冠心病的現(xiàn)代治療

1、冠心病的現(xiàn)代治療,徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科 郝湛軍,冠心病的治療包括,慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療 急性冠脈綜合征的治療 ★ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征的治療 ◆非Q波心肌梗死（NQMI）的治療 ◆不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）的治療 ★ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的治療

2、 ◆急性Q波心肌梗死的治療,ACC/AHA操作治療分類和證據(jù)力度,★ACC/AHA操作治療分類 ★ACC/AHA操作治療證據(jù)力度,ACC/AHA操作治療分類,Ⅰ類：指已證實/或一致公認有益、有用或有效的操作或治療Ⅱ類：指有用或有效的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療Ⅱa類：有關證據(jù)/觀點傾向于有用/有效Ⅱb類：有關證據(jù)/觀點不能充分說明有用/有效Ⅲ類：指已證實/或一致公認無用/無效甚至

3、有害的操作或治療,ACC/AHA操作治療證據(jù)力度,支持某一具體建議的證據(jù)力度如下：證據(jù)級別A：資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗。證據(jù)級別B：資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗。證據(jù)級別C：專家們的一致意見。,加拿大心血管學會（CCS）心絞痛分級,慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療,★慢性穩(wěn)定型心絞痛灌注核素成像或超聲心動圖負荷試驗指征★慢性穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈造影指征★慢性穩(wěn)定型心絞痛危險因素與危險度分層★慢性穩(wěn)定型心絞痛治療目標 ★慢

4、性穩(wěn)定型心絞痛治療處理措施與治療內容,慢性穩(wěn)定型心絞痛灌注核素成像或超聲心動圖負荷試驗指征,★有典型心絞痛癥狀而運動心電圖不具診斷性(因左心室肥厚、預激或束支阻滯)，或因非心臟原因不能完成運動心電圖檢查者，或運動心電圖檢查正常但是癥狀相當嚴重者?！　　?非典型心絞痛者，或無癥狀但是運動心電圖檢查結果陽性者(嚴重異常者除外)　　★ 有典型心絞痛的特殊亞組病人，其運動心電圖檢查結果陽性。但是假陽性負荷試驗結果常見，例如在年輕女性。,慢性

5、穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈造影指征,1.嚴重穩(wěn)定型心絞痛(CCS分級3級,尤其是藥物治療不能控制癥狀)。　　2.慢性穩(wěn)定型心絞痛(CCS分級1級或2級),并且有心肌梗塞病史或低負荷狀態(tài)下即有心肌缺血的表現(xiàn)?！　?.慢性穩(wěn)定型心絞痛伴束支傳導阻滯,并且心肌灌注掃描證實容易誘發(fā)缺血?！　?.穩(wěn)定型心絞痛擬行大的血管外科手術,如主動脈瘤修補術、股動脈搭橋術或頸動脈外科手術?！　?.嚴重室性心律失常者?！　?.曾行PTCA或CABG再次發(fā)生

6、中、重度心絞痛者。,慢性穩(wěn)定型心絞痛危險因素,,慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的年齡和各種危險因素都影響其危險性，以下四個因素是其發(fā)生心肌梗塞或死亡的決定因素： ◆左室功能（LVEF） ◆病變血管支數(shù) ◆新近冠脈斑塊破裂（癥狀惡化或不穩(wěn)定性心絞痛） ◆一般健康情況和伴隨疾病,穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療目標,1. 預防心肌梗塞和死亡——改善預后、延長壽命

7、為達到此目的，應試圖減緩或中止冠狀動脈粥樣硬化的進程,并防止并發(fā)癥,尤其血栓形成。在此方面,改變生活方式、控制危險因素和藥物治療具有重要意義。但是，如果通過介入技術能改善心肌灌注,也可能保護心肌。 2. 緩解或消除癥狀——改善生活質量 改變生活方式、藥物治療和介入技術都起著一定的作用。,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療處理措施,,延長壽命

8、 降血壓 降血脂 戒煙 阿司匹林（適合所有穩(wěn)定型心絞痛患者） ACEI （適合伴糖尿病及其它危險因素者） CABG（適合左主干或多支病變，LVEF低者）緩解心絞痛 β-受體阻滯劑 Ca2+-拮抗劑 硝酸酯制劑（長效、短效） CABG （適合生活質量下降且藥物

9、療效不佳者） PCI （適合2～3支血管病變且血管解剖適宜介入治療者）,慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療內容,慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療應包括四方面★控制危險因素★改善生活方式 ★藥物治療 ★血管重建,控制危險因素,積極控制以下危險因素： ★高血壓

