神經外科疾病課件

1、第十章顱腦疾病病人的護理第一節(jié)顱內壓增高病人的護理第二節(jié)顱腦損傷病人的護理案例導入王先生，56歲，門診以“顱內腫瘤”收治入院。入院待手術治療，王先生今晨解大便后突然出現煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當班護士，請思考：1.王先生可能發(fā)生了什么情況？2.應對王先生采取哪些護理措施？第一節(jié)顱內壓增高病人的護理一、概念顱內壓增高(increasedintracranialpressure)各種原因，特別是神經系統(tǒng)疾病，導致顱內壓持續(xù)在2

2、.0kPa(200mmH2O)以上，而引起相應的臨床病理綜合征，稱為顱內壓增高。顱內壓正常值成人為0.72.0kPa(70200mmH2O)兒童為0.51.0kPa(50100mmH2O)當ICP＞200mmH2O時即為顱內壓增高。顱內壓的測量：去枕側臥，腰椎穿刺穿所測得腦脊液壓即代表顱內壓。顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力。由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內壓。顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1

3、400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%顱內容積的組成：腦組織腦脊液血液二、顱內壓增高的原因顱內容物體積增大腦組織增大腦水腫等；腦脊液增多腦積水等；腦血流量增加腦血管畸形、顱內靜脈竇血栓形成等。顱內占位性病變顱內空間相對變小顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫先天性畸形使顱腔的容積變小狹顱癥、顱底陷入癥等腦水腫腦挫裂傷顱內占位病變機制顱內壓增高的后果1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡2.腦疝和腦移位1.小腦幕切跡疝顱內

4、壓增高的癥狀瞳孔改變運動障礙意識改變生命體征紊亂2.枕骨大孔疝顱內壓增高的癥狀頸項強直早期發(fā)生呼吸停止，接著心跳停止。與小腦幕切跡疝相比具有下述特點：生命體征變化出現較早，瞳孔改變和意識障礙出現較晚。3.腦水腫細胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫4.庫欣反應(Cushing’sReaction)ICP增高接近舒張壓時，BP↑P↓T↑R↓這種生命體征的改變多見于急性顱內壓增高，稱之為庫欣反應。正常情況下：心率↑呼吸↑血壓↑Cushing反應

5、：心率↓呼吸↓血壓↑5.胃腸功能紊亂及消化道出血ICP增高?下丘腦植物神經中樞功能紊亂?胃腸功能紊亂?嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內壓增高的典型表現，稱之為顱內壓增高的“三主征”意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征三、臨床表現臨床表現頭痛嘔吐視乳頭水腫四、診斷病史神經系統(tǒng)檢查出現視乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，顱內壓增高的診斷大致可以肯定。輔助檢查確定有無顱內壓增高及程度和病因CTMRI腦血管造影顱骨X線

6、攝片腰穿（慎）病例啟迪女性，70歲，因顱內壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。五、處理原則（處理原發(fā)疾病，顱內壓增高造成腦疝時，應緊急手術處理）一、非手術治療1、脫水治療常用20%甘露醇250ml，15~30分鐘內滴完，每日2~4次，

7、10~20分鐘顱內壓開始下降，可以持續(xù)4~6個小時。速尿20~40mg，口服、靜脈或肌肉注射，每日2~4次。2、激素治療常用地塞米松、氫化可的松、潑尼松等。3、抗感染伴有顱內感染者，使用抗生素控制感染。4、吸氧可增加血液中的氧分壓、排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量，從而使顱內壓相應降低。5、冬眠低溫治療二、手術治療如去骨瓣減壓及血腫清除術、慢性血腫鉆孔引流術、腫瘤切除術、腦積水者行腦脊液分流術等病例啟迪女性，70歲，因顱內壓增高

8、，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。護理措施護理措施一般護理病情觀察第一節(jié)顱內壓增高病人的護理表101格拉斯哥昏迷計分表1315分且昏迷時間小于20分鐘，就是輕度昏迷912分且昏迷時間在20分鐘到6小時，就是中度昏迷38分且昏迷時間大于6小

9、時就是重度昏迷練習一患者男，40歲，診斷為右側基底結區(qū)腦出血，入院第二天。查體：嗜睡狀態(tài)，血壓18096mmHg，呼之睜眼，回答問題錯誤，左側肢體肌力0級，右側肢體肌可執(zhí)行指令抬起。GCS？13分案例啟迪男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現病人已呈昏迷狀態(tài)，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內壓力

