心內(nèi)科冠心病護(hù)理查房ppt課件

1、護(hù)理查房?jī)?nèi)容,冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 的護(hù)理查房 心內(nèi)科：尹明明,內(nèi)容提要,1. 基本概念 2. 發(fā)病因素3· 臨床分型4· 輔助檢查5· 治療原則6· 常規(guī)護(hù)理問(wèn)題及措施,,概念,什么是動(dòng)脈粥樣硬化?,是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈力性動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠心病特性,心臟猝死

2、80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見(jiàn)，我國(guó)急劇↑，較20世紀(jì)50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國(guó)占人口1/3-1/2我國(guó)北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬(wàn)，南方地區(qū)為3-10例/10萬(wàn)，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬(wàn)，南方為2-6例∕10萬(wàn)我國(guó)城市發(fā)病率：53.5%； 農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女 可防可控,冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,肥胖,職業(yè)

3、(勞累),冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,冠心病的易患因素或危險(xiǎn)因素,臨床分型,*無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）,*心絞痛型,*心肌梗死型,*缺血性心肌病型,*猝死型,*心絞痛*心肌梗死,冠心病★,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。,心絞痛概念,急性心肌梗死 是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。,

4、概 念,,一.病因和發(fā)病機(jī)制,病因與發(fā)病機(jī)制,最基本的原因是冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣,心肌血氧供需矛盾,,,心絞痛/心肌梗死,心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少/心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上,,二. 臨床表現(xiàn),,心絞痛的臨床表現(xiàn),疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指或整個(gè)左上肢疼痛。疼痛的性質(zhì)：常有壓迫、緊縮、燒灼感。疼痛發(fā)作誘因： 多于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)疼痛持續(xù)時(shí)間：一般為3—5分鐘，嚴(yán)重者可達(dá)10—15分鐘。

5、疼痛緩解方式：停止活動(dòng)后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。,心肌梗塞的臨床表現(xiàn),１. 胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或 他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。２. 呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細(xì)微。３. 皮膚濕冷、灰白、重病病容。４. 大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。,是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律

6、失常極常見(jiàn)，是死亡最主要的原因。,7.心律失常8.低血壓或休克9.心力衰竭,5.全身癥狀：體溫多在38℃左右6.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛,,三、輔助檢查,,ECG 心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血性改變， ST段壓低，T波低平或倒置。,心肌梗死動(dòng)態(tài)改變,正 常,急 性 期,特征性改變： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型

7、 T波倒置,四、治療要點(diǎn),,冠心病治療,輕微的冠脈病變一般可以不做冠狀動(dòng)脈介入治療治療，通常以藥物治療為主,狹窄較重的冠脈病變需要做PCI治療,有些更復(fù)雜更特殊的病變需要進(jìn)行外科手術(shù)，如心臟外科搭橋術(shù),2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。3、止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、對(duì)癥（1）急性心梗：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫 除

8、顫；心率慢用阿托品。（3）休克：按常規(guī)處理。,5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物 低分子肝素鈣 華法林7、他汀類(lèi)藥物，瑞舒伐他汀鈣 辛伐他汀8、ß受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,一般資料,科室：心內(nèi)科 病區(qū)：九病區(qū) 床號(hào)：24床 姓名：袁興康 性別：男 年齡：77歲 住院時(shí)期：2015 、6 、16

9、 住院證號(hào)：20156759,病程簡(jiǎn)要,主訴：活動(dòng)后胸悶、氣喘5年，加重伴頭暈2天。現(xiàn)病史：患者5年前于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，呈憋悶感，心慌、氣喘，無(wú)胸痛及放射痛，持續(xù)時(shí)間約30分鐘，休息后癥狀緩解，之后胸悶反復(fù)發(fā)作 均為活動(dòng)后明顯，多次入住我院 經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2天前患者于活動(dòng)后再次出現(xiàn)胸悶 心慌 氣喘，伴頭暈 全身乏力，無(wú)全身出汗、自服?硝酸甘油?2粒后癥狀緩解不,病程簡(jiǎn)要,明顯且發(fā)作較前頻繁 ，為進(jìn)一