10、 ★肥胖　　　 ★高脂血癥　　　 ★糖尿病 ★吸煙,ACC/AHA有關慢性穩(wěn)定型心絞痛危險因素綜合管理指南,,Ⅰ類：★高血壓的降壓治療（A級）　★吸煙者的戒煙治療（B級）★糖尿病的治療（C級） ★運動鍛煉方案（B級）★降脂治療： LDL-

11、C >130mg/dl 靶水平 <100mg/dl （A級）Ⅱa類：降脂治療： LDL-C 100～129mg/dl 靶水平 <100mg/dl （B級）Ⅱb類：★絕經(jīng)期后婦女的激素替代治療（B級）★抑郁癥治療（C級） ★維生素補充療法（B級） ★心理減壓治療（C級） ★無高血壓、高血脂、糖尿病的肥胖病人的降脂治療（C級） ★高同型半光氨酸血癥病人的葉酸治療（

12、C級） Ⅲ類：鏊合物、大蒜素、針灸（C級）,,改善生活方式,★飲食 地中海飲食——多吃疏菜、水果、魚和家禽 適量飲酒——每日量不超過30g ★體力活動 鼓勵病人在其能耐受的前提下進行體力活動,因為它可 增加運動耐量和減輕癥狀,并且對體重、血脂、血壓、糖耐

13、 量和胰島素敏感性均有益處 ★心理平衡 努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài),慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療,★穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的選擇原則 ★ACC/AHA對穩(wěn)定型心絞痛藥物治療指南,穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的選擇原則,,心絞痛藥物治療的選擇主要考慮是改善預后★阿司匹林和降血脂藥物可有效減少死亡率和預防心臟不良事件★β-受體阻滯劑從降低發(fā)病率和死亡率也應

14、是首選藥物★硝酸酯制劑未顯示能有效減少死亡率★短效雙氫吡啶類鈣拮抗劑可增加心臟不良事件，其它鈣拮抗劑可緩解穩(wěn)定型心絞痛癥狀而不增加心臟不良事件★緩慢型心率失常者不宜選用β受體阻滯劑和減慢心率的鈣拮抗劑★嚴重外周血管病伴休息時缺血癥狀者應避免使用β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑,ACC/AHA對穩(wěn)定型心絞痛藥物治療指南,Ⅰ類：阿司匹林A β-受體阻滯劑作首選藥A（有MI史者）B（ 無MI史者）Ca2+-拮抗劑或長效硝酸鹽作首選藥

15、B短效硝酸鹽用于緩解心絞痛C降脂治療用于LDL-C >130mg/dl者AⅡ類：氯吡格雷B 長效雙氫吡啶類鈣拮抗劑 華法令B（ Ⅱb類）降脂治療用于LDL-C 100～129mg/dl者B（目標水平100mg/dl）Ⅲ類：潘生丁B,慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建,,,★ACC/AHA對慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南★慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術的選擇原則★有關慢性穩(wěn)定型心絞痛CABG問題★慢性穩(wěn)定型心絞痛

16、PCI適應癥,ACC/AHA對慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南,Ⅰ類：★對嚴重左主干病變行CABG（證據(jù)級別A）★對三支病變行CABG可改善LVEF（證據(jù)級別A）★對兩支病變（包括LAD近端嚴重病變）伴EF <50%者行CABG（證據(jù)級別A）★對兩支或三支病變（包括LAD近端嚴重病變）適合導管治療且EF正常，而又未伴糖尿病者行PTCA （證據(jù)級別B）★對一支或兩支病變（不含LAD近端嚴重病變）經(jīng)無創(chuàng)試驗證實有大面積存活心

17、肌和高危病人行PTCA 或CABG （證據(jù)級別B）★對PTCA后再狹窄經(jīng)無創(chuàng)試驗證實有大面積存活心肌和高危病人行PTCA 或CABG （證據(jù)級別C）★對藥物療效差并能承受血運重建風險者行PTCA 或CABG （證據(jù)級別B）,ACC/AHA對慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南,Ⅱa類：★對多支大蔭靜脈橋狹窄，特別是向LAD供血橋嚴重狹窄者可再次行CABG，在難以行CABG有局限性大隱靜脈橋病變或多處狹窄者行PTCA（證據(jù)級別C）★對

