神經(jīng)外科常見疾病的康復(fù)

1、神經(jīng)外科常見疾病的康復(fù),,高振梅山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科,,,,康復(fù)，是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經(jīng)濟上的能力得到盡可能的恢復(fù)，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會（WHO）,WHAT IS THE REHABILITION?,康復(fù)醫(yī)學(xué)強調(diào)以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)以

2、病、傷、殘者的功能障礙為目標(biāo)以團隊合作為基本工作方式應(yīng)用主動、積極和有針對性的綜合性康復(fù)措施,,,,,,,,,,,,神經(jīng)功能喪失后,通過神經(jīng)再生、功能重組或者代償機制等,恢復(fù)原有神經(jīng)控制的現(xiàn)象老年腦可塑性的最新研究證明，雖然老年人腦神經(jīng)元已退化或死亡，但樹突仍可能增多,Charies Sherrington認(rèn)為：“反射是一切運動的基石”神經(jīng)系統(tǒng)通過整合一系列的反射來產(chǎn)生復(fù)雜協(xié)調(diào)的動作反射控制理論中的主要因素為外周感覺刺激、反射

3、弧、反饋控制,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)的理論基礎(chǔ),神經(jīng)功能重塑理論,反射控制理論,階梯控制理論,,階梯控制理論,,張力,平衡,隨意控制,保護和平衡反射,興奮和抑制的控制,矯正反射,張力性反射,張力性肌反射,牽張反射,原始反射,,,,,,,,脊髓,腦干,皮質(zhì)下,皮層,神經(jīng)外科哪些疾病適合做康復(fù)？,,,,,,,,,,,,,,,,,顱腦外傷,腦卒中,脊髓損傷,,,神經(jīng)外科常見疾病,,,,腦卒中,顱腦損傷,脊髓損傷,,,,致殘率75%,致殘率7

4、2%,死亡率23%,,,,,,全世界SCI約256萬人,每年增加13萬,早期康復(fù),早期康復(fù)的意義,,預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防繼發(fā)性骨質(zhì)疏松預(yù)防褥瘡預(yù)防各種感染,減少藥物用量縮短住院日降低致殘率,減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量,,,,,,,何時開始早期康復(fù)？,生命體征穩(wěn)定72h后,生命體征穩(wěn)定48h內(nèi)無進展,6h內(nèi)即可開始8h內(nèi)應(yīng)用甲基強的松龍沖擊治療骨折依據(jù)部位不同康復(fù)介入時間亦不同，一般4周即可開始,顱腦損傷,脊髓損傷,腦卒

5、中,早期康復(fù)介入時機,良肢位的擺放24h內(nèi)即可進行,,吞咽功能障礙的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù),吞咽功能障礙,定義：指由于神經(jīng)病變，引起與吞咽運動有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力的減退或運動的不協(xié)調(diào)所致的吞咽困難臨床表現(xiàn)：進食速度緩慢、費力、咽下困難、嗆咳發(fā)病率：腦卒中急性期29-64%有吞咽困難，6個月后仍有8%的患者有不同程度的吞咽困難誤吸率：48%-55%,吞咽生理學(xué),吞咽：在構(gòu)成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神經(jīng)的密

6、切協(xié)同下，將吞咽物順利、安全地運送至胃的全過程參與的神經(jīng)、肌肉：口腔、咽、喉、食管、面部25對肌肉、至少6對腦神經(jīng),,,,,,,,,,吞咽生理學(xué),上頜骨、下頜骨、舌骨、喉軟骨,口腔、舌、咽喉、食管,咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌,中樞：延髓、大腦傳入神經(jīng)：第Ⅴ、第Ⅸ對腦神經(jīng)（軟腭）、第Ⅸ對腦神經(jīng)（咽后壁）、第Ⅹ對腦神經(jīng)（會厭）、第Ⅹ對腦神經(jīng)及其喉上支（食管）傳出神經(jīng)：第Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ（舌、喉、咽?。⒌冖鷮?/p>