10、步診治就診我院，門(mén)診擬“冠心病、高血壓3級(jí)（很高危 ）”收入院。既往史：有“高血壓”病史7年，最高血壓達(dá)210 ／110mmhg ，未規(guī)律服降壓藥，血壓控制不詳， “冠心病”病史5年 ，無(wú)糖尿病病史，無(wú)藥物 食物過(guò)敏史,入院查體,T 36.9 ·C P80次／分 R 20次／分 BP140 ／70mmhg患者神志清，精神一般，步入病房，自主體位，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及、聽(tīng)診肺部呼吸音清

11、、聽(tīng)診未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起 心尖搏動(dòng) 位于第五肋間左段骨中線內(nèi)側(cè)0 ·5CM處、心率80次／分，節(jié)律不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及病,入院查體,理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙側(cè)肢體肌力正常、雙下肢有水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 6月16日入院予一級(jí)護(hù)理、吸氧、擴(kuò)冠、抗凝、調(diào)脂、強(qiáng)心利尿、降壓等藥物對(duì)癥處理 必要輔助檢查 明確診斷為“①冠心病 心功能Ⅲ級(jí) 心律

12、失常 高血壓3很高危）”,輔助檢查,心電圖 （2015 – 06 – 16） ：心房顫動(dòng)、 Ⅰ avL 、V3 –V6 ST段壓低、 T波倒置,輔助檢查,心臟彩超： 房顫、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣退行性病變,輔助檢查,,輔助檢查,,輔助檢查,,明確診斷,1 冠心病 2 心功能Ⅲ級(jí)3 心律失常4 高血壓3級(jí) （很高危）,診療計(jì)劃,1 按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，予休息、吸氧、低鹽、低脂、低糖高蛋白 高纖維飲食 、忌熱

13、量、脂肪、膽固醇過(guò)高的飲食 2 查心電圖 ，血常規(guī)，大生化，凝血四項(xiàng)，肌鈣蛋白，彩超等，完善相關(guān)檢查  3 予靜脈滴注生脈、黃芪、前列地爾擴(kuò)冠 抗凝 營(yíng)養(yǎng)心肌 補(bǔ)氣 等藥物治療。,診療計(jì)劃,4 口服阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣 、依那普利 美托洛爾 非洛地平 蘭索拉唑 呋塞米 螺內(nèi)酯 華法林等保護(hù)胃黏膜 穩(wěn)斑 抗凝 降壓 調(diào)脂 強(qiáng)心利尿藥物應(yīng)用,<,心臟病患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物注意事項(xiàng),部分心臟

14、病患者植入機(jī)械瓣膜 或房顫須服用華法林進(jìn)行抗凝治療，使血液維持一定的稀釋度，避免血栓栓塞，在進(jìn)行抗凝治療期間，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)?1.定期檢查凝血功能，開(kāi)始時(shí)，抽血檢驗(yàn)會(huì)較頻密，這是為了調(diào)整出最恰當(dāng)?shù)膭┝?。在接收華法林治療期間，在未向醫(yī)生咨詢(xún)之前，不可開(kāi)始或停止服用任何其他藥物，因?yàn)槟承┧幬铩祭绨⑺酒チ只蛞恍┛股亍娇赡軙?huì)影響華法林的療效。2.避免攝入過(guò)量黃豆產(chǎn)品及含維生素k較高的食物?菠菜，芥菜，西蘭花，青蘿卜，紫菜，綠茶等含維生素

15、k較高的較高的食物可能影響抗凝藥物療效，應(yīng)盡量避免；避免過(guò)量飲酒。同時(shí)服用其他藥物應(yīng)調(diào)整劑量?活血化瘀的藥物，含有阿司匹林，水楊酸的藥物等都會(huì)與華法林發(fā)生協(xié)同作用，而長(zhǎng)期使用廣譜抗生素會(huì)導(dǎo)致正常的菌群失調(diào)，需及時(shí)調(diào)整華法林劑量。,,5.警惕抗凝過(guò)量?抗凝過(guò)量可導(dǎo)致各種出血并發(fā)癥如尿液有血 污濁或呈深色，糞便呈黑黏狀，皮下出血，牙齦出血，鼻出血等，若出現(xiàn)以上任何一種癥狀，請(qǐng)立即通知醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)減少抗凝藥的用量。,護(hù)理相關(guān)的,1、心輸出

