冠心病的介入治療

1、冠心病的診斷方法,病史 易患因素+典型癥狀心電圖 平板試驗(yàn)血化驗(yàn) 心肌酶學(xué)心超 室壁活動(dòng)冠脈造影 金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)超聲 白金標(biāo)準(zhǔn)其他 核素 正電子心肌掃描 高速CT掃描,藥物治療和血管重建,冠心病是危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)疾病。冠心病在藥物治

2、療上取得了顯著的進(jìn)展。但許多有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，且伴明顯血管狹窄的患者仍需要冠狀動(dòng)脈血管重建以保證病變處血管的血流通暢、緩解心肌缺血癥狀、提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命。,血管重建的分類(lèi),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）冠心病的經(jīng)皮介入治療（PCI）,冠心病介入治療的種類(lèi),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù)定向冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋吸

3、術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運(yùn)重建術(shù),冠狀動(dòng)脈造影,造影過(guò)程: 導(dǎo)管經(jīng)大腿股動(dòng)脈或其它周?chē)鷦?dòng)脈插入，然后找到左或右冠狀動(dòng)脈口，并向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，在X線照射下，使冠狀動(dòng)脈顯影。這樣能較明確地反映冠狀動(dòng)脈狹窄病變的位置、程度、范圍和數(shù)量。 通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，醫(yī)生可據(jù)此制定進(jìn)一步治療方案。,診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證、禁忌證,適應(yīng)證典型心

4、絞痛不典型胸痛無(wú)癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他,無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎,冠狀動(dòng)脈造影的步驟,術(shù)前準(zhǔn)備 藥物準(zhǔn)備 術(shù)前用藥 術(shù)前20min給予安定 10mg肌注備皮橈、股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)入造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈造影的步驟,左右冠狀動(dòng)脈造影左心室造影腎動(dòng)脈造影術(shù)中用藥,冠狀動(dòng)脈造影的步驟,術(shù)后處理平臥24h沙袋壓迫6h檢

5、測(cè)血壓心率及脈搏搏動(dòng)抗生素,冠脈造影并發(fā)癥,死亡率： <0.2%造影劑： 過(guò)敏 心腎功能損害嚴(yán)重心律失常： 室顫 停搏血管內(nèi)膜夾層 ： 機(jī)械創(chuàng)傷所致周?chē)埽?出血 血腫 痙孿 血栓形成 栓塞 動(dòng)靜脈瘺

6、 假性動(dòng)脈瘤 感染： 局部或全身器械斷裂： 導(dǎo)絲或?qū)Ч苄睦碚系K：,冠心病介入治療的種類(lèi),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù)定向冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋吸術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運(yùn)重建術(shù),冠心病介入治療的歷史與現(xiàn)狀,1977年Gruntzing

7、進(jìn)行首例冠狀動(dòng)脈成形術(shù)1990年美國(guó)完成PTCA 20余萬(wàn)例1999年美國(guó)行PTCA及支架術(shù)者達(dá)50萬(wàn)例1984年我國(guó)進(jìn)行了第一例PTCA治療冠心病1999年全國(guó)已有28個(gè)省市百余家醫(yī)院共完成冠心介入治療近萬(wàn)例目前全球每年有百余萬(wàn)冠心病患者施行PCI,介入治療是冠脈動(dòng)脈粥樣硬化不可缺少的手段,介入治療的目的：解除冠心病癥狀，降低死亡率和病死率，避免外科冠脈搭橋術(shù),經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù),經(jīng)皮股（肱或橈）動(dòng)脈穿刺法，將球囊導(dǎo)管

8、沿主動(dòng)脈逆行送至冠狀動(dòng)脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張狹窄病變。其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科CABG簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷小而成為當(dāng)今冠心病的主要治療技術(shù)之一。,PTCA的作用機(jī)制,內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂 球囊擴(kuò)張時(shí)使斑塊物質(zhì)撕裂、破碎，內(nèi)膜撕裂至中層，造成一個(gè)通道，使血流通過(guò)，是PTCA的主要機(jī)制。局部動(dòng)脈瘤形成 PTCA時(shí)由于血管壁隨著紡錘形擴(kuò)張而被撐張，以致局部動(dòng)脈瘤形成。斑塊壓縮與重建 目前尚未證實(shí)粥樣