7、腦神經(jīng)（食管）,吞咽,,,,,,,吞咽生理學(xué),又分為準(zhǔn)備期、推進期,咽部的收縮波可將食團擠壓入食管，并作為原發(fā)性蠕動波持續(xù)通過食管，推進食團通過下食管括約肌入胃,此時食團在口咽連接處，刺激軟腭的感受器引發(fā)吞咽反射，封閉口咽和鼻的通道，莖突咽肌、甲狀舌骨肌等收縮，上體舌骨，使喉頭向上向前緊靠會厭，喉前庭及聲帶關(guān)閉，會厭下傾，舌骨及喉升高，封閉咽與喉的通道，呼吸暫停。,咽期的吞咽是一個極快的過程，大約需要1s。此過程有兩個決定性的現(xiàn)象：一是

8、食物通過，將食團推過咽及食管的上括約肌；二是保護氣道，將咽和氣道與咽隔開以免食物通過時進入氣道內(nèi),吞咽分期,,,食團或液體進入口腔內(nèi)，保留在牙齒、舌、硬腭之間，周圍為上齒弓，后部由舌和軟腭封閉,舌尖抬起，觸及硬腭在上齒后面的牙槽而舌后部下沉，打開口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松開舌和腭的接觸，將食團向后運送進入咽部,吞咽治療,意義：早期進行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改

9、善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。同時可以增強患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。介入時間：吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，能聽從張口提舌的提示，可發(fā)病48h后進行康復(fù)訓(xùn)練；病情嚴(yán)重者，于病情穩(wěn)定后開始康復(fù)訓(xùn)練（7d～20d后）,評定目的,評定方法,吞咽功能評定,,,評定意義,(1)篩查吞咽障礙是否存在；(2)提供吞咽障礙病因和解

10、剖生理變化的依據(jù)；(3)確定患者有無誤咽的危險因素；(4)確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。,飲水試驗(洼田試驗),讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。     1、能1次飲完，無嗆咳、停頓（5秒以內(nèi)）     2、分2次飲完，但無嗆咳、停頓 

11、;    3、能1次飲完，但有嗆咳     4、盡管分2次飲完，但有嗆咳     5、有嗆咳，全部飲完有困難評估標(biāo)準(zhǔn)：正常范圍：1次飲完，在5秒以內(nèi)可疑：1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常：上述3-5項,吞咽障礙程度分級,重度（不能經(jīng)口進食）1級  吞咽困難或不能

12、吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練2級  大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練；3級  如做好準(zhǔn)備可減少誤吸，可進行進食訓(xùn)練；中度（經(jīng)口及輔助營養(yǎng)）：4級  作為興趣進食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑；5級  僅1-2頓的營養(yǎng)攝取可經(jīng)口；6級  3頓的營養(yǎng)攝取均可經(jīng)口，但需補充輔助營養(yǎng)；輕度（可經(jīng)口營養(yǎng)）：7級 

13、60;如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝??；8級  除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取；9級  可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)；正常10級  進食、吞咽能力正常注：無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高Ⅰ級；顯效：吞咽障礙緩解Ⅱ級，或接近正常。能預(yù)測吞咽困難患者是否發(fā)生誤吸及出院時的營養(yǎng)狀態(tài)，但不能預(yù)測住院期間是否發(fā)生肺炎。,Rosenbek滲透-誤

14、吸分級,1級 食物未進入氣道2級 食物進入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道。3級 食物進入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道。4級 食物進入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道。5級 食物進入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道。6級 食物進入氣道，進入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部。7級 食物進入氣道，進入聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣管。8級 食物進入氣道，進入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。,吞咽功能障礙的康復(fù)治療,

15、基礎(chǔ)訓(xùn)練進食訓(xùn)練電刺激導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù),SCI后神經(jīng)源性膀胱,神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，是脊髓損傷的臨床常見合并癥之一。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱造成的膀胱功能障礙可終身存在，其造成的泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎積水、腎功能不全乃至腎衰竭，是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。建立合理、系統(tǒng)的膀胱管理方

