冠心病的現(xiàn)代診斷與治療

1、,冠心病的現(xiàn)代診斷與治療,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心臟內(nèi)科,[概述]定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因十分少見(<10%)，故窄義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。,冠心病是一個全球性的健康問題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國家致死的首因,國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢。,

2、流行病學(xué),美國每年:冠心病患者約600萬例 發(fā)生心臟事件約150萬例次 用于冠心病開支為500億美元,國內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 發(fā)病總趨勢是北方高于南方 冠心病致死率位腫瘤、腦血管 意外后居第三位,三種學(xué)說： 內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的反應(yīng) 動脈平滑肌細(xì)胞增殖 脂質(zhì)浸潤,動脈粥樣硬化班塊形成機制,

3、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸潤，動脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加。,現(xiàn)代觀念：,高血壓 高血脂高血糖 高度肥胖遺傳因素 精神因素飲食結(jié)構(gòu) 胰島素抵抗吸煙 活動量小,冠心病的危險因素,動脈粥樣硬化形成示意圖 　　　　　　　　　　　　　　危險因素

4、 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血小板吸附 脂質(zhì)浸潤 　　　　　　　　　　

5、生長因子大量釋放 SMC轉(zhuǎn)移到血管 內(nèi)膜并在此增殖 　　　　　　　　　　泡沫細(xì)胞形成 結(jié)締組織合成　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動脈粥樣硬化形成,,,,,,,,,,,,冠心病分型,WH

6、O1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”將其分為五型 一.心絞痛 勞力心絞痛 自發(fā)性心絞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞,三.心力衰竭四.心律失常五.猝死,現(xiàn)行分型法隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)心絞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型與限制型)X綜合征(微血管性心絞痛)心性猝

7、死,冠狀動脈造影術(shù)(CAG) CAG是利用特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。,CAG可達(dá)到的目的(1)確定冠脈有無病變(2)病變程度(狹窄程度及狹窄長度)(3)病變范圍(單支.多支或彌漫性)(4)有無內(nèi)科介入治療征(5)為外科搭橋術(shù)提供冠脈病變詳細(xì)情況(6)冠脈有無畸形及變異(7)病變冠脈側(cè)支循環(huán)及交通情況(8)冠脈功能有無異常(藥

8、物試驗)(9)左心室壁運動及舒縮功能,CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG(1)穩(wěn)定性心絞痛：明確病變特性為介入治療提供可 靠的影像學(xué)資料(2)不穩(wěn)定性心絞痛 CAG可確定高危心肌區(qū)，為介 入性或手術(shù)治療提供依據(jù)(3)AMI下列情況時應(yīng)考慮行CAG,心梗急性期準(zhǔn)備行冠脈內(nèi)溶栓者； 心梗急性期：準(zhǔn)備行急癥PTCA及支架置入 術(shù)者； AMI繼發(fā)機械性并發(fā)癥準(zhǔn)備急診手術(shù)者； AMI后心絞痛反復(fù)發(fā)作難以用藥控制者；

9、,明確診斷性CAG,(1)不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心電圖可疑心肌供血不足者(3)有缺血性心絞痛癥狀，而其他檢查無心肌缺血客觀指征者(4)非創(chuàng)檢查顯示心肌缺血而無臨床癥狀者(5)過度換氣綜合征，心電圖有心肌缺血者(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改變者(7)完全左束支阻滯疑有冠心病者(8)某些高危職業(yè)(宇航.飛行員)需除外或肯定冠心病者,(1)年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者

10、(2)不明原因，年齡>45歲乳頭肌功能失 調(diào)，準(zhǔn)備手術(shù)治療者(3)先心病疑有冠脈異常準(zhǔn)備手術(shù)者(4)中老年人ECG異常準(zhǔn)備行較大手術(shù)者,重大手術(shù)前行CAG,(1)清潔備皮(2)造影劑過敏試驗(3)檢查患者雙側(cè)股動脈及足背動脈的搏動情況(4)向患者家屬簡要說明CAG的全過程 說明CAG中的注意事項及可能發(fā)生并發(fā)癥，征 得家屬同意手術(shù)并簽字,CAG術(shù)前準(zhǔn)備,(5)告之病人術(shù)中需要配合的各方面并訓(xùn)練

11、之(深吸氣.屏氣.咳嗽等)(6)術(shù)前當(dāng)日清晨禁食或術(shù)前6h禁食(7)術(shù)前夜口服安定5-10mg(8)術(shù)前半小時肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg(9)由主管醫(yī)生帶病人進(jìn)入導(dǎo)管室(10)導(dǎo)管室技師及護(hù)士引病人上造影床，會陰 部保護(hù)，接心電監(jiān)護(hù)，備靜脈通道。,(1)仔細(xì)詢問相關(guān)病史；(2)仔細(xì)的體格檢查；(3)必需的檢驗 肝腎功能 三大常規(guī) 出凝血時間 肝炎系列(4)心電圖.Holter或運

12、動心電圖(5)X光胸片,擬行CAG者住院細(xì)則,(6)心臟超聲.主動脈寬度(7)控制心絞痛(特別是不穩(wěn)定型心絞痛)降低 過高的高血壓(<200mmHg)(8)術(shù)前討論(9)適當(dāng)解釋消除患者思想顧慮(10)向患者家屬詳術(shù)CAG過程 CAG中可能發(fā)生各種并發(fā)癥及危險性 征得同意后在手術(shù)同意單上簽名,(1)常規(guī)消毒鋪巾(2)1%利多卡因局麻(3)運用Seldinger法穿刺右股動脈置入動脈 血管鞘

