāo)志物： 心肌肌鈣蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT） -診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo) 肌酸激酶同工酶（CK-MB）- 適于早期（＜4小時(shí)）AMI診斷和判定溶栓 肌紅蛋白,,,,1.一般治療 休息：未行灌注前，絕對臥床休息 吸氧 心電監(jiān)測 給予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌,3.再灌注心肌,,（1）PCI（2）溶栓療法（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈

12、旁路移植術(shù),,冠心病介入治療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。包括：1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）2、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)3、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy）4、冠脈內(nèi)血

13、栓抽吸5、切割球囊成行術(shù)目前PTCA加支架植入術(shù)已成為治療本病的重要手段。,介入治療指征,1、 對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。2、 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊?，提倡盡早介入治療。高危患者主要包括：反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時(shí)活動(dòng)耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)

14、室速；6個(gè)月內(nèi)接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。3、 對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長期預(yù)后。,冠脈造影術(shù),1 定義：選擇性的向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑而顯示冠狀動(dòng)脈走形和病變的一種心血管造影方法。2 適應(yīng)癥：①不典型胸痛 ，為明確診斷者；②有典型的缺血性心絞痛癥狀③無創(chuàng)性檢查提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；④不明原因的心律

15、失常⑤不明原因的左心功能不全⑧先心性和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng) 脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。,1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）,采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的 。但單純PTCA發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，

16、發(fā)生率在3%-5%，可導(dǎo)致患者急性心肌梗死，甚至死亡。在狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會(huì)再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，多需再次血運(yùn)重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨(dú)使用。,PTCA基本步驟,1 局部麻醉下穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，并讓血液充分肝素化。2將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈狹窄節(jié)段，并擴(kuò)張球囊。3擴(kuò)張完畢，抽癟球囊，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，評價(jià)效果。4、退出導(dǎo)管，對穿刺處進(jìn)行止血、加壓包扎等。,2、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),

17、將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA是可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問題。早期應(yīng)用的是裸金屬支（bare metal stent，BMS）術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金

18、屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低（10%以下）。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。,支架植入步驟,1\局部麻醉下穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，并讓血液充分肝素化。2、將支架送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢。3、進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，評價(jià)效果。4、退出導(dǎo)管，對穿刺處進(jìn)行止血、加壓包扎等。,,介入路徑,1、股動(dòng)脈路徑：股動(dòng)脈比較粗

19、大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如：出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后血腫等。2、橈動(dòng)脈路徑：術(shù)后壓迫時(shí)間短，無需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。,常見并發(fā)癥,1、出血。2、急性和亞急性的血栓形成。3、側(cè)支閉塞。4、支架擴(kuò)張不完全。5、支架邊緣夾層。6、冠狀動(dòng)脈穿孔。7、支架內(nèi)再狹窄。8、周圍血管損傷如血管夾層、動(dòng)脈瘤等。,術(shù)前

20、護(hù)理,1 術(shù)前溝通2 術(shù)前指導(dǎo)：練習(xí)床上排便、排空膀胱。3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查、備皮、準(zhǔn)備術(shù)中用藥、左上肢留置靜脈套管針、抗生素及造影劑敏試、準(zhǔn)備專用器材、設(shè)備、遵醫(yī)囑給藥：如阿司匹林、氯吡格雷等。,,,術(shù)后護(hù)理常規(guī),一：飲食 1、飲食規(guī)律、少食多餐，避免過飽; 2、宜低脂、低膽固醇容易消化的食物; 3、忌易脹氣食物、煙酒、濃茶、咖啡等; 4、鼓勵(lì)無心功能不全的患者多飲水，4-8小時(shí)飲水1000-2

21、000ml,促進(jìn)造影劑的排出。.,,二：造影術(shù)后體位與活動(dòng) 1、橈動(dòng)脈穿刺路徑在拔除鞘管后對穿刺點(diǎn)局部壓迫4~6H后可拆除加壓繃帶。冠脈造影術(shù)后6～8h可翻身，12h可坐起(年齡>65歲老年人、女性、局部組織松弛、凝血機(jī)制不正常、壓迫時(shí)即已有血腫存在者、長期大量應(yīng)用抗凝藥者、2次以上介入手術(shù)者可適當(dāng)延遲坐起時(shí)間)并逐漸下床活動(dòng)。 2、股動(dòng)脈入路進(jìn)行造影后，可即刻拔管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘，如無活動(dòng)性出血，可制動(dòng)并加壓包扎，

22、18~24H可解除繃帶開始輕度活動(dòng)；如果使用封堵器，患者可以平臥制動(dòng)6H后開始床上活動(dòng)，術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶等，無異常第三天可出院。,支架植入術(shù)后護(hù)理,1心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48h，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、心律、血壓、 呼吸的變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無頻發(fā)早搏、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等。有無T波和ST段等心肌缺血性改變及心肌再梗死的表現(xiàn)，經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀，對于心律失常心絞痛、血壓下降等患者，應(yīng)

