冠心病的診斷與治療

1、冠心病概述一、基本概念冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或稱冠心?。╟onaryarteryheartdisease，CHD）是由于血脂增高、血管壁損傷等導(dǎo)致冠狀動脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，在粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上逐漸形成血栓，造成冠狀動脈管腔狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至壞死。冠心病又稱缺血性心臟病。發(fā)病率高，病死率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康。冠心病臨床癥狀1心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后壓榨感悶脹感持續(xù)3到5分鐘常發(fā)散到左側(cè)臂部休息和含

2、化硝酸甘油緩解。2心肌梗塞型：疼痛部位與以前心絞痛部位一致但持續(xù)更久疼痛更重休息和含化硝酸甘油不能緩解。3無癥狀性心肌缺血型：有廣泛的冠狀動脈阻塞心肌缺血卻沒有心絞痛發(fā)作。4心力衰竭和心律失常型：部分患者出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)如氣緊水腫乏力等還有各種心律失常。5猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡在急性癥狀出現(xiàn)以后1小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。易患人群1冠心病多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快，心肌梗塞與冠心病的猝死發(fā)病與年

3、齡成正比。年輕的男性患者比年輕的女性患者多，但絕經(jīng)后的女性以及年過六十的婦女，其危險就幾乎與男性相等了，甚至大于男性。老年人心臟病發(fā)作的可能性較高。2吸煙者罹患這種疾病的可能性比不吸煙者至少大2倍。且與每日吸煙支數(shù)成正比。在三十五到四十五歲的年齡層中，吸煙者死于冠狀動脈病的人數(shù)，是不吸煙者死于冠狀動脈病人數(shù)的5倍以上。香煙可損壞動脈，加速動脈粥樣硬化的形成并使心臟缺氧。3飲食：常進(jìn)較高熱量的飲食、較多的動物脂肪、膽固醇者易患本病。同時食

4、量多的人也易患本病。4如果患有高血壓或糖尿病，將增加患冠狀動脈病的危險。男性糖尿病患者罹患冠狀動脈病的機率，是其他男性的2倍，女性糖尿病患者罹患冠狀動脈病的機率，則是其他婦女的5倍。有高血壓表示心臟需加倍工作。心臟病發(fā)作的機會也越高。血壓升高是冠心病的獨立危險因素。高血壓病患者患本病者是血壓正常者的４倍。5冠心病具有家族遺傳性，若家族中有人患上冠心病，就更容易有心臟病發(fā)作。6體重超重，患冠心病的可能性就比體重正常的人要大。體重超重多過2

5、0%的人心臟病發(fā)作的可能性比體重健康的人高三倍。7如果是從事經(jīng)常坐著不動的工作，罹患冠狀動脈病的可能性就比從事包括體力勞動在內(nèi)的工作者要大。缺少運動心臟不強壯者得心臟病發(fā)作的機會比健康者高出兩倍。8如果是女性，已年過35歲，并且在服用避孕藥，就較采用其他方式避孕的婦女容易罹患冠心病。9高血脂：由于遺傳因素，或脂肪攝入過多，或脂質(zhì)代謝紊亂而致血脂異常。如總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇增高與本病有關(guān)，而高密度脂蛋白的降低易患本病。血

6、膽固醇量每100毫升最好低過200毫克（5.2mmolL）。含量越高，危險性就越高。10持久的精神壓力是公認(rèn)的致病因素之一。腦力勞動者大于體力勞動者，經(jīng)常有緊迫感的工作較易患病。以上因素中，血壓過高、體重超標(biāo)、膽固醇過高是導(dǎo)致冠心病的最大危險因素。氣候變化與冠心病的關(guān)系氣候寒冷的天氣或冬春季節(jié)，冠心病心絞痛和心肌梗塞的發(fā)病率就會增加。三個與冠心病有關(guān)的最優(yōu)因子為：氣溫、日變差（相鄰兩日的日平均氣溫之差）和平均風(fēng)速。持續(xù)低溫、陰雨和大風(fēng)天