9、硬化物質(zhì)被壓縮及重新分布。,PTCA的適應(yīng)證,臨床適應(yīng)證 ①穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛 ②急性心肌梗塞 ③左室功能受損 ④高齡 ⑤冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,血管適應(yīng)證 ①單支和多支血管病變，②被保護(hù)的左主干病變，③大隱靜脈橋、內(nèi)乳動(dòng)脈橋，④孤立、一支多處、長(zhǎng)病變，⑤向心性、偏心性病變，⑥成角病變、分叉處病變，⑦不完全和完全閉塞病變，⑧近端（包括開(kāi)口處）病變，⑨中段和遠(yuǎn)端病變，⑩鈣化病變。,PT

10、CA的禁忌證,①未被保護(hù)的左主干病變 ②陳舊（>4y）退變性、彌漫性、易脆性病變的大隱靜脈橋 ③明顯擴(kuò)張血管段的病變,PTCA的步驟,術(shù)前準(zhǔn)備 1、藥物準(zhǔn)備 ①術(shù)前用藥 阿斯匹林0.1g，1次/d?3d；準(zhǔn)備置入支架者服用氯吡格雷75mg /d?3d；硫氮卓酮 90mg 1次/d?3d；術(shù)前20min給予安定 10mg肌注。②PTCA一開(kāi)始即給予肝素6000～10000u，以后每1h追加2000u。2、備皮。,PTCA

11、的操作步驟和方法,消毒、鋪巾 股（橈、股）動(dòng)脈插管 PTCA前進(jìn)行冠狀動(dòng)脈照影。送入導(dǎo)引導(dǎo)管，選擇暴露狹窄病變最佳的方位行靶血管造影，并將圖象顯示在參照熒光屏上。,PTCA的操作步驟和方法,導(dǎo)絲操作，以1800往返轉(zhuǎn)動(dòng)輕巧地送至靶血管球囊到位球囊擴(kuò)張預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣 減壓后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射入硝酸甘油100～200 ug術(shù)后觀察 病變得到滿(mǎn)意擴(kuò)張后，最好靜候15 min再將導(dǎo)絲退出血管。,PTCA的術(shù)后處理,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24

12、h。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓。繼續(xù)靜滴肝素，以600～1000 u/h肝素持續(xù)靜滴24 h。保持靜脈通路，持續(xù)靜滴硝酸甘油和口服鈣拮抗劑，預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。密切觀察穿刺局部及全身出血情況，注意有無(wú)血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,PTCA的術(shù)后處理,口服阿斯匹林0.1～0.15/d，預(yù)防血小板聚集。常規(guī)用抗生素3 d預(yù)防感染。對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者，PTCA效果理想，無(wú)任何并發(fā)癥者，術(shù)后3～6 h拔除套管。其余患者宜靜點(diǎn)肝素24 h，停藥3 h拔除

13、套管， 加壓包扎，平臥24h，以后如無(wú)并發(fā)癥患者可下床活動(dòng)。,PTCA的器材和選擇,導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲球囊導(dǎo)管 壓力泵三通連接板壓力注射器Y型接頭,PTCA的療效評(píng)定,PTCA成功的指標(biāo) 術(shù)后殘余狹窄<30％。術(shù)中和住院期間無(wú)并發(fā)癥?？陀^非創(chuàng)性檢查（如201鉈心肌灌注所掃描，運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖）示心肌缺血減輕。心絞痛緩解。以上3～4種指標(biāo)改善至少持續(xù)6個(gè)月,PTCA的并發(fā)癥,冠狀動(dòng)脈損傷

14、 死亡（1-2%） 冠脈穿孔和心包填塞（1%） 血管夾層 急性閉塞 分支閉塞 無(wú)再流現(xiàn)象 指PCI后在無(wú)夾層，痙攣， 血栓及明顯殘余狹窄時(shí)血流明顯減慢周?chē)芗按┐厅c(diǎn),PTCA在冠心病治療中的地位,PTCA是一種治療阻塞性冠狀動(dòng)脈病變行之有效、安全的方法，是應(yīng)用最

15、為廣泛的心肌血運(yùn)重建技術(shù)，也是其他血管介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行。仍不能取代藥物等其他治療方法。,PTCA的遺留問(wèn)題,PTCA（單純球囊擴(kuò)張術(shù)）后六個(gè)月內(nèi)再狹窄率高達(dá)50%。,早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑,,,,,,,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù),支架置入術(shù)引入的原因 PTCA后冠脈內(nèi)可能內(nèi)膜夾層或撕裂。阻礙血流的通暢，易導(dǎo)致擴(kuò)張部位的血栓形成及閉塞。 冠狀動(dòng)脈內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，可達(dá)30%～ 50%。,冠

