《康復(fù)護(hù)理》常見疾病的康復(fù)護(hù)理冠心病

1、第五章 常見疾病的康復(fù)護(hù)理,第十三節(jié) 冠心病的康復(fù),冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease），指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。,一、概述,冠心病好發(fā)于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動者較多。目前我國年發(fā)病率為120/10萬人口，年平均死亡率男性為90.1/10萬，女性為53.9/10萬。,二

2、、 主要功能障礙及評估（一）主要功能障礙冠心病患者的主要功能障礙是心臟功能障礙。繼發(fā)性障礙包括：1．心血管功能障礙2．呼吸功能障礙,3．全身運(yùn)動耐力減退4．代謝功能障礙 5．行為障礙,（二）評估 1．健康狀態(tài)評估（1）評估患者的一般情況：包括姓名、性別、年齡、體重、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。（2）是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史；是否有高血壓、高血脂病史。（3）是否吸煙，包括吸煙的量及持續(xù)的時間。,（4）

3、評估心絞痛、心肌梗死的情況：如心絞痛的誘因、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時間、緩解方式、近期服用的藥物。（5）評估以前治療心絞痛的藥物的療效和副作用。（6）運(yùn)動狀況。,2．心電運(yùn)動試驗 心電運(yùn)動試驗（ECG exercise testing）是指通過逐步增加運(yùn)動負(fù)荷，以心電圖為主要檢測手段，并通過試驗前、中、后心電和癥狀以及體征的反應(yīng)來判斷心肺功能的試驗方式。,3．超聲心動圖運(yùn)動試驗 檢查一般采用臥位踏車的方式，以保持在運(yùn)動時超聲探頭可

4、以穩(wěn)定地固定在胸壁，減少檢測干擾。較少采用坐位踏車或活動平板方式。,4．行為類型評估 Friedman和Rosenman(1974)提出行為類型，其特征是（1）A類型：工作主動、有進(jìn)取心和雄心，有強(qiáng)烈的時間緊迫感(同一時間總是想做兩件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動。（2）B類型：平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時間放松自己、不受時間驅(qū)使、無過度的競爭性。,三、 康復(fù)護(hù)理措施（一）臨床分期Ⅰ期：指急性心肌梗死或急

5、性冠脈綜合征住院期康復(fù)。Ⅱ期：指患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時間5~6周。 Ⅲ期：指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病。康復(fù)程序一般為2~3個月，自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛練列為第Ⅳ期。,（二）適應(yīng)證 Ⅰ期：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率<110次／min，無心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。Ⅱ期：與I期相似，患者病情穩(wěn)定，運(yùn)

6、動能力達(dá)到3代謝當(dāng)量(METs)以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征。 Ⅲ期：臨床病情穩(wěn)定者，,(三)禁忌證凡是康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥。 (四)康復(fù)護(hù)理措施【Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)】 主要是通過適當(dāng)活動，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響。逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括上、下肢被動、主動運(yùn)動，坐椅子，床邊、室內(nèi)步行，床上或床邊個人衛(wèi)生活動，輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等

7、。運(yùn)動能力達(dá)到Ⅰ期康復(fù)為2~3METs、Ⅱ期康復(fù)為4~6METs 。,1．活動 活動一般從床上的肢體活動開始，先活動遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)。避免舉重、攀高、挖掘等劇烈活動；避免各種比賽以及競技性活動；避免長時間活動。,2．呼吸訓(xùn)練 腹式呼吸的要點是在吸氣時腹部隆起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺的氣體盡量排出3．坐位訓(xùn)練 開始時可將床頭抬高，把枕頭或被子放在背后，讓患者逐步過渡到無依托獨(dú)立坐。,4．步行訓(xùn)練 步行訓(xùn)練從床邊

8、站立開始，先克服直立性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行(1.5-2.0METs)。避免高強(qiáng)度運(yùn)動，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類活動的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。,5．大便 患者大便務(wù)必保持通暢。在床邊放置簡易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便(3.6METs)，也比較容易排便。禁忌蹲位大便或在大便時過分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑。,6．上下樓 可以緩慢上下樓，可以自己洗澡，但要

9、避免過熱、過冷的環(huán)境和洗澡水；可以做一些家務(wù)勞動及外出購物，但要循序漸進(jìn)，逐步提高?；顒訌?qiáng)度為40％-50％HRmax。,7．娛樂 可以進(jìn)行有輕微體力活動的娛樂，可以室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操(如降壓舒心操、太極拳等)，氣功(以靜功為主)，園藝活動。8．康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù) 如果患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動或活動時心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級別的運(yùn)動。

