神經(jīng)外科常見疾病病情觀察

1、神經(jīng)外科常見疾病病情觀察,,神經(jīng)外科的工作特點(diǎn),病情急變化快、病情觀察難度要求高急診入院來勢兇猛，搶救配合?？萍夹g(shù)有別于一般的特點(diǎn)監(jiān)護(hù)護(hù)理、要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)全面 基礎(chǔ)護(hù)理量大 氣管切開病人多、護(hù)理強(qiáng)度大的特點(diǎn) 死亡率、殘廢率高易引發(fā)糾紛有高風(fēng)險,神經(jīng)外科疾病的病情觀察,連續(xù)的、動態(tài)的、嚴(yán)密的觀察為早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，從而使患者得到及時、良好的治療和護(hù)理，提高治愈率，降低致殘率及死亡率。,懷大愛心，做小事情,神經(jīng)

2、外科常見疾病,顱腦外傷腦出血顱內(nèi)腫瘤腦動脈瘤腦積水椎管腫瘤癲癇,神經(jīng)外科疾病觀察內(nèi)容,意識的觀察生命體征瞳孔語言運(yùn)動感覺,意識障礙分類,昏迷-昏睡-嗜睡-模糊-清醒格拉斯哥昏迷評分(GCS)的標(biāo)準(zhǔn),,將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。,瞳孔的觀察,瞳孔變化許多疾病病情變化的重要指征，特別是顱腦疾病、藥物或食物中毒等。      1．正常

3、瞳孔 在自然光線下為2.5~3.5mm，兩側(cè)等大、等圓、邊緣整齊，對光反應(yīng)靈敏。當(dāng)光線照射瞳孔時雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當(dāng)一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對側(cè)也立即縮小。 2．異常瞳孔 小于2mm為縮小，大于6mm為擴(kuò)大，無屬異常，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，因顱內(nèi)占位

4、性病變對腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生，危重病人瞳孔突然擴(kuò)大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。 3．瞳孔對光反應(yīng) 以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應(yīng)是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對光反應(yīng)可以存在遲鈍或消失。,生命體征的觀察,體溫：神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型：中樞性高熱，體溫常然升起，高達(dá)41℃，甚至42℃，且無炎癥

5、及中毒表現(xiàn)，解毒劑亦無效。原因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所致。不規(guī)則熱，顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，且體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應(yīng)考慮是發(fā)生顱內(nèi)或傷口感染。脈搏：腦疝發(fā)生時無論小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，早期脈搏又輕微減慢，而到了中期慢而有力，晚期則慢而弱。血壓：顱腦外傷初期時血壓可以下降，當(dāng)血壓升高。脈壓差加大時，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。此時容易發(fā)生腦疝腦疝初期，中期血壓短暫升高，而到了晚期，可以因生命中樞衰竭而血壓下降。

6、呼吸：當(dāng)出現(xiàn)疼痛，發(fā)熱，缺氧等可增快，當(dāng)顱腦壓增高初期可減慢。當(dāng)發(fā)生酸中毒時可加深加大，當(dāng)發(fā)生休克，昏迷，腦疝初期可變淺變慢，當(dāng)出現(xiàn)間歇時為呼吸停止的先兆。,語言分類,運(yùn)動性失語感覺性失語命名性失語失語癥和失寫癥,運(yùn)動的觀察,姿勢與步態(tài)肌營養(yǎng)狀態(tài)肌力檢查肌張力檢查共劑運(yùn)動不自在運(yùn)動,不同疾病的觀察要點(diǎn),硬腦膜外血腫病人意識變化的典型特征是:昏迷一清醒一再昏迷,即意識障礙有“中間清醒期”,傷后有短暫的原發(fā)性昏迷,在血腫位形

7、成前意識恢復(fù),當(dāng)血腫形成增大,顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)再次昏迷。 高位頸髓病人注意觀察呼吸，術(shù)后觀察呼吸道通暢，防止肺部感染。椎管腫瘤病人應(yīng)觀察感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況技術(shù)通知醫(yī)生。癲癇病人應(yīng)觀察癲癇防止先兆及癲癇持續(xù)時間，性質(zhì)。,顱腦損傷的護(hù)理觀察要點(diǎn),1、意識變化 :入院時有些病人不是處于昏迷狀態(tài) ,而表現(xiàn)為意識障礙的再次出現(xiàn)或進(jìn)行性加重 ,因此密切觀察病人意識狀況及其發(fā)展趨勢非常重要。每 15～30分鐘觀察一次

8、 ,如病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜 ,或尿失禁 ,或清醒轉(zhuǎn)為昏迷 ,或昏迷程度加深等 ,均提示可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn) ,應(yīng)及時處理。2、瞳孔變化 :頭部外傷病人應(yīng) 15～ 30分鐘觀察瞳孔及對光反射一次 ,同時注意區(qū)別是視神經(jīng)還是動眼神經(jīng)損傷引起瞳孔變化。3、顱內(nèi)壓變化 :顱內(nèi)血腫可加重或引起顱內(nèi)高壓 ,主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐 ,頭痛加劇 ,煩躁不安 ,如果早期發(fā)現(xiàn)血腫,可為手術(shù)清除血腫贏得時間。除隨時觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀外 ,還應(yīng)密切觀察顱內(nèi)