16、案，對改善功能障礙程度及膀胱容積，減少尿儲留，預(yù)防泌尿系感染，重建膀膚功能，提高脊髓損傷患者的生存質(zhì)量，降低死亡率具有十分重要的意義。,,,膀胱的神經(jīng)支配,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T10-L1,膀胱的神經(jīng)支配,,,,,軀體神經(jīng),交感神經(jīng),起源于腰髓（T12-L2）的側(cè)角細(xì)胞，穿過交感干下段，經(jīng)下內(nèi)臟神經(jīng)到達腸系膜上神經(jīng)節(jié),經(jīng)過腹下上叢將交感神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至膀胱壁（肌層）和內(nèi)括約?。ㄆ交。?副交感神經(jīng),,,起源于骶髓（S2

17、-S4）的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，終止于膀胱壁內(nèi)的神經(jīng)節(jié)和括約肌,刺激副交感神經(jīng)引起逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，使膀胱排空,起源于骶髓（S2-S4)的前角運動神經(jīng)元，伴隨陰部神經(jīng)至外括約肌，受隨意控制,外括約肌由橫紋肌構(gòu)成，受隨意運動支配,膀胱的神經(jīng)支配,分類,,,,,,,,,,,膀胱內(nèi)壓測定,膀胱內(nèi)壓力40cmH2O為安全內(nèi)壓,,膀胱管理方法,Bladder instillation（膀胱緩慢灌注）,,Bladder washout （膀胱沖洗）

18、,,Credé and Valsalva,,反射性排尿,,間歇性導(dǎo)尿,膀胱緩慢灌注 Bladder instillation,不常規(guī)推薦最好用溫溶液來減少膀胱不適感和痙攣，每次20min左右,膀胱沖洗（Bladder washout）,有泌尿系感染，需快速注射液體或大量沖洗。一個過度活躍的膀胱感染，不能注入大量液體或快速沖洗，以免導(dǎo)致病菌通過輸尿管反流到腎臟導(dǎo)致感染,2,膀胱沖洗是迄今為止預(yù)防桿菌類感染的最有效的方法。

19、 膀胱沖洗時是否應(yīng)用抗生素存在爭議有學(xué)者認(rèn)為沖洗時應(yīng)用抗生素增加機體的耐藥性，不建議使用Ronald AR. Bacterial interference in the urinary tract. Clinical Infec Dis 2005; 41: 1535–1536.,,脊髓休克期后有足夠的膀胱收縮的建議運用反射性排尿，并需具備以下條件,,通過尿流動力學(xué)檢查后看是否適合做反射性排尿,小膀胱殘余尿量少,反射性排尿,可

20、夾住導(dǎo)尿管,3,,反射性排尿禁忌,,經(jīng)治療排泄后不能完全排空,女性高膀胱內(nèi)壓,,自主神經(jīng)反射異常,,,高膀胱內(nèi)壓膀胱排空能力減弱,尿道瘺癥狀性泌尿系感染,漏尿陰莖皮膚損傷,,反射性排尿的并發(fā)癥,Credé and Valsalva,此種手法多用于下運動神經(jīng)元損傷的低壓力性膀胱或膀胱括約肌切開術(shù)患者。此方法是通過擠壓下腹部產(chǎn)生的壓力給膀胱壓力，形成壓力性尿失禁。此方法不常規(guī)推薦。,4,,,膀胱輸尿管反流,膀胱口阻塞

21、腎積水,逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào),,Credé and Valsalva禁忌癥,,,可能引起腹股溝斜疝或痔瘡,膀胱輸尿管回流加重腎積水加重,高膀胱內(nèi)壓腹部損傷,,Credé and Valsalva并發(fā)癥,,,膀胱容量∠200ml,尿道異常如狹窄、假性通道、膀胱頸梗阻,無自我插導(dǎo)尿管的能力不愿意接受導(dǎo)管插入術(shù),間歇性導(dǎo)尿（CI）,有如下一或多項則避免使用CI,5,,,自主神經(jīng)反射異常（T6及以上平面損傷）,尿道假

22、通道,泌尿系感染尿失禁膀胱結(jié)石,,CI的并發(fā)癥,,泌尿系感染Urinary tract infections,?????? ??,當(dāng)細(xì)菌進入膀胱或腎臟是引起一系列癥狀，為泌尿系感染(UTI)。,,,泌尿系感染的尿培養(yǎng)陽性并且菌量不斷增加，常伴有類似流行性感冒的癥狀包括自我感覺不舒服、體溫升高等。,頻繁的感染可導(dǎo)致膀胱瘢痕化，影響膀胱的收縮功能。,What is a Urinary Tract Infection?,,,血尿,尿液有