10、心率增加超過20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)簳r停止運(yùn)動訓(xùn)練。,9．一般患者主張3~5天出院，但要確?；颊呖蛇B續(xù)步行200m無癥狀和無心電圖異常。出院后每周需要門診隨訪一次。,【Ⅲ期康復(fù)】 鞏固Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。1．基本原則（1）個體化：因人而異地制定康復(fù)方案。（2）循序漸進(jìn)：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制。,（3）持之以恒：

11、訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長期鍛煉。（4）興趣性：興趣可以提高患者參與并堅持康復(fù)治療的主動性和順應(yīng)性。,（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他臟器疾病和功能障礙，同時患者也常有心理障礙和工作/娛樂、家庭/社會等諸方面的問題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問題。對患者要從整體看待，進(jìn)行全面康復(fù)。,2．康復(fù)（1）有氧運(yùn)動：通常為低、中等強(qiáng)度且持續(xù)較長的耐力運(yùn)動，運(yùn)動形式常為肢體大肌群參與且具有節(jié)律性、反復(fù)

12、重復(fù)性質(zhì)的運(yùn)動，如步行、登山、游泳、騎車、中國傳統(tǒng)形式的拳操等。,（2）運(yùn)動方式：分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動。間斷性運(yùn)動其優(yōu)點是可以獲得較強(qiáng)的運(yùn)動刺激，同時時間較短，不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點是需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動主要優(yōu)點是簡便，患者相對比較容易適應(yīng)。,（3）運(yùn)動量：合理的每周總運(yùn)動量為700卡~2000卡(相當(dāng)于步行10~32公里)。運(yùn)動量2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動總量無明顯性別差異。運(yùn)動量

13、的基本要素為：強(qiáng)度、時間和頻率。,1）運(yùn)動強(qiáng)度：可用最大心率(HRmax)、心率儲備、最大吸氧量(VO2max)、METs等方式表達(dá)。靶強(qiáng)度與最大強(qiáng)度的差值是訓(xùn)練的安全系數(shù)。靶強(qiáng)度一般為40％~85％V02max或METs，或60％~80％HR儲備，或70％~85％HRmax。靶強(qiáng)度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。,2）運(yùn)動時間：靶強(qiáng)度運(yùn)動一般持續(xù)10—60分鐘。在額定運(yùn)動總量的前提下，訓(xùn)練時間與強(qiáng)度成反比。3）訓(xùn)練頻率：國

14、際上采用每周3~5天的頻率。合適運(yùn)動量的主要標(biāo)志：運(yùn)動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感和其他不適感。,（4）訓(xùn)練實施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動和結(jié)束活動。1）準(zhǔn)備活動：主要目的是預(yù)熱(warm-up)，運(yùn)動強(qiáng)度較小，運(yùn)動方式包括牽伸運(yùn)動及大肌群活動，要確保全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動，一般采用醫(yī)療體操、太極拳等，也可附加小強(qiáng)度步行。2）訓(xùn)練活動：指達(dá)到靶訓(xùn)練強(qiáng)度的活動，中低強(qiáng)度訓(xùn)練

15、的主要機(jī)制是外周適應(yīng)作用，高強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是中心訓(xùn)練效應(yīng)。,3）結(jié)束活動：主要目的是冷卻(cold-down)，即讓高度興奮的心血管應(yīng)激逐步降低，適應(yīng)運(yùn)動停止后血流動力學(xué)改變。4）充分的準(zhǔn)備與結(jié)束活動是防止訓(xùn)練意外的重要環(huán)節(jié)(訓(xùn)練心血管意外75％均發(fā)生在這兩個時期)，對預(yù)防運(yùn)動損傷也有積極的作用。,（5）性功能障礙及康復(fù)：Ⅲ期康復(fù)應(yīng)該將恢復(fù)性生活作為目標(biāo)(除非患者沒有需求)。判斷患者是否可以進(jìn)行性生活的簡易試驗有：1)上二層樓試驗(

16、同時作心電監(jiān)測)：通常性生活心臟射血量約比安靜時高50％，這和快速上二層樓的心血管反應(yīng)相似。2)觀察患者能否完成5~6 METs的活動：因為采用放松體位的性生活最高能耗約4~5METs。日常生活中看精彩球賽時的心率可能會超過性生活。,四、 康復(fù)教育1．向患者及家屬介紹心臟結(jié)構(gòu)、功能、冠狀動脈病變，藥物治療的作用及運(yùn)動的重要性；避免競技性運(yùn)動。運(yùn)動中如發(fā)現(xiàn)心絞痛或其他癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動及時就醫(yī)。2．向患者及家屬介紹冠心病的危險因素，