16、狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù),支架是一個(gè)網(wǎng)格狀的金屬架，通過(guò)球囊導(dǎo)管置入血管內(nèi),充盈球囊使支架擴(kuò)張，直至其撐開(kāi)血管壁,一旦球囊減壓并撤出導(dǎo)管，支架將永遠(yuǎn)留在病變血管處，以保證血管通暢，增加了心肌的血供,支架術(shù)原理,擠壓和封住撕裂的斑塊 修復(fù)動(dòng)脈壁局灶性損傷 形成永久性支撐架 保持血管舒通,置入裸金屬支架可以解決血管彈性回縮和血管重塑的問(wèn)題。,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的主要作用,有效處理的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，從而避免急性心

17、肌梗死的發(fā)生。減少PTCA即刻血管壁彈性回縮造成的過(guò)大殘余狹窄，從而改善即刻效果及遠(yuǎn)期再狹窄率。,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架的應(yīng)用,降低冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率。減少急診CABG的需求并降低再狹窄率。減少靶病變的血管重建的需求。 在美國(guó)，從1994年的5.4%上升至1997年的69%，現(xiàn)在PCI中支架置入的比例約占70%～80%。,冠心病介入治療與再狹窄,造影再狹窄率PTCA術(shù)后30% 到 50%支架置入術(shù)后17% 到

18、30% 藥物支架置入術(shù)后5%臨床試驗(yàn)表現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)(66%)心梗 (<2%)盡管有造影再狹窄但無(wú)臨床癥狀 (4% 到 16%),藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。,介入治療術(shù)的發(fā)展進(jìn)程,介入治療史上的三座里程碑,,,支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%。,單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%,支架內(nèi)再狹窄的處理,藥物治療 再狹窄≤50%，無(wú)明顯癥狀先用藥物治療重復(fù)PTCA

19、 再狹窄復(fù)發(fā)率高≥50%切割/雙導(dǎo)絲球囊 可獲得較大管腔，再狹窄復(fù)發(fā)率較普通球囊減少50% 血管內(nèi)放射治療 可抑制血管內(nèi)平滑肌和內(nèi)膜增生，適用支架內(nèi)彌散 性狹窄，球囊擴(kuò)張后照射，費(fèi)用高 植入涂層支架 再次置入藥物支架能有效防止再狹窄 心臟搭橋手術(shù) 適合多支 彌散性或前降支開(kāi)口支架內(nèi)再狹窄,,藥

20、物支架: 慢釋放組,術(shù)前,術(shù)后,1 年,2 年,,,,切割球囊術(shù),切割球囊是沿PTCA球囊外表面，每120º周徑裝置1排短而鋒利的縱行排列的刀片。在切割球囊末到達(dá)病變之前，這3排刀片被緊密包繞在經(jīng)過(guò)特殊折疊的球囊材料之內(nèi)而不會(huì)損傷路經(jīng)的正常血管。到達(dá)病變之后、在擴(kuò)張充盈球囊時(shí)刀片伸出球囊外表面。,切割球囊的作用及其機(jī)制,單純PTCA球囊擴(kuò)張壓碎血管腔內(nèi)斑塊時(shí)，常使局部發(fā)生無(wú)規(guī)則的撕裂，而切割球囊擴(kuò)張時(shí)由于刀片的切割的作用常使局

21、部發(fā)生形狀規(guī)則及深度可控的撕裂，從而減少局部血管內(nèi)膜的創(chuàng)傷，并減少血管內(nèi)腔的應(yīng)力，使管腔擴(kuò)大更明顯，彈性回縮減少。,切割球囊切割球囊的適用范圍,切割球囊主要適用于支架內(nèi)再狹窄、口部及有分叉血管的病變、小血管等，因而可彌補(bǔ)PTCA球囊的某些不足。,冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù),針對(duì)一些較硬的、伴有鈣化的彌漫性狹窄病變，通過(guò)旋切、旋磨或旋吸術(shù)以去除冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊，也有采用激光方法消融硬化的斑塊。這些機(jī)械去除血管腔內(nèi)斑塊的方法可在一定程度上增加