冠心病的診斷方法

1、冠心病診斷方法,桑振亞2009.03.04,引 言,動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是一種伴有脂質(zhì)代謝異常的慢性血管炎癥病變。一般可分為兩個(gè)階段慢性發(fā)展期 ：血管進(jìn)行性狹窄?？焖侔l(fā)展期 ；斑塊突然破裂，導(dǎo)致血管產(chǎn) 生血栓性不完全或完全阻塞,冠心病診斷方面存在的問(wèn)題,缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，誤診、漏診與過(guò)度診斷，過(guò)度治療等現(xiàn)象。原因：對(duì)病人的癥狀、病史特點(diǎn)與心血管危險(xiǎn)因素缺乏全面了解與深入分析,預(yù)測(cè)急性心肌梗死的九大危險(xiǎn)因素,脂質(zhì)異常吸

2、煙精神社會(huì)因素高血壓,糖尿病腹部肥胖食用水果與蔬菜量酒精消耗量體力活動(dòng)量,初步預(yù)測(cè)冠心病的最有用指標(biāo),發(fā)病年齡性別疼痛類型,其他各種心血管危險(xiǎn)因素在預(yù)測(cè)冠心病中的力度方面有何差異,下列特征可提高冠心病預(yù)測(cè)力度：吸煙（在研究的5年期間，每天吸煙10支或至少每年25包）心電圖有Q波或ST-T改變高脂血癥糖尿?。▽?duì)危險(xiǎn)性增加影響最大）,危險(xiǎn)因素--脂蛋白（a）,致病機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化；

3、 促使血栓形成。何種藥物可降低脂蛋白（a）： 雌激素 煙酸 ：煙酸緩釋片（本悅）,冠心病與低高密度脂蛋白膽固醇血癥,早期冠心病病人中有35%存在HDL-C降低。研究發(fā)現(xiàn)總膽固醇<200mg/dl人群中，HDL-C<35mg/d者病死率顯著高于HDL-C》35mg/d者。HDL-C每升高1%，冠心病事件發(fā)生率可減低3%,，故有人建議HDL-C的治療目標(biāo)值男性與

4、女性病人分別為40mg/dl以上與50mg/dl以上,冠心病分類,無(wú)癥狀病人：即有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理改變，但在安靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)均無(wú)心肌缺血表現(xiàn)。此類病人中的一部分可通過(guò)心臟負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)出心肌缺血表現(xiàn)或心絞痛癥狀。穩(wěn)定型勞累性心絞痛：系因一支或多支冠脈有固定性的相當(dāng)程度的狹窄性病變，故在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)心肌缺血而誘發(fā)癥狀。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）：其發(fā)生機(jī)制為粥樣斑塊突然突然破裂，并繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致病變血管不完全性或完全性堵塞而引起

5、臨床癥狀。,臨床表現(xiàn),不穩(wěn)定性心絞痛：血清心肌損傷標(biāo)志物陰性急性心肌梗死：非ST段抬高型心肌梗死：血清心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性；ST段抬高型心肌梗死：血清心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性猝死,急性胸痛的常見原因與鑒別要點(diǎn),急性胸痛的常見原因與鑒別要點(diǎn),哪些胸痛不符合心肌缺血性疼痛,呼吸活動(dòng)或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特別呈刀割樣或銳痛者。局限于腹部中央或下部的疼痛。左心室心尖局限性疼痛。胸部或手臂加壓或活動(dòng)時(shí)誘發(fā)的疼痛。持續(xù)數(shù)小時(shí)之久的胸痛（可

6、出現(xiàn)于心梗病人）持續(xù)數(shù)秒鐘的胸痛向下肢放射的胸痛,心肌缺血不典型表現(xiàn),急性心力衰竭低血壓消化不良、胃灼熱感或惡心、嘔吐。,心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn),冠心病的無(wú)創(chuàng)性檢查,詳細(xì)詢問(wèn)病史全面體格評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素輔助檢查：靜息心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、放射性核素心肌顯像、電子束CT等,靜息心電圖,靜息時(shí)心電圖記錄對(duì)顯示心肌缺血表現(xiàn)的能力有限，因?yàn)榧s1/2病人冠心病病人靜息