18、一支或兩支病變（不含LAD近端嚴重病變）經(jīng)無創(chuàng)試驗證實有中等面積存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA 或CABG （B級）★對LAD近端嚴重病變的一支血管病行PTCA 或CABG （B級）Ⅱb類：★對兩支或三支病變（包括LAD近端嚴重病變）或已開始治療糖尿病者或低LVEF者適合行PTCA （B級）★對嚴重左主干病變而又無CABG可能者行PTCA （C級）★對一支或兩支病變（不含LAD近端嚴重病變），經(jīng)心跳驟?；虺掷m(xù)室速復蘇存活者

19、行PTCA （C級）,ACC/AHA對慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南,Ⅲ類：★對一支或兩支病變（不含LAD近端嚴重病變），只有輕微癥狀又有不像心肌缺血所致或未經(jīng)充分藥物治療、無創(chuàng)試驗僅有小面積存活心肌或無缺血客觀依據(jù)者行PTCA 或CABG （C級）★對臨界病變（50～60%，左主干除外）經(jīng)無創(chuàng)試驗無缺血客觀依據(jù)者行PTCA 或CABG （C級）★對冠脈輕度狹窄（ <50%）行PTCA 或CABG （C級）★對嚴重左主干

20、病變又是CABG適應癥者行PTCA （B級）,慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術的選擇原則,★對單支血管病變者PTCA優(yōu)于藥物治療★對一支或兩支病變（不含LAD近端病變）伴有大面積存活心肌者可行PCI或CABG★對嚴重左主干病變或三支病變者首選CABG★ 對兩支或三支病變（包括LAD近端嚴重病變）者如果LVEF正常、病變解剖又適合者可行PCI；若伴糖尿病者應首選CABG★對兩支或三支病變（包括LAD近端嚴重病變）伴有LVEF下降者應選用

21、CABG,有關慢性穩(wěn)定型心絞痛CABG問題,★ CABG動脈橋尤其內乳動脈（LIMA）橋優(yōu)于大隱靜脈橋（SVG） ★ CABG的目的是減輕癥狀和延長生命，尤其對于死亡高危病人（左主干病變、三支病變伴低LVEF者、兩支或三支病變包括LAD近端嚴重病變）能明顯改善其存活率（可參照慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術的選擇原則）★ CABG能持續(xù)改善心絞痛病人癥狀，明顯優(yōu)于藥物治療,慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應癥,CCSⅠ級慢性穩(wěn)定型心絞痛行PCI的

22、建議：Ⅰ類： CCSⅠ級無糖尿病的一支以上冠脈（供血于大面積存活心?。﹪乐鬲M窄者（B級）Ⅱa類： CCSⅠ級有糖尿病的一支以上冠脈（供血于中等面積存活心肌）嚴重狹窄者（B級）Ⅱb類： CCSⅠ級的三支以上冠脈（供血于中等面積存活心?。┆M窄者（B級）Ⅲ類： CCSⅠ級不符合Ⅰ、 Ⅱ類標準，且有下述情況者：★無心肌缺血客觀證據(jù) ★僅小面積存活心肌有受累危險★PCI成功性小的病變 ★輕微癥狀不是由心肌缺血所致★

23、左主干病變 ★非嚴重狹窄 <50% （C級）★有使并發(fā)癥和死亡率危險增高的因素,CCSⅡ級～Ⅳ級慢性穩(wěn)定型心絞痛行PCI的建議：★許多CCSⅡ級～Ⅳ級慢性穩(wěn)定型心絞痛（或UAP）因對藥物治療反應差并常伴有嚴重冠脈狹窄適合行PCI（或CABG），伴低LVEF者CABG優(yōu)于PCI★對單支或2支病變（1處或多處病變）的非糖尿病者優(yōu)選PCI（其中以嚴重左主干病變、 LAD近端嚴重病變優(yōu)選CAB

24、G）★對UAP或NQMI（即非ST段抬高的ACS）病人在血管重建（PCI 或CABG）前應開始強化藥物治療,慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應癥,急性冠脈綜合征的治療,★急性冠狀動脈綜合征的定義和分類★有關急性冠脈綜合征危險分層問題★有關急性冠脈綜合征的治療問題,急性冠狀動脈綜合征的定義和分類,定義：急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndomes , ACS) 是從不穩(wěn)定性心絞痛到Q波心肌梗死的一組臨床綜合征 ，通常(

25、但并非總是)由于CAD所致，在病理生理上有很多相似之處。急性冠狀動脈綜合征的分類 ： ★ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 ◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍） ◆不穩(wěn)定性心絞痛UAP（CK-MB小于正常上限的2倍） ★ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征—— 急性Q波心肌梗死STEMI,,,,急性冠脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高

