冠心病及介入術(shù)后護(hù)理

1、冠心病及介入術(shù)后的護(hù)理,定義：,系指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease ）,簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病。,臨床分型,1979年WHO將冠心病分為以下5型1.無癥狀性心肌缺血2.心絞痛　3.心肌梗死　4.缺血性心肌病　5.猝死,,急性冠狀動脈綜合征acute coronary syn

2、drome，ACS,不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,包括,,,心絞痛,,(一)穩(wěn)定型心絞痛Stable angina pectoris (二)不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UAP,(一)穩(wěn)定型心絞痛,Stable angina pectoris,定義：,是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的﹑暫時的缺血與缺氧的臨床綜合

3、征,,,臨床表現(xiàn)：,一.癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn)1.部位： 位于胸骨體上段或中段之后方，可波及心前區(qū)有手掌大小的范圍，界限不清，常放射至左肩、 左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸、背、 上腹部等。,,2.性質(zhì),壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感。,3.誘因 ：,體力勞動情緒激動飽餐寒冷 陰雨天氣 吸煙,4.持續(xù)時間,呈陣發(fā)性，輕者３～５分鐘，重者可達(dá)１０～１５分鐘。,4.緩解方式：,停止原有活動或含服硝酸

4、甘油后１～３分鐘可以緩解,5.發(fā)作時心電圖,S-T段壓低或T波低平、倒置,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一． 心電圖　１．　靜息時的心電圖及發(fā)作時的心電圖?。玻\(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)　活動平板　３．２４小時動態(tài)心電圖二．超聲心動圖檢查三．放射性核素檢查四．冠狀動脈照影及左室照影,五．治療,要點(diǎn)：改善冠狀動脈的血液供應(yīng)和減少心肌耗氧量 1.發(fā)作時的治療 1）休息 2）藥物治療 選用作用快，療效高的硝酸酯制劑，硝酸甘油片硝酸異山梨酯,緩解

5、期的治療,一般治療，避免各種誘發(fā)因素藥物治療 使用作用持久的抗心絞痛的藥物（１）硝酸酯制劑（２）ß受體阻滯劑（３）鈣通道阻滯劑（４）其他：抗凝藥，降血脂藥，中藥,,3. 冠狀動脈介入治療,,4.外科治療,,除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。,(二)不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UAP,臨床表現(xiàn),①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻

6、率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。,嚴(yán)重程度分級,,,高,中,低,治療要點(diǎn),一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。止痛處理：抗栓（凝）急診冠狀動脈介入治療外科手術(shù)治療,心肌梗死,Myocardial infarction

7、(MI ),定義,是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)的心肌缺血性壞死。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖動態(tài)演變、心肌酶增高,可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,,,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,,癥狀體征,疼痛全身癥狀胃腸道癥狀,

8、心律失常低血壓和休克心力衰竭,,,,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。,,,如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。,,主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀

9、，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,,,疼痛為最早出現(xiàn)突出的癥狀，性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁、恐懼和瀕死感。,,,疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收引起。T在38℃左右。,,,心率多增快，也可減慢，心律不齊，部分病人在2~3天后可出現(xiàn)心包摩擦音，除急性心肌梗死早期血壓升高外

10、，幾乎所有病人都有血壓下降。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,,特征性改變,１．心電圖特征性改變：,壞死性Q波、損傷性S-T段改變、缺血性T波改變,ST段抬高性AMI,,面向透壁心肌壞死區(qū),,背向心肌壞死區(qū),,ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,,,R波增高，ST段壓低和T波直立并增高,,,,,,無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.

11、1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置,無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化,非ST段抬高AMI,,,定位診斷： Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心梗 Ⅰ、aVL：高側(cè)壁心梗 V1、V2 ：間壁心梗 V3、V4 ：前壁心梗 V5、V6 ：側(cè)壁心梗,,（１）血液檢查　白細(xì)胞　，中性粒細(xì)胞（２）血清心肌酶?。茫恕。茫耍停拢ǎ常┬募〖♀}蛋白Ｉ或Ｔ的出現(xiàn)和增高被認(rèn)為是反映急性心肌梗死更具敏感

12、性和特異性的生化指標(biāo)．（cTnI cTnT)3.放射性核素４．超聲心動圖,２．實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h 16~24h 3~4d CK 6h 24h 3~4d AST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或