7、氣容易發(fā)病。此外，在年平均氣壓高低不同時期亦有顯著差別，以氣壓低時發(fā)病高。在寒冷、潮濕和大風(fēng)天氣，冠心病發(fā)病率高是因為寒冷刺激，特別是迎風(fēng)疾走，易使交感神經(jīng)興奮，使心率加快，血壓升高，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多，同時，也可誘發(fā)冠狀動脈痙攣，使管腔持續(xù)閉塞，或擠壓斑塊使內(nèi)膜損傷，血小板聚集，血栓形成使管腔急性堵塞，也可導(dǎo)致急性心肌梗塞。因此，在高發(fā)季節(jié)里，冠心病患者應(yīng)注意御寒保暖，減少戶外活動，以防疾病發(fā)生。診斷冠心病的

8、方法有哪些1臨床表現(xiàn)：心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，根據(jù)心絞痛發(fā)作時的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、緩解方式等特點和伴隨癥狀及體征便可鑒別心絞痛和心肌梗塞，可以說，典型的癥狀和體征對冠心病心絞痛和心肌梗塞的診斷至關(guān)重要。2心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時便可及時捕捉其變化情況，并能連續(xù)動態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗，以提高其診斷敏感性。無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心

9、電圖變化。3冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？梢悦鞔_冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對心功能進(jìn)行評價。5超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對心臟形態(tài)、室壁運動以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項很有前景的新技術(shù)。尤其適用于造影劑過敏，不能做冠狀動脈造影者。6心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診

10、斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變可明確診斷為急性心肌梗塞。怎樣早期發(fā)現(xiàn)冠心病冠心病是中老年人的常見病和多發(fā)病，處于這個年齡階段的人，在日常生活中，如果出現(xiàn)下列情況，要及時就醫(yī)，盡早發(fā)現(xiàn)冠心病。1勞累或精神緊張時出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)３５分鐘，休息后自行緩解者。2體力活動時出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時自行緩解者。3出現(xiàn)與運動有關(guān)的頭痛、

11、牙痛、腿痛等。4飽餐、寒冷或看驚險影片時出現(xiàn)胸痛、心悸者。5夜晚睡眠枕頭低時，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適者；熟睡、或白天平臥時突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。6性生活或用力排便時出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。7聽到噪聲便引起心慌、胸悶者。8反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，不明原因心跳過速或過緩者。為及早發(fā)現(xiàn)冠心病，40歲以上的人應(yīng)定期做哪些檢查如果檢驗結(jié)果不正?；蛴衅渌囊谆脊谛牟〉奈ｋU因素，應(yīng)該每五年作一次或更多次血

12、膽固醇檢查。每年作一次血壓檢查。每年作一次血糖檢查。若屬于冠心病的高危人群，就要請醫(yī)生查看是否需要接受心電圖檢查。若需要進(jìn)一步的檢查，醫(yī)生會安排做一項運動試驗以測出在踩固定腳車或踩運動平板機時的心電圖。冠狀動脈造影檢查是診斷冠心病最肯定的方法。冠心病病人怎樣選擇食物冠心病病人在選擇食物時，應(yīng)注意選擇一些脂肪和膽固醇含量較低，而維生素、食物纖維、有益的無機鹽和微量元素較多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。具體可從以下幾類食物來選擇。1可以

13、隨意進(jìn)食的食物①各種谷類，尤其是粗糧。②豆類制品。③蔬菜，如洋蔥、大蒜、金花菜、綠豆芽、扁豆等。④菌藻類，如香菇、木耳、海帶、紫菜等。⑤各種瓜類、水果及茶葉。2適當(dāng)進(jìn)食的食物①瘦肉，包括瘦的豬肉、牛肉和家禽肉（去皮）。②魚類，包括多數(shù)河魚和海魚。③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、魚油、橄欖油。④奶類，包括去脂乳及其制品。⑤雞蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3個）。3少食或忌食食物①動物脂肪，如豬油、黃油、羊油、雞油等。②肥肉，包括豬