26、 無ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗）,,,,,,,,有關急性冠脈綜合征危險分層問題,★急性冠脈綜合征危險分層指標★Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛的分型★不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層★無ST段抬高的AMI的危險性分層 ★ACS介入治療的死亡和心梗危險分層,

27、急性冠脈綜合征危險分層指標,臨床資料 心電圖改變 生化指標 冠脈造影,,臨床資料 　 (1) 年齡：高齡(≥ 70歲 )患者危險性高　 (2) 病史：有靜息心絞痛發(fā)作者危險性高。依據(jù) Braunwald 的不

28、穩(wěn)定心絞痛分級：Ⅲ級患者(48小 時內有靜息心絞痛發(fā)作)的住院期急性心肌梗死和 死亡率比Ⅱ級患者(48小時以外至1 個月內有靜息 心絞痛發(fā)作)明顯增高( 11% vs. 4 % )。　　(3) 伴隨疾?。阂院喜⑻悄虿≌呶ｋU性高。,心電圖改變◆ST段水平下降 ≥ 0.1 mv 或新出現(xiàn) LBBB 者危險性最高◆ST 段升高 ≥ 0.1 mv 者為次

29、◆單純 T 波改變或心電圖正常者危險性低,(1) 心肌酶譜：包括CK、CK-MB、肌紅蛋白(Myoglobin)、肌鈣蛋白T 和I( TnT、TnI ),可以反映心肌損害情況。其中以 TnT和 TnI 最為敏感和特異?！　?(2) 炎癥指標：CRP作為炎癥指標已被廣泛應用,具有獨立的預后判斷價值。有報告指出Braunwald Ⅲ 型不穩(wěn)定心絞痛(UA)患者中CRP升高占50 % ～ 70 % ,其中40 % ～ 50 % 患者的CR

30、P和白細胞介素6( IL6 )升高可持續(xù)至3 個月,并與再發(fā)UA和MI有關。另一組研究結果示AMI發(fā)病前有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作病史者入院時CRP升高占90%,AMI為突發(fā)者,入院時CRP升高僅30 %。研究還發(fā)現(xiàn)3 ～ 6個月隨訪的死亡率和AMI 發(fā)病率隨CRP 濃度升高而增加。,生化指標,有以下表現(xiàn)者為高危險性：　　(1) 危險性隨病變血管支數(shù)、病變彌漫程度、小血管病變、閉 塞血管病變數(shù)而增高。　　(2) 左

31、主干病變　　(3) 含血栓性病變(見圖1) (4) 病變形態(tài)復雜,行介入治療難以或無法植入支架。(見圖2) 圖1 圖2,冠脈造影,Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛的分型,,Braunwald按照心絞痛的嚴重程度、臨床情況和抗心肌缺血的治療

32、強度將不穩(wěn)定性心絞痛分型。這種分型反映了不穩(wěn)定性心絞痛的危險程度，目前在國際上普遍采用，較為實用：,不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層,不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層注意事項,★陳舊性心肌梗塞患者，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時應視為高危險組；★左心室射血分數(shù)1mm應歸入中危險組。,非ST段抬高的AMI的危險性分層,對于無ST段抬高的AMI 患者，經(jīng)內科治療病情仍不穩(wěn)定，如表現(xiàn)持續(xù)性胸痛、反復心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定者，急診PCI應為

33、首選治療 返回,ACS介入治療的死亡和心梗危險分層,,,有關急性冠脈綜合征的治療問題,,★急性冠脈綜合征的治療策略及其進展★無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征UAP/NSTEMI的治療★ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征（STEAMI）治療指南（AMI的治療指南）★有關血運重建問題,急性冠脈綜合

34、征的治療策略（一）,急性冠脈綜合征的治療策略（二）,★首先對UAP患者進行危險度分層 ★低危患者予保守治療，即低分子肝素加阿司匹林和抗心絞痛藥物 ★高?；颊呗?lián)合靜脈應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑會使病人進一步獲益，并且不增加顱內出血的并發(fā)癥 ★無條件進行介入治療的醫(yī)院，保守治療可以作為UAP/NSTEMI的首選治療 ，但對于最初保守治療效果不佳的病人應該考慮適時地進行急診冠狀動脈造影，必要時需介入治療 ★有條件的醫(yī)院，高危U