23、適當(dāng)延長監(jiān)測時(shí)間。,支架植入術(shù)后護(hù)理,2、術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理術(shù)后患者安返病房，病人取平臥位，穿刺部位用2Kg鹽袋壓迫6h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12h，絕對避免彎曲，24小時(shí)后方可下床活動(dòng)。非穿刺側(cè)肢體可適當(dāng)隨意活動(dòng)，并指導(dǎo)家屬對其進(jìn)行肢體按摩，防止下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等合并癥，有下肢靜脈曲張者忌按摩下肢。皮下血腫和出血是冠脈介入治療術(shù)后最常見的并發(fā)癥。因此穿刺點(diǎn)應(yīng)加壓包扎并經(jīng)常查看鹽袋是否移位，肢體位置是否恰當(dāng)，局部皮膚顏色是否異常，術(shù)側(cè)肢

24、體皮溫色澤感覺足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失，皮膚是否蒼白及皮溫高低，了解供血情況，一旦搏動(dòng)消失，表示有血栓形成，立即通知醫(yī)生，壓迫止血應(yīng)懸在穿刺點(diǎn)上方緊靠股溝韌帶之下，壓迫穿刺點(diǎn)易引起皮下血腫。,支架植入術(shù)后護(hù)理,3、抗凝期的護(hù)理 為預(yù)防術(shù)后急性和亞急性血栓形成，術(shù)后有效抗凝治療可預(yù)防血栓形成，臨床上給予抗凝劑預(yù)防，常規(guī)給以低分子肝素鈉5000/12h皮下注射?？诜⑺酒チ?、波立維抗凝治療，但用藥期間易引起

25、出血，特別是低分子肝素鈉在皮下注射時(shí)不正確的注射方法易引起皮下出血。嚴(yán)格執(zhí)行正確的注射方法，一般選擇腹壁臍周左右10cm范圍避開臍周2cm注射，藥液注入脂肪層，因腹壁脂肪層較厚，皮下疏松組織對藥物的滲透吸收較好，同時(shí)不易進(jìn)入肌層引起出血。,支架植入術(shù)后護(hù)理,4、留置鞘管和拔鞘管的護(hù)理 術(shù)中需保留股動(dòng)脈鞘管的病人應(yīng)密切觀察鞘管處有無滲血，患者應(yīng)保持仰臥位穿刺側(cè)肢體不可彎曲，防止鞘管扭曲、斷裂，一般術(shù)后4-6h多數(shù)患者病情均能恢復(fù)平穩(wěn)，即

26、可拔管。,拔管時(shí)的護(hù)理,(1)做好解釋工作。   (2)準(zhǔn)備常規(guī)物品：敷料、剪刀、手套、各種搶救藥物(多巴胺、阿托品、利多卡因)、除顫儀、注射器、彈力膠布等。 (3)測血壓。 (4)協(xié)助患者排尿。 (5)測凝血四項(xiàng)。 (6)保持有效的靜脈通路。,,（7）拔管時(shí)配合：1 主動(dòng)詢問患者主訴，如有無胸悶、胸痛、心慌、氣緊、面色蒼白、出冷汗等2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，若心

27、率突然減慢低于50次/分并伴有不適，立即遵醫(yī)囑予阿托品靜脈注射；3-5分鐘測收縮壓低于90mmHg，伴有面色蒼白、出冷汗或惡心、嘔吐等，遵醫(yī)囑使用多巴胺、加快補(bǔ)液等。3 出現(xiàn)心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇。,拔鞘管后的護(hù)理,拔除鞘管后，壓迫穿刺點(diǎn)20～40min，在壓迫止血的同時(shí)密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)肢皮膚色澤、溫度，患者的一般情況及主訴，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。穿刺點(diǎn)壓迫后如不出血既可加壓包扎，即以穿刺點(diǎn)為中心，墊紗布數(shù)塊，繃帶一卷，繃緊

28、皮膚環(huán)繞腹股溝，大腿外側(cè)。但穿刺處長時(shí)間壓迫止血可造成動(dòng)脈血栓，因此術(shù)后加壓包扎松緊度要適宜，既要達(dá)到止血的目的，又要避免血栓的形成。沙袋常規(guī)加壓6h~12h，如有出血應(yīng)視出血情況延長加壓2～4h，穿刺肢體適宜保暖，術(shù)中應(yīng)用肝素穿刺口處需延長壓迫止血時(shí)間。取下沙袋后仍應(yīng)至少平臥6h，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、皮下氣腫（胸部皮下組織有氣體積存時(shí)）和淤血，觀察生命體征的變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。,5 活動(dòng)及臥床時(shí)間,平診PTCA術(shù)后24

