冠心病病人的護(hù)理上傳

1、冠心病的護(hù)理,教學(xué)要求,冠心病的定義、病因及臨床分型心絞痛與心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖特點 診斷要點及兩者鑒別心絞痛的臨床分型及治療要點心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷 并發(fā)癥、診斷要點心肌梗死的心電監(jiān)護(hù)、治療要點心絞痛、心肌梗死的主要護(hù)理診斷、措施及依據(jù)理解冠心病的健康指導(dǎo),定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的

2、心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。,概 述,,冠脈血供,病因、危險因素,WHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方>南方男性>女性腦力勞動>體力勞動,,病因、危險因素,,年齡,性別,血脂異常,高血壓,吸煙,糖尿病,,主要危險因素,TCTG HDLVLDLLDLApoAApoB,,病因、危險因素,,主要危險因素,次要危險因素,肥胖,腦力勞動者,西方飲食習(xí)慣,遺傳因素,A

3、型性格,其他,,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,臨床分型,隱匿型,心絞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,猝死型,WHO將冠心病分為五型：,,心 絞 痛,定義,病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷,治療,,心 絞 痛,概念,是一種由于冠脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,病因,病因：有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。誘因：有無運動、勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心

4、動過速以及休克等因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化,,心肌血液的需求增加,運動過程冠脈可擴(kuò)張至原來的4~5倍運動、勞力、精神緊張時，心肌需氧量增加,心肌血液的供應(yīng)減少,冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛,,心 絞 痛,,,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時間,緩解方式,發(fā)作頻率,,胸骨體上、中段之后,手掌大小,放射痛,,心 絞 痛,,心 絞 痛,,,臨床表

5、現(xiàn),部位,性質(zhì),,,心 絞 痛,,,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,,疼痛發(fā)生于當(dāng)時,,心 絞 痛,,,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時間,,3～5分鐘內(nèi)逐漸消失,<15分鐘,,心 絞 痛,,,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時間,緩解方式,,休息,停止活動,舌下含服硝酸甘油,,心 絞 痛,,,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時間,緩解方式,發(fā)作頻率,,數(shù)天一次/一日多次,,心 絞 痛,,,,相關(guān)檢查,心電圖冠狀動脈造影放射性核

6、素其他,心電圖靜息狀態(tài)：正常發(fā)作時：缺血表現(xiàn)（ST段壓低）負(fù)荷試驗：誘發(fā)缺血，持續(xù)2分鐘動態(tài)：,心 絞 痛,心絞痛發(fā)作時心電圖,變異型心絞痛圖,變異型心絞痛圖,返前,,心 絞 痛,,,,相關(guān)檢查,心電圖冠狀動脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)放射性核素其他,,心 絞 痛,,,,,治療要點,原則： 改善冠脈血供 減輕心肌氧耗 目標(biāo)： 緩解急性發(fā)作 預(yù)防再發(fā)作治療措施：發(fā)作時緩解期,發(fā)作時

7、治療：休息：發(fā)作時立即休息藥物治療：作用快，療效高常用藥物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等 偶有體位性低血壓注意事項：首次用藥時，患者宜平臥片刻 必要時吸氧,心 絞 痛,緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療,心 絞 痛,避免各種誘因積極治療及預(yù)防危險因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽禁絕煙

8、酒勞逸適度,緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療,心 絞 痛,作用持久、聯(lián)合用藥硝酸酯類：魯南欣康β-受體阻滯劑：普奈洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽抑制血小板聚集藥物中醫(yī)中藥,緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療,心 絞 痛,,,,,常見護(hù)理診斷,1．疼痛 與心肌缺血、缺氧有 關(guān)2. 知識缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識。3．潛在并發(fā)癥 ：心律失常、 心肌梗死,護(hù)

9、理 措 施,一、一般護(hù)理（一）活動與休息 發(fā)作時立即停止活動，臥床休息。（二）飲食：低脂、低鹽、高維生素、易消化飲食。（三）保持大便通暢二、病情觀察：疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等三、用藥護(hù)理四、心理護(hù)理五、健康指導(dǎo)1、生活指導(dǎo)2、減少或避免誘因,心肌梗死,概念,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,臨床表現(xiàn),診斷,治療,心肌梗死,概念,冠脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而