7、心電圖正常。部分病人可出現(xiàn)非特異性ST-T異常、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或房性、室性期前收縮等心律失常，但單獨(dú)出現(xiàn)這些變化不能作為診斷冠心病的依據(jù)。如捕捉到心絞痛 發(fā)作時(shí)的心電圖，則有較大的診斷價(jià)值。因絕大多數(shù)病人在出現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)，心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，ST段往往壓低》0.1mV。心絞痛病人如出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯一般提示左心室功有不全和多支血管病變；胸導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)對(duì)稱性倒置T波強(qiáng)列提示左冠狀動(dòng)脈前降支近端病變；,心肌缺血的基本圖形,S

8、T段改變 T波變化 U波改變 QRS波群的變化 其他改變,,ST段改變,,T波變化,心肌缺血性與非心肌缺血性ST-T改變,U波改變,R波為主體的導(dǎo)聯(lián)，T、U波均應(yīng)直立,QRS波群的變化,1、一過(guò)性Q波2、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,其他改變,1. Ptf-V1絕對(duì)值超過(guò)0.03~0.04mm.s2. Q-T間期延長(zhǎng),急性心肌梗死圖形演

9、變特點(diǎn),1.早期（超急性期）2.急性期3.近期（亞急性期）4.陳舊期（愈合期）,,,,,,,,,,冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖表現(xiàn),,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),診斷意義：對(duì)臨床可疑心絞痛且可排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病人，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性有助于診斷，而結(jié)果陰性，不能排除冠心病的診斷；對(duì)心絞痛癥狀不典型但可能為冠心病的病人，運(yùn)動(dòng)心電圖價(jià)值較大。運(yùn)動(dòng)平板心電圖試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)：偶有發(fā)生心室顫動(dòng)、心?；蛩劳?運(yùn)動(dòng)后延遲血壓反應(yīng),指運(yùn)動(dòng)中血壓增加異常低（

10、運(yùn)動(dòng)高峰SBP增加小于20mmHg），使運(yùn)動(dòng)高峰SBP與靜息時(shí)SBP比小于1.22；或恢復(fù)期血壓下降小于10mmHg，使3min恢復(fù)/高峰血壓大于0.95； 3min恢復(fù)/1min恢復(fù)大于1.0。即運(yùn)動(dòng)高峰SBP水平低；運(yùn)動(dòng)后SBP水平高，且比無(wú)冠心病運(yùn)動(dòng)后的SBP恢復(fù)慢。,運(yùn)動(dòng)后延遲血壓反應(yīng)的機(jī)制,室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)使左心室功能降低，心排血量減少：運(yùn)動(dòng)高峰SBP水平低；運(yùn)動(dòng)后即刻，心肌缺血緩解，左心室收縮功能快速改善和缺血又刺激血中

11、兒茶酚胺分泌：運(yùn)動(dòng)后SBP水平高，且比無(wú)冠心病運(yùn)動(dòng)后的SBP恢復(fù)慢。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中變時(shí)不全,指運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中不能達(dá)到80%-85%年齡預(yù)期最大運(yùn)動(dòng)心率或變時(shí)指數(shù)小于0.8。變時(shí)不全是預(yù)測(cè)死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)期因素，有這一表現(xiàn)者應(yīng)盡做核素心肌灌注與冠脈造影檢查。,運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)異常,是指運(yùn)動(dòng)終止后1分鐘內(nèi)心率減慢低于12次/分，提示：迷走神經(jīng)張力降低。是預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)此類病人如其他指標(biāo)與證據(jù)提示有冠心病可能，也應(yīng)盡早做冠脈