35、AP/NSTEMI患者可早期進行冠狀動脈造影，必要時行PCI/CABG ，盡早給予靜脈血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,ACS 的治療策略進展,急性冠脈綜合征治療策略進展主要表現(xiàn)在以下三個方面：　　(1) 抗血小板制劑：包括阿斯匹林,ADP受體拮抗劑(抵克力得Ticlopidine、氯吡格雷Clopidogrel )和GPⅡb / Ⅲa 受體拮抗劑(Rrepro)　　(2) 抗凝制劑：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制劑(水

36、蛭素 Hirudin )和戊聚糖鈉　　(3) 介入治療,UAP/NSTEMI緊急冠狀動脈造影必要時介入治療的指征,★負荷試驗陽性：低負荷量，ST段壓低≥3mm，低血壓，表現(xiàn)出短暫的ST段上抬或T波倒置★嚴重和長時間心絞痛伴有肺水腫★伴/不伴持續(xù)高血壓,無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征（UAP/NSTEMI）的治療,★UA/NSTEMI治療的主要目的 ★UA/NSTEMI治療措施及其治療指南,UA/NSTEMI最佳治療的主要目的,

37、★即刻緩解缺血★預防嚴重不良結果(即死亡或MI/再梗死),UA/NSTEMI治療措施及其治療指南,★CCU處理措施 ★UA/NSTEMI處理策略 ★標準治療措施及其治療指南,CCU處理措施,★入住CCU條件★CCU監(jiān)測內容 ★離開CCU 指征,入住CCU條件,★UA/NSTEMI、癥狀復發(fā)或ECG上ST段改變或心臟標記物陽性并且血流動力學穩(wěn)定的病人,應當入CCU并且連續(xù)監(jiān)測心

38、律★胸痛持續(xù)和/或血流動力學不穩(wěn)定的病人,應當在CCU至少觀察24小時,CCU監(jiān)測內容,★連續(xù)監(jiān)測心律★隨時確定生命體征和神智★記錄到心室顫動后很快進行電復律,離開CCU 指征,病人在CCU連續(xù)監(jiān)護，如果沒有下列嚴重并發(fā)癥，24小時后可以離開CCU： ★持續(xù)性室性心動過速或心室顫動 ★竇性心動過速 ★心房顫動或撲動 ★高度房室傳導阻滯 ★持續(xù)低血壓★有癥狀或ST段改度的復發(fā)性缺血 ★新出現(xiàn)的機械性缺損(室間隔缺損或二

39、尖瓣關閉不合) ★充血性心力衰竭,UA/NSTEMI處理策略,ACS高危的病人一旦入院就應當開始進行標準治療：◆均應開始阿司匹林、β阻滯劑、抗凝血酶和GP IIb/IIIa抑制劑治療 ，除非有禁忌癥 ◆常規(guī)行冠狀動脈造影和血管重建治療,除非有禁忌癥（采用這種手段最常用的策略是藥物治療穩(wěn)定一段時間 或采取更積極的策略在24小時內完成）◆應當重點考慮確定心肌缺血病人的左心室功能,因為使用血管緊張素-轉換酶抑制劑(angiotensi

40、n-converting enzyme inhibitors, ACEI)和β-受體阻滯劑治療有左心室功能受損的病人十分重要,★抗缺血治療 ★抗血小板與抗凝治療 ★ACEI 的應用 ★其它治療 ★血管重建,標準治療措施及其治療指南,,抗缺血治療,★ ACC/AHA對抗

41、缺血治療的建議 ★抗缺血藥物,ACC/AHA對抗缺血治療的建議,I類1. 靜息性胸痛正在發(fā)作的病人,床旁連續(xù)ECG監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常(C級)2. 舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注,以迅速緩解缺血及其相關癥狀(C級) 　　 3.

42、有紫紺或呼吸困難的病人吸氧。手指脈搏血氧儀或動脈血氣測定動脈血氧飽和度(SaO2)應>90%。缺氧時持續(xù)吸O2 (C級) 　 4. 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時,靜脈注射硫酸嗎啡(C級) 　　

43、 5. 如果有進行胸痛并且沒有禁忌癥,先靜脈給首劑β-受體阻劑,然后改為口服(C級) 6. 頻發(fā)性心肌缺血并且β-受體阻滯劑為禁忌時,在沒有嚴重左心室功能受損或其它禁忌癥時,可以開始非二氫吡啶類拮抗劑(例如異搏定或硫氮酮)治療(B級) 　　