10、持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在發(fā)病后1h內(nèi)常見死因：心律失常（室顫）,心肌梗死,,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,心肌梗死,,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,,誘因,飽餐：進(jìn)食 血液粘稠度增加 脂肪栓睡覺時：血流慢血 液粘稠度增加運動、勞累： ①血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。 ②冠脈缺血、中斷 心肌壞死 心肌細(xì)胞不可再生，心肌細(xì)胞減少 心功能下降,心肌梗死,,

11、,臨床表現(xiàn),先兆癥狀體征,50%～81.2%有前驅(qū)癥狀初發(fā)型或惡化型最突出表現(xiàn)： 心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變 ECG呈明顯缺血性改變及時處理，警惕心梗,心肌梗死,,,臨床表現(xiàn),先兆癥狀體征,疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、休克、心衰,24h內(nèi)最多見,室性心律失常多見,心肌梗死,,,臨床表現(xiàn),先兆癥狀體征,心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn),心肌梗死,,,,實驗室及輔助檢查

12、,心肌酶譜血常規(guī)血沉,心電圖心超放射性核素,實驗室檢查,肌鈣蛋白（cTn）I或T 起病3~4h增高血清心肌酶高 CK-MB：4h 持續(xù)3~4d（心梗時升高最早，也是最早開始下降） ASK LDH :升高持續(xù)時間最長血肌紅蛋白 起病2h增高,12h達(dá)正常,輔助檢查,心肌細(xì)胞,“小紅旗”,1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置,,心電圖特征性改變,輔助檢查,下 壁 心 梗,,,心肌

13、梗死,,,,,診斷要點,臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶譜,鑒別診斷,危險性評估,心肌梗死,治療護(hù)理要點,原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護(hù)和維持心臟功能防止并發(fā)癥,心肌梗死,治療護(hù)理要點,原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期,迅速轉(zhuǎn)運急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常,心肌梗死,治療護(hù)理要點,原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?休息

14、 吸氧 飲食 緩瀉劑保持大便通暢 阿司匹林,心肌梗死,治療護(hù)理要點,原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵靜注 亞冬眠治療 心肌再灌注,心肌梗死,治療護(hù)理要點,原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?介入治

15、療 PTCA+支架 溶栓 移植,心肌梗死,治療護(hù)理要點,原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?室早 室速 室顫 竇緩 AVB,心肌梗死,治療護(hù)理要點,原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他,患者，孫××，男性，56歲。2小時前因上腹部陣

16、發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規(guī)則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。實驗室檢查：WBC 11.9×109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心電圖：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。,病例討論,完整診

17、斷：？治療原則： 1、一般治療。 2、止痛：硝酸甘油微泵靜注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、補(bǔ)充血容量，必要時使用血管活性藥物。 5、極化液治療。Q：1、需要進(jìn)一步完善的檢查 2、列出本病例主要護(hù)理診斷、完整的護(hù)理措施。,病例討論,(1)疼痛／與冠脈持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關(guān) (2)心輸出量減少／與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有

18、關(guān)(3)組織注量改變／與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張等有關(guān)(4)活動無耐力／與氧的供需失調(diào)、醫(yī)療性限制有關(guān)（恐懼／與角色改變、預(yù)后嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員搶救的忙碌等有關(guān)）,病例討論,（1）一般護(hù)理： ①心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息，避免搬動 ②心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮(zhèn)靜 ③吸氧，以4-6L/min為宜 ④飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，

19、少量多餐，不宜過飽 ⑤記24小時出入量，測BP、P、R、q.l.h ⑥保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑,病例討論,（2）給藥護(hù)理： ①準(zhǔn)確及時按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時通知醫(yī)師 ②按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，要密切注意出血傾向 ③按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，以中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時給血管活性藥物，隨時根據(jù)血壓調(diào)整滴速 ④按醫(yī)囑給極

20、化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生,病例討論,（3）病情觀察：①心電監(jiān)護(hù)：最初24小時每小時監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓１次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監(jiān)測，認(rèn)真做好交接班②本例為廣泛前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，并做好搶救配合③本例已出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等情況④注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等