12、造影檢查。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中室性心律失常,運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏和左心室功能不全均為死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷女性冠心病誤區(qū),雌激素有地高辛樣作用，故使運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段壓低發(fā)生率增加。絕經(jīng)后用雌激素替代治療者，由于其擴(kuò)血管作用，使ST段改變的出現(xiàn)率降低，而使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性降低，造成假陰性結(jié)果。,動(dòng)態(tài)心電圖,適用對(duì)象：不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的可疑冠心病病人?！?個(gè)1”的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ST段呈水平或下斜型降低不低于

13、1mm； ST段明顯移位至少持續(xù)1分鐘； 兩次心肌缺血的發(fā)作至少有1分鐘的間隔,放射性核素顯像（MPI）,特點(diǎn)：1.顯示解剖形態(tài) 2.功能顯像。國(guó)際上已公認(rèn)MPI是診斷冠心病最要靠的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。,核素心肌灌注顯像,,,MPI對(duì)冠心病危險(xiǎn)分層的價(jià)值,1. MPI正常預(yù)示病人病人預(yù)后良好，心臟事件的發(fā)生率小于每年1%，與正常人相似；2. MPI有多發(fā)性可逆性灌注缺損累及兩個(gè)

14、或多個(gè)冠脈血管床，定量分析為大面積灌注缺損，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后左心室腔一過(guò)性擴(kuò)大則稱為“高危險(xiǎn)狀態(tài)”；,MPI對(duì)冠心病危險(xiǎn)分層的價(jià)值,3. 在可疑或確診冠心病病人，MPI顯示的灌注缺損的程度是心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；4. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)土?，達(dá)到預(yù)期最大心率的85%，灌注顯像無(wú)異常者，心?；蚱渌麌?yán)重心臟事件發(fā)生率每年僅為0,3%；而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)土Σ睿?個(gè)或更多節(jié)段的心肌灌注異常、心臟事件發(fā)生率每年高達(dá)26-78%。,MPI對(duì)冠心病病人治療決策與療

15、評(píng)估的價(jià)值,冠脈重建術(shù)后，癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀的病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌顯像： 1. 判斷胸痛是否由于心肌缺血所致； 2. 可鑒別心肌缺血是接受血管重建的冠脈 病變或是其他血管病變所致。,電子束CT,對(duì)冠脈有無(wú)鈣化做定性與定量分析。局限：鈣化只能表明冠脈的病理改變，與臨床冠脈的狹窄程度并無(wú)對(duì)應(yīng)關(guān)系。,多層螺旋CT,對(duì)可疑阻塞性冠脈病變可提供較準(zhǔn)確的冠脈解剖信息。檢查條件：竇性心律且病人可憋氣25秒，排除碘過(guò)敏、腎功能不

16、全、甲亢與曾接受外科血運(yùn)重建術(shù)和急性冠脈綜合征病人。,,,,,冠脈造影的適應(yīng)證,內(nèi)科治療不能控制的心絞痛；臨床懷疑心絞痛或心肌缺血但不能確診者；高危性冠脈綜合征病人考慮介入性治療者；心梗后心絞痛或并發(fā)左心功能不全者。,冠脈造影定義嚴(yán)重冠心病標(biāo)準(zhǔn),指一支以上的主要冠脈有大于70%的狹窄或左主干動(dòng)脈大于50%的狹窄。,冠狀動(dòng)脈解剖組成,左主干（LM）

17、 左前降支（LAD） 對(duì)角支D1～3支 中間支 左冠狀動(dòng)脈 前間隔支S5～10支 （LCA）

18、 左回旋支（LCX） 純緣支OM1～3支 CAG 左房旋支1～2支

19、 圓錐支（CB） 竇房結(jié)支（SN） 右冠狀動(dòng)脈 銳緣支（AM） （RCA） 后降支（PPA）

20、 左房后側(cè)支（PL） 房室結(jié)支（AVM）,,,,PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,1）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PTCA）2）支架置入術(shù) 3）斑塊旋切及旋磨術(shù),,,,,,IVUS血管內(nèi)超聲,從導(dǎo)管的周圍觀察的內(nèi)腔、血管壁（斑塊）、血管周圍組織，在內(nèi)腔的外側(cè)可觀