10、驟升，出現瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側小腦幕切跡疝。護理措施防止顱內壓驟升對癥護理第一節(jié)顱內壓增高病人的護理1.脫水治療的護理：按醫(yī)囑定時、反復使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔使用20%甘露醇250ml，15～30min內快速輸入使用呋塞米需注意有無血糖升高加強觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用2.激素治療的護理：加強觀察，有無消化道應激性潰瘍和感染等副作用藥物治療護理護理措施第一節(jié)顱內壓

11、增高病人的護理快速靜脈輸注20%甘露醇保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術的準備腦疝的急救與護理護理措施第一節(jié)顱內壓增高病人的護理腦室外引流的護理護理措施第一節(jié)顱內壓增高病人的護理冬眠低溫療法的護理1.安置于單人房間2.用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓3.用冬眠藥半小時內不能搬動病人或為病人翻身，不能物理降溫4.密切觀察病情，肛溫32～34℃為宜，收縮壓＞10.6kpa5.液體輸入量每日不宜超過

12、1500ml6.預防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥7.終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物8.疑有顱內血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法護理措施第一節(jié)顱內壓增高病人的護理案例導入王先生，56歲，門診以“顱內腫瘤”收治入院。入院待手術治療，王先生今晨解大便后突然出現煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當班護士，請思考：1.王先生可能發(fā)生了什么情況？2.應對王先生采取哪些護理措施？第一節(jié)顱內壓增高病人的護理第二節(jié)顱腦損傷病人

13、的護理案例導入急診室來了一位頭部外傷10小時的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時，以后神志蘇醒。2小時前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護士，當你了解完病人的病情后，請思考：1.該病人可能發(fā)生了什么情況？2.你將如何護理？第二節(jié)顱腦損傷病人的護理31顱腦損傷顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。一、顱腦損傷分類第二節(jié)顱腦損傷病人的護理33第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱

14、膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜34一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫35三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，

15、以促進血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴散，應用抗生素。36二、頭皮裂傷多為銳器或鈍器打擊所致。頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多，失血性休克的發(fā)生?，F場急救：局部加壓止血，爭取24小時清創(chuàng)。著重檢查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。37三、頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，多因發(fā)辮受機械力牽拉，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并

16、撕脫。劇烈疼痛大量出血警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少發(fā)生無顱骨和腦損傷。處理原則；包扎止血，防治休克；盡可能在傷后6—8小時內清創(chuàng)，皮瓣移植。第二節(jié)、顱骨骨折分類按骨折部位分：顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分：開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分：線形骨折和凹陷性骨折表103三種顱底骨折的臨床特征顱前窩骨折1、腦脊液鼻漏2、球結膜下出血、眼眶青紫（“熊貓眼”）3、損傷嗅、視神經。顱中窩骨折1、骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂

17、時，腦脊液經外耳道流出，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出。2、乳突部皮下淤血瘀斑。3、面、聽神經易受損；顱后窩骨折1、腦脊液漏致乳突后2、乳突后、枕區(qū)下皮下淤血3、相應神經損傷44第三節(jié)腦損傷一、概述腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和腦神經的損傷。45【分類】（一）根據受傷后腦組織是否與外界相通分為：開放性和閉合性腦損傷。（二）根據腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內血腫等。腦震蕩

18、腦挫裂傷第二節(jié)顱腦損傷病人的護理顱內血腫第二節(jié)顱腦損傷病人的護理第二節(jié)顱腦損傷病人的護理護理措施保持呼吸道暢通妥善處理傷口：開放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護，避免局部受壓盡早應用抗生素和破傷風抗毒素防治休克，做好護理記錄意識狀態(tài)瞳孔生命體征神經系統(tǒng)體征其他癥狀1.現場急救2.病情觀察第二節(jié)顱腦損傷病人的護理病情觀察——意識狀態(tài)的分級第二節(jié)顱腦損傷病人的護理病情觀察——Glasgow昏迷評分法第二節(jié)顱腦損傷病人的護理練習

19、二患者男性，43歲，診斷：大面積腦梗塞去骨瓣減壓術后3天。查體：血壓16070mmHg，雙側瞳孔4.5mm，光反應（），中昏迷狀態(tài)，壓眶肢體去腦強直反應，不語，疼痛刺激無睜眼反應。GCS？4分病情觀察——瞳孔第二節(jié)顱腦損傷病人的護理護理措施第二節(jié)顱腦損傷病人的護理體位：頭高位保持外耳道、鼻腔、口腔清潔估計腦脊液外漏量嚴禁填塞、沖洗和滴液嚴禁經鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等觀察有無顱內感染跡象按醫(yī)囑使用抗生素和T