14、、牛、羊等肥肉。③腦、骨髓、內(nèi)臟、蛋黃、魚子。④軟體動物及貝殼類動物。⑤糖、酒、煙、巧克力等。冠心病病人在運動中要注意什么1運動前后避免情緒激動。精神緊張，情緒激動均可使血中兒茶酚胺增加，降低心室顫動閾。加上運動可有誘發(fā)室顫的危險，因此，對于心絞痛發(fā)作3天之內(nèi)，心肌梗死后半年之內(nèi)的病人，不宜做比較劇烈的運動。2運動前不宜飽餐。因為進(jìn)食后人體內(nèi)血液體供應(yīng)需重新分配，流至胃腸幫助消化的血量增加，而心臟供血相對減少，易引起冠狀動脈相對供血不足

15、，從而發(fā)生心絞痛。3運動要循序漸進(jìn)，持之以恒，平時不運動者，不要突然從事劇烈的運動。4運動時應(yīng)避免穿得太厚，影響散熱，增加心率。心率增快會使心肌耗氧量增加。5運動后避免馬上洗熱水澡。因為全身浸在熱水中，必然造成廣泛的血管擴張，使心臟供血相對減少。6運動后避免吸煙。有些人常把吸煙作為運動后的一種休息，這是十分有害的。因為運動后心臟有一個運動后易損期，吸煙易使血中游離脂肪酸上升和釋放兒茶酚胺，加上尼古丁的作用而易誘發(fā)心臟意外?？祻?fù)治療冠心病

16、康復(fù)指綜合采用積極主動的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時強調(diào)積極干預(yù)冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險。Ⅰ期康復(fù)治療措施康復(fù)分期：Ⅰ期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復(fù)。（包括經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)后或經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成行術(shù)后早起康復(fù)。）時間37天。原理：通過適當(dāng)活動，減少或消除絕對

17、臥床休息所帶來的不良影響。Ⅰ期康復(fù)治療措施適應(yīng)癥：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率＜110次分，無心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴(yán)重心律失常、心衰、休克；嚴(yán)重并發(fā)癥（如發(fā)熱38℃、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。Ⅰ期康復(fù)治療目標(biāo)低水平運動試驗陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200米或上下1～2層樓而無癥狀和體征。運動能力達(dá)到2～3METs，

18、能夠適應(yīng)家庭生活。使患者理解冠心病的危險因素及注意事項，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問題。Ⅰ期康復(fù)治療方案與實施床邊活動（個人生活如吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等）；呼吸訓(xùn)練（訓(xùn)練腹式呼吸）；坐位訓(xùn)練（病情平穩(wěn)后第一天就開始）；步行訓(xùn)練（床邊站立開始，克服體位性低血壓；逐漸床邊步行）；大便（床邊座便器，盡早坐位大便，保持排便通暢）；上、下樓；心理康復(fù)與健康教育（克服焦慮與恐懼）。Ⅰ期康復(fù)治療方案與實施以循序漸進(jìn)地增加活動量為原則，

19、生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時即可開始?？祻?fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺，盡量進(jìn)行可以耐受的日?；顒印？祻?fù)治療采用團(tuán)隊合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護(hù)士、營養(yǎng)師等共同工作。Ⅱ期康復(fù)治療措施康復(fù)分期：Ⅱ期（恢復(fù)期）：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時間56周。原理：患者在此期主要是要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭活動，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加Ⅲ期康復(fù)鍛煉。適應(yīng)癥：患者生

20、命體征穩(wěn)定，運動能力≥3METs，家庭活動時無顯著癥狀和體征。禁忌癥：（與Ⅰ期相似）穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴(yán)重心律失常、心衰、休克；嚴(yán)重并發(fā)癥（如發(fā)熱38℃、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。Ⅱ期康復(fù)治療目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等。運動能力達(dá)到4～6METs，提高生活質(zhì)量。對于體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期。Ⅱ期康復(fù)治療方案與實施進(jìn)行輕微體力活動為主：室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操