44、 7. ACEI用于左心室收縮功能障礙、或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β-受體阻滯劑治療后的高血壓病人,以及合并糖尿病ACS病人(B級),IIa類1. 沒有禁忌癥并且β-受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的復發(fā)性缺血病人,口服長效鈣拮抗劑(C級)2. 所有ACS病人使用ACEI (B級) 3. 藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者,或冠狀動脈造影之前或之后血流動力學不穩(wěn)定者,使用主動脈內氣囊反搏治療嚴重缺血(C級)IIb類1

45、.非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代β-受體阻滯劑(B級) 2. 二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β-受體阻滯劑合用(B級) III類1.使用西地那非(Viagra)24小時內使用硝酸甘油或其它硝酸酯類(C級)2.沒有β-受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑(B級),ACC/AHA對抗缺血治療的建議,抗 缺 血 藥 物,★硝酸鹽類 ★硫酸嗎啡

46、 ★β-受體阻滯劑 ★鈣拮抗劑,硝酸鹽類,★硝酸鹽類是一種依賴內皮細胞的血管擴張劑,對周圍動脈和冠狀動脈者有擴張作用 ★靜脈硝酸甘油開始劑量為10ug／min持續(xù)滴注,每3-5min增加10ug／min．直到出現(xiàn)用藥后癥狀或血壓下降 ★既往血壓正常的病人,如果收縮壓降低至＜110mmHg,或者使高血壓病平均動脈血壓降低>25％,則應當引起注意。盡管不能

47、推薦出最大劑量,但是,一般常用最大劑量為200ug／min ★病人對硝酸甘油血流動力學作用的耐受性,呈劑量和時間依賴性,任何劑型治療24小時后均可出現(xiàn) ★盡量使用不產(chǎn)生耐受性的硝酸甘油給藥方案(低劑量和間歇給藥),硝酸甘油及硝酸酯類在心絞痛的應用,硫酸嗎啡,★硫酸碼啡且有強烈的止痛和抗焦慮作用,以及明顯的血流動力學效應,這對UA/NSTMI病人有潛在益處。 ★嗎啡引起靜脈擴張,并且通過提高迷走張力降低心率和收縮壓,從而進一步降低心

48、肌需氧。 ★嗎啡的主要不良反應與其過強的治療作用有關,它可引起低血壓,尤其是在血容量不足和/或使用血管擴張劑治療時 ，這種影響通常可以通過仰臥即Trendelenburg體位或靜脈快速注射生理鹽水、合并心動過緩時使用阿托品予以糾正。一般不需要使用血管收縮藥物或納洛酮來恢復血壓。 ★對于嗎啡過量引的呼吸和/或循環(huán)障礙,可能靜脈注射0.4-2.0mg納洛酮予以糾正。 ★連續(xù)3次舌下含服硝酸甘油片而癥狀不能緩解者,或者是充分抗缺血治療后

49、癥狀復發(fā)者,主張靜脈注射硫酸碼啡1-5mg ，必要時每5-30min重復使用一次。,β-受體阻滯劑,★競爭性地阻斷細胞膜上β-受體的兒茶酚胺作用，能夠降低心肌收縮力、竇房結頻率和房室傳導速度。通過這種作用,可以減緩心率和心肌收縮力對胸痛、勞累和其它刺激的反應 ，可以減少MVO2 ★減慢心率的益處表現(xiàn)在不僅可以降低MVO2,還可以延長舒張間期和舒張壓力-時間,這是影響冠狀動脈血流和側支血流的一個主要因素?！餂]有禁忌癥時,應當早期開始使

50、用β-受體阻滯劑。高危用于進行性靜息性疼痛的病人,先靜脈使用,然后改為口服。中度或低度危險的病人口服β-受體阻滯劑 ★有明顯Io房室傳導阻滯(atrio-venteicle conduction block, AVB)(即ECG表現(xiàn)為PR間期>0.24S)任何形式的IIo或IIIoAVB而沒有起搏器保護、有哮喘病史或嚴重左心室功能障礙伴充血性心力衰竭,均不應急診使用β-受體阻滯劑★COPD病人應當非常小心的使用β-受體阻滯劑,

51、臨床應用的β-受體阻滯劑特性,鈣拮抗劑,★這類制劑擴張血管、降低收縮力、減慢房室傳導和竇房結沖動形成的程度不同 ★硝苯地平和氨氯地平擴張外周動脈的作用明顯,但是對房室結或竇房結沒有影響。異搏定和硫氮酮對房室結和竇房結的作用明顯,對周圍動脈也有擴張作用。所有四種制劑以及新型制劑對擴張冠狀動脈的作用相似 ★快速釋放的短效二氫吡啶類具有危險 ★主要副作包括低血壓,加重充血性心力衰竭,竇性心動過緩和AVB ★在ACS沒有聯(lián)合使用β受體