16、量減少 與心功能下降有關(guān),護(hù)理措施：1.保持病室安靜、注意保暖、可取半臥位 或高枕臥位休息。2.飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低鹽低脂，高纖維、少量多餐3·必要時(shí)予吸氧4·按醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿、擴(kuò)冠等藥物對(duì)癥治療5.病情觀察：心律 尿量 水腫的改變情況評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在下床活動(dòng)訴無(wú)明顯不適，24小時(shí)尿量正常 水腫較前明顯減輕,2氣體交換性受損 與胸悶心慌有關(guān),護(hù)理措施：1保持病室空氣新鮮2.必要時(shí)給患者取

17、半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧3·指導(dǎo)有效呼吸4.予心理護(hù)理 以免焦慮和恐懼而過(guò)度 通氣評(píng)價(jià)：患者6.21平臥及下床活動(dòng)時(shí)無(wú)胸悶 氣促,3、有出血的危險(xiǎn) 與使用抗凝劑有關(guān),護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察生命體征 .2.隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無(wú)出血，皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，痰中有無(wú)帶血絲，鼻鈕有無(wú)出血 。 3.如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理，（如立即停藥，并遵醫(yī)囑使用止血藥物）。4.遵醫(yī)囑定期檢查凝血功

18、能5.予飲食指導(dǎo) 避免攝入含維生素k食物5藥物指導(dǎo) 評(píng)價(jià)?患者無(wú)出血現(xiàn)象,4、有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少，活動(dòng)少排便方式的改變,護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者家屬給予富含纖維素的水果和蔬菜的食物②排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開(kāi)塞露③排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境④加強(qiáng)腹部按摩。評(píng)價(jià)：患者大便通暢,5、焦慮與疾病的反復(fù)發(fā)作有關(guān),1.向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和危險(xiǎn)因素2.向患者介紹成功的案例3.指導(dǎo)病人使用消除焦慮的方法

19、，如多與他人聊天，家屬關(guān)心，安慰。4.向患者介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，使其熟悉環(huán)境5.密切觀察病人的情緒反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)與支持評(píng)價(jià)：一周后患者情緒穩(wěn)定,6、知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān),1.向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平2.解釋常用藥物的作用，副作用3.各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作4.經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法評(píng)價(jià)?對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí),?,7?睡眠形態(tài)的改變與胸悶 心慌有關(guān),1.觀察

20、病人的情緒變化，了解原因及時(shí)心理支持2.了解患者的睡眠習(xí)慣，夜間底流量吸氧 3.保持病室安靜，環(huán)境整潔及床單位的舒適4合理安排夜間治療護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑予催眠藥導(dǎo)睡評(píng)價(jià)?一周后患者睡眠質(zhì)量好,8.活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少有關(guān),1.將患者日常生活物品放于容易取放的位置2.根據(jù)病情安排的適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，活動(dòng)時(shí)注意觀察患者心率 血壓 呼吸 面色發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，予臥床休息，通知醫(yī)生3.讓患者了解活動(dòng)無(wú)耐力的原因和限制活動(dòng)的

21、必要性，避免加重心臟負(fù)荷 評(píng)價(jià)?患者生活自理,9.有受傷的危險(xiǎn)與心功能差有關(guān),1.保持地面干燥，穿防滑鞋2.根據(jù)自身心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。3.懸掛警示牌，指導(dǎo)使用防護(hù)欄。4協(xié)助生活護(hù)理。評(píng)價(jià)?患者未發(fā)生受傷,潛在并發(fā)證,1.再次心梗2.猝死3.各種栓塞 4心臟停搏,健康指導(dǎo),1避免情緒激動(dòng)，去除不安，恐懼，憂慮等不利因素，保持心情愉悅2.合理安排飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。3.生活有節(jié)律，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，忌大便有力過(guò)度和憋