21、（如太極拳）、氣功（以靜功為主）、家庭衛(wèi)生、廚房活動、園藝活動或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療等。運動量：強度為40~50HRmax。一般活動無須醫(yī)學(xué)監(jiān)測。在進(jìn)行較大強度活動時，可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測，或由有經(jīng)驗的康復(fù)治療師觀察數(shù)次康復(fù)治療過程，以確立安全性。無并發(fā)癥患者可在家屬幫助下逐漸用力，活動時不可有氣喘和疲勞。所有上肢超過心臟平面的活動均為高強度運動，應(yīng)該避免或減少。訓(xùn)練時要注意保持一定的活動量，但日常生活和工作時應(yīng)采用能量節(jié)省

22、策略，比如制定合理的工作或日?；顒映绦颍瑴p少不必要的動作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。每周需要門診隨訪一次。Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)方案的調(diào)整與監(jiān)護(hù)在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運動活動時心率增加20次分鐘，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運動，甚至?xí)簳r停止運動。Ⅲ期康復(fù)治療措施康復(fù)分期：Ⅲ期（維持期）：病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或Ⅱ期過程結(jié)束的患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病。康復(fù)療程一般為23個月，自我鍛煉應(yīng)持續(xù)

23、終身。原理：①外周效應(yīng)：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的冠心病和各類心血管疾病康復(fù)治療機制。②中心效應(yīng)：指康復(fù)訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成（冠脈生物搭橋），冠狀動脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。③危險因素控制。適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱匿性冠心病，冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。Ⅲ期康復(fù)治療禁忌癥絕對禁忌癥：臨床情況不穩(wěn)定患者，包括

24、未控制的心衰、嚴(yán)重左心功能障礙、嚴(yán)重心律失常、急性冠脈綜合征、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓（210100mmHg）、急性肺栓塞、傳染病、發(fā)熱、瓣膜病、肺水腫、精神病發(fā)作等；相對禁忌癥：高血壓（180100mmHg）、運動時低血壓、明顯心動過速或過緩、中度瓣膜病、擴心、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎甲狀腺疾病、嚴(yán)重糖尿病、血電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕病、晚期妊娠、嚴(yán)重貧血、情緒激動等。Ⅲ期康復(fù)治療目標(biāo)鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險因素；改善或提高體

25、力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練的基本原則循序漸進(jìn)原則持之以恒原則興趣性原則全面性原則個體化原則Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練方法運動方式：包括有氧訓(xùn)練（如步行、登山、游泳、騎車等）、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運動量：要達(dá)至一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。基本要素為：運動的強度、時間和頻率。周運動量：7002000kcal（步行1032km）。靶強度：70~85%HRmax或5080

26、%VO2max或40~80%METs，每周35次，靶強度時間10~20min，每次運動總時間10~60min。合適運動量：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床感覺舒適，無持續(xù)疲勞感和其他不適感。Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練的實施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動（強度宜小）、訓(xùn)練活動（達(dá)到靶強度，有持續(xù)、間斷、循環(huán)訓(xùn)練法）和結(jié)束活動（強度逐漸減少）。Ⅲ期康復(fù)訓(xùn)練注意事項制定的運動處方安全有效，定期檢查和修正處方，適當(dāng)活動，避免競技類活動，感冒或發(fā)

27、熱后，要癥狀體征消失2天以上才可恢復(fù)運動，注意環(huán)境變化，注意患者個人能力，注意藥物改變后的運動處方調(diào)整，運動出現(xiàn)不適，即停止運動，及時就醫(yī)。Ⅲ期康復(fù)治療與藥物治療的關(guān)系抗血小板制劑：如阿司匹林，終身服用。或者波立維。他汀類降血脂藥：如阿托伐他汀、辛伐他丁等，可延緩或阻止動脈硬化進(jìn)展，長期服用。硝酸甘油類：如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯等，較強擴血管，可出現(xiàn)體位性低血壓、血管擴張性頭痛。Β受體阻滯劑：如倍他樂克、美托洛爾等，減慢心率、降低心