護(hù)理內(nèi)科冠心病

1、,循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理,,心內(nèi)二科 盧國(guó)棟,*心絞痛*心肌梗死,第五節(jié) 冠心病★,,概念,什么是動(dòng)脈粥樣硬化?,是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈力性動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,* 年齡：＞40歲；腦力勞動(dòng)者多見(jiàn),* 性別：男＞女,* 血脂異常,* 血壓升高,* 吸煙,* 糖尿病及肥胖,冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,肥胖,職業(yè)(勞累),冠心病的易

2、患因素或危險(xiǎn)因素,冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,臨床分型,*無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）,*心絞痛型,*心肌梗死型,*缺血性心肌病型,*猝死型,心絞痛 ★,評(píng)估病人,病人，男，45歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時(shí)感覺(jué)左胸壓榨樣疼痛，停止活動(dòng)后幾分鐘可以緩解。 作冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈有狹窄。 初步診斷為：心絞痛。,,病例導(dǎo)入,見(jiàn)案例視頻8,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1.為什么診斷為心絞痛？2.其發(fā)病原

3、因是什么？3.心絞痛發(fā)作時(shí)該如何處理？4.該病可能的病因是什么？,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。,概 念,一.病因和發(fā)病機(jī)制,病因與發(fā)病機(jī)制,最基本的原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣,心肌血氧供需矛盾,,,心絞痛,心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少,為什么？,,發(fā)病機(jī)制,見(jiàn)動(dòng)畫(huà)11,二. 臨床表現(xiàn),,（一）癥狀（發(fā)作性胸痛）,1、部位：胸骨后或心前區(qū)放射 至頸、肩、左臂尺側(cè)等2、

4、性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、 燒灼感、悶痛等,3、誘因：休克、大失血、手術(shù)、心律失常、激動(dòng)、勞累、飽食、受寒、用力排便等。4、胸痛持續(xù)時(shí)間及緩解方式：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可迅速緩解（1～3分鐘緩解）。,（二）體征,1.發(fā)作時(shí)：面色蒼白，皮膚濕冷，HR增快， BP增高2.緩解期：可無(wú)任何表現(xiàn),請(qǐng)總結(jié)典型心絞痛的特點(diǎn)？,（三）分型1、勞累性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛）

5、 2、自發(fā)性心絞痛 （臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛）3、混合性心絞痛,除穩(wěn)定型心絞痛外，其余統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”,三、檢查及診斷,(一）檢查1.ECG（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血性改變， ST段壓低，T波低平或倒置。（3）24h動(dòng)態(tài)心電圖（holter)（4）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2.冠狀動(dòng)脈造影 是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),(二）診斷典

6、型心絞痛發(fā)作史＋檢查＋易患因素,制定計(jì)劃,四、治療要點(diǎn),,1、一般治療： 避免誘因＋防治危險(xiǎn)因素2、藥物治療（1）硝酸酯類 （2）β-受體阻滯劑 （3）鈣拮抗劑 （4）抑制血小板聚集藥物3、預(yù)防性治療避免誘因＋防治危險(xiǎn)因素 + 藥物治療,,發(fā)作時(shí)硝酸甘油 0.3～0.6mg舌下含化，1～3分鐘起效，維持30分鐘。每隔5分鐘重復(fù)1次。,發(fā)作時(shí)消心痛 5～10mg舌下含化，5～10分鐘起效，維持2～3小時(shí)。,球囊擴(kuò)張術(shù),

7、支架植入術(shù),３、介入治療　　經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA術(shù)）或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)４、手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,五、護(hù)理診斷/問(wèn)題,1．疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力　與心肌氧的供需失衡有關(guān)。 3．焦慮 　與心絞痛發(fā)作時(shí)瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。,實(shí)施護(hù)理,六、護(hù)理措施,,1.休息和活動(dòng)：（1）發(fā)作時(shí)：（2）緩解期：2.飲食：低熱量、低鹽、低脂、低膽固醇飲食。

8、保持大便通暢。,應(yīng)如何處理？,應(yīng)如何活動(dòng)？,3、病情觀察：觀察疼痛情況4、用硝酸甘油護(hù)理（1）不良反應(yīng)：頭痛，血壓下降，暈厥等。（2）隨身攜帶硝酸甘油，定期更換。（3）胸痛發(fā)作時(shí)：每隔五分鐘含服硝酸甘油 0.5mg，直至疼痛緩解。 （4）含服后平臥，吸氧。（5）靜脈滴注：監(jiān)測(cè)血壓，注意輸液速度。,。,5.心理護(hù)理 6.健康指導(dǎo) 避免誘發(fā)因素＋減少危險(xiǎn)因素,請(qǐng)思考：如何對(duì)心絞痛病人進(jìn)行保健指導(dǎo)？,效果評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)

9、實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。,病例分析,,1．診斷分析 病人有典型發(fā)作性胸痛、并做冠狀動(dòng)脈造影有缺血性改變，支持心絞痛的診斷。,2、護(hù)理分析 胸痛——休息、觀察、吸氧、遵醫(yī)囑用藥焦慮——心理安慰、止痛喜高鹽、高脂飲食，睡眠時(shí)間較少——指導(dǎo)合理飲食、保證睡眠活動(dòng)無(wú)耐力——適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)有并發(fā)心律失常、急性心肌梗死的可能——嚴(yán)密觀察疼痛性質(zhì)、脈搏、心律,病例分析,▲心絞痛是心肌急劇的、短暫的