29、h指導(dǎo)患者下地，急診PTCA視病情遵醫(yī)囑而定。特殊病情者遵醫(yī)囑延長至術(shù)后2～3d。注意觀察首次下床活動(dòng)時(shí)的全身及局部情況，有變化及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。,,1、盡量避免增加腹壓的因素：咳嗽、打噴嚏、用力排便等； 2、穿刺處出血及任何不適應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。三：疼痛護(hù)理（傷口及腰部） 1、評估患者疼痛部位、程度； 2、指導(dǎo)患者全身放松，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，其余肢體均可活動(dòng)； 3、若為腰痛可按

30、腰部或軟墊； 4、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物； 5、提供安靜舒適的環(huán)境。 .,二 常見并發(fā)癥,1. 血管迷走反應(yīng)及處理　常發(fā)生于冠脈造影術(shù)中、術(shù)后，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動(dòng)脈）或穿刺點(diǎn)劇烈疼痛時(shí)。表現(xiàn)為心室率突然減慢，由正常心率驟降至30次/ｍｉｎ，嚴(yán)重者出現(xiàn)交界性逸搏。而多數(shù)病人出現(xiàn)混合型即有心臟癥狀，又有血管迷走反射癥狀，患者除上述心率下降外，還伴有全身虛脫癥狀:表現(xiàn)為面色蒼白

31、、大汗淋漓、脈搏微弱、血壓下降、收縮壓<90mmhg以下、惡心、嘔吐等休克癥狀。（影響體內(nèi)兒茶酚胺釋放，通過刺激β受體，周圍血管收縮，心肌收縮過度增強(qiáng)。這一代償機(jī)制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走張力升高，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張和心率減慢）。一旦出現(xiàn)迷走反射癥狀，立即暫停操作，待癥狀緩解后視病情再進(jìn)行，同時(shí)擴(kuò)容，加速輸液速度，靜脈注射阿托品1ｍｇ，經(jīng)上述處理3～5ｍｉｎ后血壓仍偏低者適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物多巴胺等。,常見并發(fā)癥,2. 出血是最常見的并

32、發(fā)癥。 穿刺處局部瘀斑和直徑小于5ｃｍ的皮下血腫，經(jīng)穿刺處針眼往外滲血及冒血。機(jī)理可能與以下幾點(diǎn)有關(guān): 動(dòng)靜脈穿刺未能一次成功，股動(dòng)脈、股靜脈局部反復(fù)多次穿刺術(shù)后拔管穿刺處壓迫不當(dāng)；術(shù)中術(shù)后不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗凝劑術(shù)前宣教不到位，病人肢體未能有效制動(dòng)。處理：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口敷料、穿刺部位皮膚顏色及溫度、按壓局部皮膚有無波動(dòng)感等以了解有無皮下出血。術(shù)后制動(dòng)，尤其大小便及咳嗽時(shí)。經(jīng)延長沙袋壓迫時(shí)間和給予50硫酸鎂溶液外敷后4～10天

33、皮下出血完全吸收，針眼處滲血經(jīng)消毒后重新壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方20～30ｍｉｎ，更換敷料加壓包扎后出血停止。,常見并發(fā)癥,前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征：前臂血腫是橈動(dòng)脈遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)的部位有破裂出血所致，由于出血可為周圍組織局限，血腫有自限性，可使用彈力繃帶包扎前臂。如果橈動(dòng)脈破裂穿孔大，出血量大，可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，主要癥狀有疼痛、活動(dòng)障礙、感覺障礙、肢體腫脹、血管搏動(dòng)減弱或消失及骨筋膜室內(nèi)壓力增高，一旦確診及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)），切開深筋

34、膜徹底減壓。,常見并發(fā)癥,3假性動(dòng)脈瘤的預(yù)防和處理  術(shù)后止血壓迫要確實(shí)可靠，壓迫結(jié)束后應(yīng)聽診局部有無血管雜音。次日聽診股動(dòng)脈穿刺局部并觸摸局部搏動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)血管雜音、觸摸到局部搏動(dòng)，應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查確診，并在超聲指導(dǎo)下準(zhǔn)確壓迫瘤蒂1h以上(壓迫有效時(shí)雜音應(yīng)消失)，其后加壓包扎(據(jù)報(bào)道12h以內(nèi)行有效的局部壓迫者50％以上瘤體消失)。無效者在超聲指引下行瘤體穿刺，注入100～200U凝血酶或請普外科行手術(shù)修補(bǔ)。,

35、出院指導(dǎo),飲食：飲食規(guī)律，低脂低膽固醇，避免過飽。活動(dòng)：適度運(yùn)動(dòng)，不引起胸悶或其他不適為宜。體重：避免超重排便：保持通暢，避免用力排便及便秘。心理：保持情緒穩(wěn)定、樂觀、平和。藥物：遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測藥物副作用。保健卡：卡上注明姓名、所患疾病、經(jīng)常就診的醫(yī)院、藥盒放置的位置、家人電話等。門診隨訪：定期隨訪血脂、血糖、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。建議于出院后1～2周來門診復(fù)診1次，查肝功和血常規(guī)，術(shù)后6～9個(gè)月來院復(fù)查冠脈造影，有心絞