13、 3~4h 11~24h 7~10dcTnT 3~4h 24~48h 10~14d肌紅蛋白 2h 12h 24~48h,血清心肌壞死標(biāo)記物,治療,一般治療：休息吸氧監(jiān)測對癥處理　止痛　　哌替啶　嗎啡肌肉注射硝酸甘油，硝酸異山梨醇酯,,再灌注心肌：介入治療?。ǎ蠧I）溶栓療法　起病后１２h

14、內(nèi)　使用纖溶酶激活計(jì)溶解冠脈內(nèi)血栓　評估有無禁忌癥主要使用:尿激酶,鏈激酶,,起病３～６小時最多１２小時,介入,溶栓,冠狀動脈再通,心肌重新得到灌注,,,,,,溶栓療法適應(yīng)癥：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍

15、可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮,,既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動脈夾層；,入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；妊娠；活動性消化性潰瘍；,近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇

16、或較長時間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。,,１．消除心率失常,心肌梗死后的室性心率失常利多卡因靜注或靜脈點(diǎn)滴室顫行電除顫Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯　安裝臨時起搏器緩慢性心率失?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o滴,２．控制休克,應(yīng)采用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒．多巴胺等,３．治療心力衰竭,治療急性左心衰竭，應(yīng)用嗎啡、血管擴(kuò)張劑減輕左心室前后負(fù)荷?？捎孟跛峄蛳跗这c靜滴,,急性心肌梗死后２４h

17、內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑,其他治療,藥物：１．β受體阻滯劑２．ＡＣＥＩ３．極化液,,護(hù)理臨床上主要存在的護(hù)理問題？,,胸痛：活動無耐力有便秘的危險(xiǎn),,,胸痛：休息　飲食護(hù)理給氧心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理維持靜脈通路監(jiān)測,,藥物不良反應(yīng),過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等,胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段

18、于2h內(nèi)回降＞50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷。,療效觀察,活動無耐力,制定合理的活動計(jì)劃解釋合理活動的重要性 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動時的監(jiān)測,,,急性期24小時內(nèi),無并發(fā)癥，24h后,若無低血壓,若有并發(fā)癥,絕對臥床休息,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,關(guān)節(jié)被動運(yùn)動,第4天,5到7天,適當(dāng)延長臥床時間,逐步增加活動,坐椅上活動 床

19、邊活動,,運(yùn)動時心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg, 出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運(yùn)動水平。,出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動：,心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變

20、化超過30mmHg。,,,有便秘的危險(xiǎn)了解排便情況心理疏導(dǎo)指導(dǎo)病人正確采取通便措施,,健康指導(dǎo)：飲食戒煙心理指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo),冠心病的介入性診斷及治療,CAG(冠脈造影術(shù)）PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）PCI（經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)）,,術(shù)前護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)：告知手術(shù)目的及方法術(shù)前口服抗血小板聚集的藥物（需行PCI )擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)術(shù)前完善相關(guān)的術(shù)前檢查：實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。術(shù)前碘過敏試

21、驗(yàn)術(shù)前抗生術(shù)皮試術(shù)前手術(shù)區(qū)域備皮,,術(shù)后的護(hù)理：吸氧心電監(jiān)護(hù)觀察傷口有無滲血、滲液動脈的搏動情況及肢端的血運(yùn)情況橈動脈傷口，應(yīng)指導(dǎo)患者抬高制動穿刺側(cè)肢體，股動脈穿刺者，則應(yīng)指導(dǎo)患者伸直制動穿刺側(cè)肢體適當(dāng)飲水選用合理的抗生素預(yù)防感染。,,介入術(shù)后常見的并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺穿刺血管損傷引起血管夾層血栓形成和栓塞迷走神經(jīng)反射,,采取正確的壓迫方法，術(shù)側(cè)下肢保持伸直制動，咳嗽及用力排便時要壓緊

22、穿刺點(diǎn),,腹膜后出血或血腫會有低血壓、貧血貌，腹股溝區(qū)疼痛、張力高和壓痛一旦確診應(yīng)立即輸血和壓迫止血處理。,,假性動脈瘤和動-靜脈瘺一般在術(shù)后拔鞘管后1~3天形成。假性動脈瘤表現(xiàn)為穿刺局部搏動性的腫塊和收縮期雜音。動-靜脈瘺：表現(xiàn)為局部連續(xù)性的雜音。血管超聲檢查一旦發(fā)生應(yīng)立即局部加壓包扎，如不能愈合則可行外科修補(bǔ)術(shù),,,,,血栓形成或栓塞可引起動脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，應(yīng)觀察雙足背動脈的搏動情況皮膚顏色、溫度、感覺改變，下床活動