冠心病護理病歷

1、護理病歷護理病歷一一一般資料一般資料科別：心血管內(nèi)科床號：15床姓名：李xx性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民文化程度：初中民族：漢信仰：無婚姻狀況：已婚入院方式：急診平車入院日期：2013118收集資料日期：2013118入院醫(yī)療診斷：冠心病常駐地址：云南省二:現(xiàn)在健康狀況現(xiàn)在健康狀況（一）主訴（一）主訴：發(fā)作性胸痛6小時（二）現(xiàn)病史：（二）現(xiàn)病史：患者于6小時前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短

2、，伴惡心、嘔吐，2小時后胸痛不緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7V9導聯(lián)ST段斜行抬高0.010.02mV；V1V5導聯(lián)ST段斜行壓低0.10.3mV”，查心肌酶譜未見明顯異常，予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴管等藥物治療約4小時后胸痛較前有所緩解?，F(xiàn)為求進一步診治，遂來我院，門診以“冠心病”收住。自發(fā)病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重無明顯改變。（三）入院查體入院查體T36.9P1

3、00次分R22次分BP12070mmHg患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及26SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。（四）（四）輔助檢查輔助檢查輔助檢查及化驗結(jié)果輔助檢查及化驗結(jié)果：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7V9導聯(lián)ST段斜行抬高0.010.02mV；V1V5導聯(lián)ST段斜行壓低0.10.3mV。影像診斷：雙肺未

4、見明顯異常，心臟增大。心動超聲：左室下壁節(jié)段運動減低左室整體收縮功能正常低限左室大心肌酶譜（五項）示：均明顯升高血、尿、糞常規(guī)示：無陽性結(jié)果三：既往健康狀況三：既往健康狀況1既往病史：即往體健，無手術(shù)及外傷史，無肝炎、結(jié)核病史。2個人史：生于原籍，久居云南，無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。3家族史：父母去世，身體好，育二女體健。4月經(jīng)史：無。5過敏史：無藥物、食物、及花粉過敏史。疼痛：胸痛疼痛：胸痛與心肌與心肌缺血壞死有關(guān)。缺血壞死有關(guān)。活

5、動無耐力活動無耐力與心肌與心肌氧的的供需失調(diào)有氧的的供需失調(diào)有關(guān)。關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。失常、心力衰竭。主訴主訴2日內(nèi)日內(nèi)胸痛明顯緩胸痛明顯緩解。解。能主動參與能主動參與制定活動計制定活動計劃并按要求劃并按要求進行活動。進行活動。主訴主訴1周后周后活動耐力增活動耐力增強，活動后強，活動后無不適反無不適反應(yīng)。應(yīng)。住院期間未住院期間未發(fā)生心律失發(fā)生心律失常和心力衰常和心力衰竭，或心律竭，或心律失常、心力失常、心

6、力衰竭得到及衰竭得到及時發(fā)現(xiàn)和處時發(fā)現(xiàn)和處理。患者能理。患者能自覺避免心自覺避免心力衰竭的誘力衰竭的誘發(fā)因素。發(fā)因素。1.評估心前區(qū)不適的程評估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。度與性質(zhì)。2.每1530分鐘巡視病分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。壓變化及患者主訴。3.囑患者臥床休息。給囑患者臥床休息。給予吸氧予吸氧2L分。分。4.給予清談食，避免進給予清談食，避免進食過飽。

7、食過飽。5.定期復查心電圖及心定期復查心電圖及心肌酶變化。肌酶變化。6.遵醫(yī)囑給予擴冠、抗遵醫(yī)囑給予擴冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用。測其效果及副作用。1.評估進行康復訓練的評估進行康復訓練的適應(yīng)證。適應(yīng)證。2.解的釋合理活動的重解的釋合理活動的重要性。要性。3.制定個體化運動方制定個體化運動方案：急性期案：急性期24小時內(nèi)小時內(nèi)絕對臥床休息，病情穩(wěn)絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。定后逐漸增加活動

8、量。4.做好活動時的病情監(jiān)做好活動時的病情監(jiān)測。測。1.急性期嚴密心電監(jiān)測，及急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率和心律的變時發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，如有異常及時通知醫(yī)化，如有異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。生，協(xié)助處理。2.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，避免誘發(fā)心律失常。況，避免誘發(fā)心律失常。3.嚴密觀察病人有無呼吸困嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心頸靜脈怒張、低血壓、心