心內(nèi)科護(hù)理大病歷

1、一般資料一般資料：姓名楊學(xué)忍性別男年齡49歲婚姻狀況已婚職業(yè)農(nóng)民籍貫陜西民族漢文化程度初中入院方式急診平車(chē)入院時(shí)間2012.09.0316:30主訴主訴：發(fā)作性胸痛14小時(shí)現(xiàn)病史現(xiàn)病史：14小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時(shí)后胸痛不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段斜行抬高0.010.02mV；V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段斜行壓低0.10.3mV

2、”，查心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常，予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴(kuò)管等藥物治療約4小時(shí)后胸痛較前有所緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病”收住。自發(fā)病以來(lái)，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史。無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)食物藥物過(guò)診斷診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下、后壁心肌梗死心功能Ⅰ級(jí)（Killp分級(jí)）