13、(6-8F)(4)經(jīng)鞘側(cè)管注入肝素2000U(5)用左冠造影導(dǎo)管，右冠造影導(dǎo)管，豬尾 導(dǎo)管分別從動脈鞘插入行左、右及左室 造影,CAG 操作過程,(6)冠造程序：,(a)用長鋼絲引導(dǎo)管至主動脈根部；(b)撤出鋼絲，回吸導(dǎo)管內(nèi)血2ml棄去(防管內(nèi) 氣泡)；(c)將導(dǎo)管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈 導(dǎo)管(防凝血及增加導(dǎo)管清晰度)并將三 通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護(hù)下,(d)導(dǎo)管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙”，擺

14、好床 位后囑病人深吸氣后屏氣同時快速推注 造影劑7-8ml行冠脈造影。完成時囑病 人大聲咳嗽至壓力恢復(fù)正常。然后按順 序行不同角度造影。 左冠常規(guī)位：正位.右前斜30?，左前斜 60?十頭位15-20?，左側(cè)位 右冠常規(guī)位：左前斜40?.右前斜40?,(e)造影過程中助手始終將三通板置前 后高位，杜絕氣泡進(jìn)入血管內(nèi)(f)始終關(guān)注壓力變化，冠脈內(nèi)壓力降低 應(yīng)視為嚴(yán)重狀態(tài)，迅速

15、查明壓力下降 原因并立即糾正，遇有冠脈壓力降低 明顯時應(yīng)先將導(dǎo)管自冠脈內(nèi)拔出,(g)心電監(jiān)護(hù)抗干擾性要強防基線漂移或干 擾波發(fā)生，關(guān)注所有心律失常及ST、T 改變并給予相應(yīng)處理。(h)常規(guī)部位對病變顯示有疑問者，可增加 投射部位，變換角度造影。一般認(rèn)為， 左前降支病變有重疊者用右前斜十頭位， 回旋支病變有交叉者用右前斜十足位。,(J)一個部位造影后不必撤管，僅轉(zhuǎn)換

16、X 光機頭后連續(xù)完成造影，但遇有下 列情況應(yīng)立即將導(dǎo)管從冠脈撤離， 主干病變，冠脈內(nèi)壓力下降明顯且 不易恢復(fù)者。,(a)插入豬尾導(dǎo)管(b)X光置于右前斜30?(c)送導(dǎo)管送入左心室(d)連接高壓注射器(e)行左心室造影，劑量30-40ml/次 壓迫止血,(7)左心室造影,(a)拔除導(dǎo)管注意當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入鞘內(nèi)前勿退出太 快，避免導(dǎo)管尖端損傷動脈壁。(b)壓迫止血點應(yīng)在切口上1-2cm處(c)切勿

17、捂住切口，應(yīng)將切口處血凝塊擦去 觀察是否已壓迫住，并可防止局部瘀血(d)壓迫時間15-20min，到時間時可逐漸放松 壓迫，直到全部放松無血液從切口處流出 后方可加壓包扎。(e)加壓包扎可用彈力寬帶,(a)彈力寬度包扎時間14-16h，3小時后如壓 迫大緊可適當(dāng)放松(需在醫(yī)生指導(dǎo)下)(b)臥床時間不得小于24h手術(shù)肢避免彎曲但 可翻身(c)病房觀察 心電血壓監(jiān)護(hù) 傷口有無滲血 足背

18、動脈搏動 遇有穿刺點出血應(yīng)立即在切口上方1-2c處再加壓、止血，切忌在出血處壓迫，否則將導(dǎo)致皮下血腫過大血腫，將嚴(yán)重影響再次壓迫止血。,1.心律失常：多為一過性 常見有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯 室早.室速.室撲.室顫等。 室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫， 多可很快恢復(fù)2.急性心肌梗塞 導(dǎo)管送入過深或用力過度致痙攣閉塞 導(dǎo)管尖端損傷冠脈開口 栓塞：氣栓.血栓.斑栓,CAG常見

19、并發(fā)癥,3.猝死(<0.5%) 經(jīng)驗不足，操作不當(dāng) 疾病程度嚴(yán)重(主干.多支.心功不全)4.造影劑反應(yīng) 多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過敏反應(yīng) 先行過敏試驗或選用非碘造影劑(優(yōu)為 顯等)，有過敏反應(yīng)可用地塞米松5mg- 10mg靜推治療,5.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開關(guān)滲漏有關(guān)。6.血管穿刺部位的并發(fā)癥 血腫形成 動脈栓塞 再出血 動脈內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成等。,1.描述手術(shù)過程2.狹窄程度分級

20、 輕度：<50% 中度：50%-90% 重度：90-99% 完全閉塞3.病變范圍.單支.多支.彌漫性4.病變分型 A.B.C三型5.有無變異或畸形6.側(cè)肢及交通支情況7.結(jié)論及簽名,CAG報告書寫,A型 中央型病變:長度局限85% 危險性小,冠狀動脈病變特點分型,B型 偏心型病變:長度10-20mm 彎曲度>45? <90 ? 病變不規(guī)則 中.