52、阻滯劑時,避免使用快速釋放的短效二氫吡碇(即硝苯地平),避免使用異搏定和硫氮酮 ★用于控制下列病人的進行性缺血或復發(fā)性缺血癥狀：已經(jīng)使用足量硝酸甘油和β-受體阻滯劑的病人,不能耐受硝酸甘油或β-受體阻滯劑的病人,或變異型心絞痛病人 ★總之,所有鈣拮抗劑在UA受益的證據(jù)主要限于控制癥狀,臨床應用的鈣拮抗劑特性,抗血小板與抗凝治療,★ACC/AHA對抗血小板和抗凝治療的建議 ★抗血小板藥物 ★抗凝藥物,ACC/AHA對抗血小板和抗

53、凝治療的建議,I類1. 應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林,一旦出現(xiàn)癥狀,馬上給藥并持續(xù)用藥(資料分級：A)2. 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受阿司匹林的病人,應當使用氯吡格雷或噻氯匹啶 (資料分級：B)3. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷或噻氯匹啶進行抗血小板治療外,還應當使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝(資料分級：B)4. 持續(xù)性缺血或有其它高危特征(表6)的病人,以及準備行PCI的病人,除使用阿司匹林和普通肝素外,還應

54、當使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(資料分級：A) 5.UA/NSTEMI病人準備在未來24小時內行PCI者,使用阿昔單抗12-24小時(資料分級：A)III類沒有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)左束支傳導阻滯(LBBB) 病人,進行靜脈溶栓治療(資料分級：A),★抗栓而不溶栓，阿司匹林+靜

55、脈GP IIb/IIIa拮抗劑仍然是UA/NSTEMI高危病人的標準抗血小板治療 ★抗血栓治療對于改變疾病過程、防止其演變至死亡、MI或復發(fā)性MI是必需的, 聯(lián)合應用阿司匹林+普通肝素+GPIIb/IIIa受體拮抗劑,代表了一種最有效治療,抗血小板藥物,血小板內環(huán)氧化酶-1抑制劑——阿司匹林ADP受體拮抗劑——噻氯匹啶和氯吡格雷 GPIIb/IIIa受體阻斷劑 ——阿昔單抗、 tirofib

56、an、lanifiban和eptibatide,抗凝藥物,★普通肝素各種LMWH ★水蛭素 ★人工合成的戊聚糖 ★凝血酶抑制劑,臨床應用的抗血栓治療,ACEI 的應用,★ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或近期發(fā)生MI并有左心室收縮功能障礙者,糖尿病伴左心室功能障礙者和廣義高危慢性CAD者 ★β-受體阻滯劑和硝酸甘油不能控制缺血癥狀的高血壓病人,應當應用ACE

57、I,UA/NSTEMI的其它治療,★他汀類藥物的早期干預 ◆多個大規(guī)模臨床試驗已確立了他汀類藥物在降低心血管病病死和致殘率方面的作用 ◆對于急性冠狀動脈綜合征，目前傾向于將總膽固醇（TC）控制在200mg/dl以下，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在100mg/dl以下 ★主動脈內氣囊反搏 ◆藥物治療無效的頑固性心絞痛是應用主動脈內氣囊反搏的指征

58、 ◆改善缺血癥狀和穩(wěn)定血液動力學，并為冠狀動脈造影和進一步的介入或手術干預提供支持,UA/NSTEMI的血管重建,★緊急血管重建指征 ★緊急血管重建的主要目標 ★血管重建的選擇原則 返回,UA/NSTEMI的血管重建指征,在高危險組患者中

59、如果存在以下情況之一則應考慮行緊急介入性治療或CABG：★雖經(jīng)內科加強治療,心絞痛仍反復發(fā)作。★心絞痛發(fā)作時間明顯延長超過1h,藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作?！镄慕g痛發(fā)作時伴有血液動力學不穩(wěn)定,如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴重心律紊亂等。,UA/NSTEMI緊急血管重建的主要目標,以迅速開通“罪犯”病變的血管, 恢復其遠端血流為原則,UA/NSTEMI血管重建的選擇原則,★左冠脈主干病變或彌漫性狹窄病變不適宜介入性治療