10、缺血、缺氧所引起發(fā)作性的胸痛或胸部不適?！　史派湫缘?，一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分鐘可緩解?！　o(hù)理主要是指導(dǎo)病人避免誘因。,課堂小結(jié),急性心肌梗死 ★,評(píng)估病人,病人,男，57歲，心絞痛3年，近2周來(lái)發(fā)作頻繁。今晚8點(diǎn)飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無(wú)緩解，并持續(xù)約1小時(shí)，急診入院。心電圖檢查示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置

11、。初步診斷為:急性廣泛前壁心肌梗死。,,病例導(dǎo)入,見(jiàn)案例視頻9,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷該病人為心肌梗死？2.如果你是當(dāng)班護(hù)士，該病人入院 后你首先做什么？怎樣護(hù)理？,急性心肌梗死 是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。,概 念,,冠狀動(dòng)脈解剖部位,左冠狀動(dòng)脈,左回旋支,左前降支,右冠狀動(dòng)脈,一.病因與發(fā)病機(jī)制,基本病因

12、：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,心肌血氧供需矛盾,,,心肌梗死,心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上,,發(fā)病機(jī)制,見(jiàn)動(dòng)畫(huà)10,心肌梗死病灶,二. 臨床表現(xiàn) ★,1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無(wú)明顯效果。常于清晨、安靜時(shí)發(fā)作。,,,（一）癥狀,是最

13、嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見(jiàn)，是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭,3.全身癥狀：體溫多在38℃左右4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛,（一）癥狀,,（二）體征,心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無(wú)特異體征。（三）并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2．心臟破裂　3．栓塞　4．心室壁瘤5．心肌梗死后綜合征,三、檢查及診斷,(一）檢查1.ECG:（1）動(dòng)態(tài)改變,正

14、 常,急 性 期,1.ECG:（2）特征性改變： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置,心肌梗死心電圖定位,2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測(cè)定（1）血肌鈣蛋白測(cè)定（2）血清心肌酶 （3）血和尿肌紅蛋白測(cè)定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。,血肌鈣蛋白、血清心肌酶測(cè)定，特異性、敏感性高,心梗后各種心肌酶的變化表,(二）診斷 典型的臨床表現(xiàn)?。?

15、 特征性心電圖改變　＋ 血肌鈣蛋白，血清酶測(cè)定,制定計(jì)劃,四、治療要點(diǎn),1、心肌再灌注（1）溶栓：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),請(qǐng)思考:溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥?,2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。3、止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、對(duì)癥

16、（1）心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫 除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。,5、保護(hù)心肌（1）極化液：10%GS500ml+RI8～10U +10%Kcl10～15ml（II度以上A-VB不用）（2）VitC、輔酶A、磷酸果糖6、其他：ß受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗凝劑7、預(yù)防：小劑量阿斯匹林 + 降血脂藥,冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架,五

17、、護(hù)理診斷/問(wèn)題,1．疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2．活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。 4．恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。,實(shí)施護(hù)理,六、護(hù)理措施,1.休息和活動(dòng)：（1）急性期：絕對(duì)臥床1－3天 有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間2.飲食： 前1～3天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì) 余同心絞痛3．吸氧： 4-

18、6 L / min,,4.保持大便通暢5.溶栓護(hù)理：（1）溶栓前注意有無(wú)溶栓禁忌，完善相關(guān)檢查（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓，注意不良反應(yīng)（3）觀察療效,哪些是溶栓禁忌癥?,不良反應(yīng)有哪些?,5.病情觀察：入CCU監(jiān)護(hù)3－5d, 備好搶救用物 及藥品6.疼痛護(hù)理7.心理護(hù)理8.康復(fù)護(hù)理9.健康指導(dǎo),效果評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。,病例分析,,1．診斷分析 有

19、冠心病的易患因素（長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂飲食），有心絞痛史，有誘因（高度興奮），有典型心肌梗死疼痛癥狀，含服硝酸甘油1小時(shí)不緩解。心電圖有急性廣泛前壁心肌梗死特征性改變。符合急性廣泛前壁心肌梗死的診斷。若進(jìn)行酶學(xué)檢查則更有助診斷。,2、護(hù)理分析 胸痛——休息、吸氧、監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑用藥（止痛、擴(kuò)管），進(jìn)行再灌注治療，建立靜脈通道，準(zhǔn)備配合進(jìn)行溶栓及PTCA恐懼、焦慮——心理安慰生活護(hù)理——飲食、排便問(wèn)題飲食護(hù)理、預(yù)防便秘知識(shí)缺乏

20、——健康教育，改變不良生活行為,病例分析,急性心肌梗死有三大表現(xiàn)：持久、劇烈的胸痛；心電圖動(dòng)態(tài)改變；血清心肌酶增高。肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是診斷心梗的敏感指標(biāo)。再灌注治療（溶栓、PTCA）是關(guān)鍵。護(hù)理原則為：絕對(duì)臥床休息、吸氧、監(jiān)護(hù)、配合溶栓、低脂低膽固醇易消化飲食、保持大便通暢。,課堂小結(jié),心梗搶救順序：立即送監(jiān)護(hù)室 吸氧、監(jiān)護(hù) 止痛、溶栓、介入