9、壓的波動情況。4、生命體征變化 :顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝 ,均可導(dǎo)致生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高 ,脈壓差增大 ,脈搏和呼吸變慢 ,外傷后應(yīng)每 15～30分鐘測血壓、呼吸、脈搏一次 ,觀察中還應(yīng)注意有無低血壓 ,若發(fā)生低血壓 ,應(yīng)及時糾正低血壓 ,減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生。5、神經(jīng)體征變化 :應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化 ,觀察有無肢體活動障礙、抽搐、語言情況等 ,最好每 30～ 60分鐘觀察和檢查一次,對不合作病人和昏迷病

10、人應(yīng)注意觀察有無抽搐情況。6、缺氧情況 :每 15～ 30分鐘監(jiān)測血氧飽和度一次或觀察有無發(fā)紺等。,腦出血觀察要點(diǎn),1、意識的改變病人的意識狀態(tài)是判斷腦部病變的重要指征，觀察患者神志是否清醒、嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷，以估計(jì)病人的病情及預(yù)后，以便及早處理。 2、 瞳孔的觀察瞳孔的改變是腦出血病人一項(xiàng)極為重要體征。因腦出血或腦疝時瞳孔可發(fā)生大小、形狀及對光反射的改變。見此情況應(yīng)積極搶救，要密切觀察瞳孔變化以防病情惡化。 3、 嘔吐物

11、的觀察腦出血病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，應(yīng)注意觀察嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血。 4 、生命體征的觀察密切測查血壓、體溫、脈博和呼吸，以便及時掌握病情變化。,顱內(nèi)腫瘤觀察要點(diǎn),頭痛 腦瘤患者常出現(xiàn)定位性頭痛;慢性顱內(nèi)壓增高的患者，可有頻繁嘔吐而無明顯頭痛;急性顱內(nèi)壓增高的患者，頭痛劇烈;如劇烈頭痛伴頻繁嘔吐和煩躁，常是腦疝的前期癥狀。嘔吐 患者出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)注意區(qū)別是顱內(nèi)壓增高所致還是治療所致，前者常無惡

12、心感，為突然出現(xiàn)噴射狀嘔吐，多在劇烈頭痛時發(fā)生，嘔吐后頭痛減輕，后者常有惡心感，為非噴射狀嘔吐。 瞳孔 顱內(nèi)壓增高早期，多是雙側(cè)瞳孔縮小，然后進(jìn)行性擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失;一側(cè)瞳孔縮小或散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，去大腦僵直示腦疝形成;雙側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是腦疝的早期癥狀。意識 急性顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)嗜睡、遲鈍，逐漸至昏迷;慢性顱內(nèi)壓增高患者，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)淡漠和呆滯。 生命體征

13、 注意觀察生命體征 顱內(nèi)壓緩慢增高時，生命體征無多大變化。顱內(nèi)壓升高早期血壓升高，脈搏徐緩，呼吸變慢，可有中樞性發(fā)熱;后期呼吸淺、促、不規(guī)則，脈搏逐漸變?nèi)酰w溫、血壓下降。 減壓區(qū)張力 手術(shù)后腦瘤放療患者，應(yīng)觀察其減壓區(qū)的張力，顱內(nèi)壓增高時,椎管腫瘤的觀察要點(diǎn),1、高位頸髓病人注意觀察呼吸，術(shù)后觀察呼吸道通暢，防止肺部感染。2 、嚴(yán)密觀察四肢活動情況，早期發(fā)現(xiàn)脊髓術(shù)后血腫，水腫，如：（1）病人麻醉醒后背部及四肢疼痛難忍，

14、煩躁。（2）感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況技術(shù)通知醫(yī)生。3、椎管腫瘤病人術(shù)后常引起胃腸脹氣，應(yīng)觀察大便情況。,癲癇觀察要點(diǎn),１．發(fā)作先兆　本病先兆癥候雖為時幾秒，但常能提示其病灶部位，患者如出現(xiàn)聽幻覺、視幻覺等先兆，發(fā)作前，可聽到哨聲、風(fēng)聲，感到頭痛、肢體麻木等；精神先兆有恐懼、躁動等；內(nèi)臟先兆如心悸、出汗等；觀察到上述先兆，應(yīng)迅速做好保護(hù)，并報(bào)告醫(yī)師及時處理。２．發(fā)作時的觀察與護(hù)理　發(fā)作期間應(yīng)密切觀察神志、瞳孔、面色、