60、時,則應選擇急診CABG★對于血液動力學不穩(wěn)定的患者最好同時應用主動脈內球囊反搏,力求穩(wěn)定高?；颊叩难簞恿W ★大多數(shù)UA患者的介入性治療宜放在病情穩(wěn)定至少48h后進行 ★不穩(wěn)定性心絞痛應在積極抗缺血和抗栓治療的基礎上，早期（1周內）經(jīng)皮冠狀動脈干預（PCI）或者CABG（1個月內），成功干預后無需再使用低分子肝素或者肝素 ★CABG適用于左主干病變狹窄>50%、三支病變和病變雖然不嚴重，但左室功能下降（射血分數(shù)<

61、50%）或者患糖尿病的高度危險的不穩(wěn)定性心絞痛患者。也可用于雙支病變，近端近似閉塞的冠狀動脈病變和射血分數(shù)下降的中等度危險的病人,AMI的治療指南,★診斷與危險評估 ★治療部分,診斷與危險評估,★急診科對疑診AMI患者的診斷程序 ★急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估,急診科對疑診AMI患者的診斷程序,★急診科對疑診AMI患者的診斷目標 ★缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查 ★AMI的診斷,急

62、診科對疑診AMI患者的診斷目標,★爭取在10分鐘內完成臨床檢查，描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加“V7～V9、V3R～V5R）并進行分析 ★對有適應證的患者在就診后30分鐘內開始溶栓治療或90分鐘內開始直接急診PCI,缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查和處理,★缺血性胸痛史 ◆典型胸痛 ◆非典型疼痛部位 ◆無痛性心肌梗死 ◆其他不典型表

63、現(xiàn) ◆女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ◆老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難 ★迅速評價初始18導聯(lián)心電圖 應在10分鐘內完成。缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對診斷AMI的特異性為91％，敏感性為46％。患者初始的

64、18導聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。,缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查和處理程序,,缺血性胸痛患者可能的臨床轉歸,18導聯(lián)心電圖所確定的即刻處理方針,★對ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者即刻處理方針★對非ST段抬高，但心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支傳導阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血的患者即刻處理方針★對心電圖正常或呈非特征性心電圖改變的患者即刻處理方針,◆應迅速評價溶栓禁忌證◆抗缺血治療◆盡快開始再灌

65、住治療（30分鐘內開始溶栓或90分鐘內PCI）◆入院時作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時間和電解質等。,對ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者即刻處理方針,◆入院抗缺血治療◆作心肌標志物及常規(guī)血液檢查（同前）,對非ST段抬高，但心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支傳導阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血的患者即刻處理方針,對心電圖正?；虺史翘卣餍孕碾妶D改變的患者即刻處理方針,★應在急診科繼續(xù)對病情進行評價和治療，并進行

66、床旁監(jiān)測，包括心電監(jiān)護、迅速測定血清心肌標記物濃度及二維超聲心動圖檢查等?！锒S超聲心動圖可在缺血損傷數(shù)分鐘內發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動障礙，有助于AMI的早期診斷，對疑診主動脈夾層、心包炎和肺動脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價值?！锎才员O(jiān)測應一直持續(xù)到獲得一系列血清標記物濃度結果，最后評估有無缺血或梗死證據(jù)，再決定繼續(xù)觀察或入院治療。,AMI的診斷,★AMI的診斷標準 ★血清心肌標志物的測定,AMI的診斷標準,必須至少具

67、備下列3條標準中的2條： ◆缺血性胸痛的臨床病史 ◆心電圖的動態(tài)演變 ◆心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變,對AMI診斷標準的說明,◆部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標志物濃度的測定對診斷心肌梗死有重要價值。◆在應用心電圖診斷AMI時應注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖

68、表現(xiàn)，伴有左束支傳導阻滯時，心電圖診斷心肌梗死困難，需進一步檢查確立診斷。,血清心肌標志物的測定,AMI診斷時常規(guī)采用的血清心肌標志物及其檢測時間表,◆應同時測定丙氨酸轉氨酶（ALT），AST >ALT方有意義；◆CK ：肌酸激酶； CK－MB：肌酸激酶同工酶； AST：天冬氨酸轉氨酶,AMI診斷時常規(guī)采用的血清心肌標志物及其檢測時間表的說明,血清心肌標志物測定的注意事項,◆AST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)的診斷A

69、MI的血清標志物，但應注意到一些疾病可能導致假陽性，如肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。 ◆肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應再測定CK－MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標志物予以證實。 ◆肌鈣蛋白的特異性及敏感性均高于其他酶學指標，其參考值的范