23、惡臭味,尿液混濁或有沉渣,泌尿系感染的信號,區(qū)分感染和菌尿（尿中有細(xì)菌但沒有癥狀）是非常重要的,致病菌,TA Schlager 等對有神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病人與具有正常膀胱功能的病人的對比研究發(fā)現(xiàn)其大腸桿菌導(dǎo)致的感染幾率是基本相同的TA Schlager, JR Johnson, LM 等 . Escherichia coli colonizing the neurogenic bladder are similar to wide

24、spread clones causing disease in patients with normal bladder function Spinal Cord (2008) 46, 633–638 研究認(rèn)為大腸桿菌導(dǎo)致泌尿系感染來源于肛周研究發(fā)現(xiàn)泌尿道的致病菌和共同體的無性繁殖是可以成功的在神經(jīng)源性膀胱內(nèi)繁殖的。攜帶一種泌尿道致病菌兩年內(nèi)并不引起有癥狀的疾病或者導(dǎo)致上泌尿系損害。 Schlager TA, Hendley

25、JO, Wilson RA, 等. Correlation of periurethral bacterial flora with bacteriuria and urinary tract infection in children with neurogenic bladder receiving intermittent catheterization. Clin Infec Dis 1999; 28:346–350,間歇性導(dǎo)尿

26、術(shù),內(nèi)置導(dǎo)尿管（留置導(dǎo)尿）,1,2,泌尿系感染的外源性原因,間歇性導(dǎo)尿術(shù),導(dǎo)尿管留在膀胱內(nèi)超過4h-6h細(xì)菌就會生長繁殖預(yù)防：至少6h排空膀胱1次，并大量飲水保持每次導(dǎo)尿在300ml至500ml。清潔皮膚、仔細(xì)洗手是預(yù)防UTI的有效措施。,,研究認(rèn)為清潔間歇性導(dǎo)尿?qū)顾钃p傷的睪丸-附睪炎患者來說是種對立的危險因素JH Ku, TY Jung, JK Lee, 等. In?uence of bladder management on

27、 epididymo-orchitis in patients with spinal cord injury: clean intermittent catheterization is a risk factor for epididymo-orchitis. Spinal Cord (2006) 44,165–169,內(nèi)置導(dǎo)尿管（留置導(dǎo)尿）,SCI后應(yīng)用留置導(dǎo)尿，細(xì)菌始終存在于尿液中，導(dǎo)管提供了細(xì)菌進入膀胱的間接途徑如果導(dǎo)管阻塞

28、，則細(xì)菌在膀胱內(nèi)繁殖導(dǎo)致UTI如果不大量飲水或免疫力下降則可見濃尿。,UTI共識,泌尿道感染的診斷依賴于局部參數(shù)：其他臨床科室依賴于尿液檢測白細(xì)胞數(shù)和亞硝酸鹽，脊髓損傷患者UTI的診斷則主要依賴于尿培養(yǎng)。實驗室尿培養(yǎng)是診斷泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)。 Deville WL, Yzermans JC, van Duijn NP, 等 (2004) The urine dipstick test useful to rule out inf

29、ections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol 4:4,膀胱管理共識,脊髓損傷后不建議用應(yīng)用反射性與手法排尿可常規(guī)應(yīng)用膀胱沖洗預(yù)防泌尿系感染，但不建議沖洗液中應(yīng)用抗生素注意間歇性導(dǎo)尿后患者的情感反應(yīng)，可適當(dāng)應(yīng)用抗抑郁藥物SCI前90天內(nèi)應(yīng)用抗生素可預(yù)防癥狀性或無癥狀性菌尿，但口服抗生素?zé)o效不建議重復(fù)使用抗生素間歇性導(dǎo)尿患者或不正當(dāng)?shù)闹委熆梢馃o癥狀性菌尿頻發(fā)，防腐劑和泌尿堿