15、呼吸、血壓及脈搏的變化，詳細(xì)記錄發(fā)作的情況，如抽搐部位、順序、持續(xù)時間和間歇時間，發(fā)作時有無大小便失禁、嘔吐、外傷等；當(dāng)病人還處在全身抽搐和意識喪失時，應(yīng)立即讓病人躺平，解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，盡快將壓舌板或筷子、紗布、小布卷等置于病人的上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對抽搐肢體不能用暴力按壓，以免發(fā)生骨折、脫臼等。３．發(fā)作后癲癇病抽搐發(fā)作停止后，患者由昏迷、意識模糊轉(zhuǎn)為清醒，此期應(yīng)注意有無精神錯亂、失常等，應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，防止自傷或

16、他傷，保證病人充分休息；抽搐停止后，應(yīng)按時服用抗癲癇藥物，不得隨意減少、增加或停用。４．合并癥的觀察與護(hù)理　?。ǎ保┌l(fā)熱　癲癇持續(xù)狀態(tài)常有中樞性高熱和繼發(fā)性高熱，應(yīng)注意體溫變化，遵醫(yī)囑給予物理降溫或應(yīng)用藥物?！　。ǎ玻┠X水腫　癲癇發(fā)作時由于腦組織缺血、缺氧而引起腦水腫，注意觀察有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、降顱壓的藥物；輸液時速度不宜過快，以防加重腦水腫。,,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,1  生命體

17、征的觀察        病人術(shù)畢轉(zhuǎn)回術(shù)后觀察室，立即測量血壓、脈搏、呼吸、瞳孔向麻醉師了解手術(shù)中的情況。以后每隔15～30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，同時注意觀察意識、瞳孔及肢體的變化。如發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，可能是出現(xiàn)術(shù)后血腫或腦水腫。如為后顱凹開顱的病人，要密切觀察呼吸的變化，測量呼吸次數(shù)時要數(shù)1分鐘。,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期

18、間的觀察,2  保持呼吸道通暢        術(shù)后病人取平臥位，頭偏向健側(cè)；口中放置通氣道，并將肩部抬高，頭向后仰，可防止舌后墜。有氣管插管的病人要注意觀察病人出現(xiàn)有不耐管或咳嗽反射時，及時通知醫(yī)生拔除氣管插管，及時清除口腔及上呼吸道的分泌物，并注意觀察呼吸的幅度和頻率，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺、痰鳴音等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。,,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀

19、察,3  保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定        麻醉藥和手術(shù)創(chuàng)傷對循環(huán)系統(tǒng)的抑制不因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束而消除。因此，麻醉后應(yīng)繼續(xù)對循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)后要準(zhǔn)確記錄出入量，觀察皮膚的溫度、顏色和濕潤度。根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況，調(diào)節(jié)輸液量及速度，防止輸液過多或不足。術(shù)后麻醉蘇醒期間，病人心率可能有所加快，血壓有不同程度的升高，對血壓過高者應(yīng)靜脈用藥維持正常血壓

20、,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,4  體溫的觀察        因術(shù)中暴露太久或大量輸液、輸血，全麻后病人多伴有體溫過低，有的出現(xiàn)寒戰(zhàn)，術(shù)后要注意保暖。小兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞不健全，隨著室溫或覆蓋過多而體溫升高，應(yīng)給予物理降溫，半小時后重復(fù)測量體溫一次。,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,5  傷口的觀察    

21、;    手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口滲血、滲液情況。如滲血、滲液多，應(yīng)及時更換敷料，大量滲液要報(bào)告醫(yī)生，檢查傷口有無裂開，對于椎管內(nèi)脊髓手術(shù)的病人，術(shù)后傷口劇烈疼痛，提示有術(shù)后出血的可能，應(yīng)予以重視。,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,6  引流管的觀察        各種引流管要妥善固定好，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折，應(yīng)

22、低于頭部。注意引流袋的高度，一般腦室內(nèi)引流時引流袋固定高度為高出腦室平面15cm左右，硬膜外、皮下引流時引流袋高度與頭顱平齊；注意觀察引流液的顏色、量；交接班時要有標(biāo)記，不可隨意調(diào)整引流袋的高度，引流管內(nèi)液面有波動說明引流通暢，如發(fā)現(xiàn)引流不通暢時及時報(bào)告醫(yī)生處理。,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,7  密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)病情變化        麻醉恢復(fù)過程中

23、病人可出現(xiàn)興奮、躁動不安，為防止病人墜床及其他意外事故的發(fā)生，注意約束好四肢，必要時肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑，但為觀察病情變化，一般不靜脈使用地西泮等藥物。異常興奮、躁動的病人，往往提示有術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理。手術(shù)前有癲癇、手術(shù)部位在中央回及顳葉附近者，術(shù)后應(yīng)觀察有無癲癇發(fā)作，按醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物；對于突發(fā)癲癇發(fā)作病人，除通知醫(yī)生、靜脈用藥外，首先要注意病人的呼吸，及時解除口腔及呼吸道梗阻,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間