冠心病的規(guī)范藥物治療

1、2024/1/22,1,冠心病的規(guī)范藥物治療,中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 王 禹,2024/1/22,2,簡介,王 禹 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 主任醫(yī)學(xué)博士 碩士研究生導(dǎo)師 德國 海德堡大學(xué)高級訪問學(xué)者亞太地區(qū)介入心臟病學(xué)會會員中國留德醫(yī)學(xué)生物學(xué)學(xué)會常務(wù)理事《中華老年心腦血管病雜志》編委《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志 》編委 主要研究領(lǐng)域

2、 冠心病-心絞痛、心肌梗死， 外周血管病-腎動脈、髂動脈、鎖骨下動脈等狹窄閉塞的介入診斷與治療，心力衰竭的診斷治療。,2024/1/22,3,聯(lián)系方式,門診：周四下午，第一附院專家門診 周二下午、周四上午，301醫(yī)院專家門診電話: 010-66848116 13701246810E-mail: wangyuheart@yahoo.com.cn主頁：,2024/1/22,4,冠心病的治療,2024/1/

3、22,5,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,6,環(huán)氧化酶抑制劑--阿司匹林,作用機(jī)制：抑制血小板環(huán)氧化酶，抑制血小板聚集激活物TXA2的合成特點：冠心病患者常規(guī)用藥，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明可用以一級預(yù)防、二級預(yù)防等，極大程度減少心腦血管病事件的發(fā)生副作用：胃腸道刺激，少數(shù)微量消化道出血，禁用于有活動性潰瘍劑量：50-

4、150mg/日，急性冠脈綜合征患者可以先給予負(fù)荷量,2024/1/22,7,ADP受體拮抗劑--氯吡格雷、噻氯吡啶,作用機(jī)制：抑制ADP與血小板受體結(jié)合，從而抑制血小板聚集特點：同阿司匹林一樣可以降低心血管病事件，特別是冠脈介入術(shù)后患者切記堅持服用，植入藥物支架者至少服用雙聯(lián)服用1年副作用：胃腸道和顱內(nèi)出血發(fā)生率低于阿司匹林，氯吡格雷中性粒細(xì)胞核血小板減少低于噻氯吡啶劑量：75mg/日，急性冠脈綜合征患者可以先給予負(fù)荷量,2

5、024/1/22,8,糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑-替羅非班,作用機(jī)制：阻斷纖維蛋白原與GP IIb/IIIa受體的結(jié)合特點：靜脈制劑多用于介入治療的患者和部分高危的急性冠脈綜合征患者；口服制劑作用目前尚無定論種類：國內(nèi)僅有替羅非班（欣維寧）的靜脈制劑用法：先給予沖擊量，而后靜滴維持,2024/1/22,9,磷酸二酯酶抑制劑-西洛他唑，雙嘧達(dá)莫,作用機(jī)制：抑制cAMP的降解，導(dǎo)致cAMP濃度在血小板和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)上升

6、，從而抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管特點：多用于治療糖尿病后的下肢間歇性跛行；部分研究認(rèn)為在冠脈介入治療后可減少再狹窄率,2024/1/22,10,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,11,肝素,作用機(jī)制：與抗凝血酶III結(jié)合，加速對凝血酶的滅活，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白特點：多用于血栓性疾病的預(yù)防和治療；半衰期短，可

7、作為需要長期抗凝治療圍手術(shù)期的替代治療副作用：出血、血小板減少、反跳現(xiàn)象、過敏反應(yīng)用法：推薦靜脈或深部皮下給藥，不推薦肌注和皮下注射監(jiān)測：APTT或ACT達(dá)到正常值的1.5-2.0倍,2024/1/22,12,低分子肝素,代表藥物：伊諾肝素（克賽）、低分子肝素鈣（速碧林）、達(dá)肝素鈉（法安明）、低分子肝素鈉（吉派林）作用機(jī)制：與抗凝血酶III結(jié)合后抑制Xa作用大大強于肝素，另可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源性纖溶酶原激活物特點：

8、半衰期長，給藥方便，不需要監(jiān)測副作用：出血，血小板減少、過敏反應(yīng)較普通肝素大大減低用法：皮下注射，也可靜脈給藥，1-2次/日,2024/1/22,13,香豆素類-華法林、雙香豆素,作用機(jī)制：抑制肝臟合成依賴性維生素K的凝血因子（II、VII、IX、X），對已經(jīng)合成的凝血酶原和凝血因子無抑制作用特點：起效作用慢，需要36-48小時；多用于換瓣術(shù)后或房顫的抗凝，冠心病較少使用副作用：出血、反跳現(xiàn)象監(jiān)測：INR調(diào)至2.0-

9、3.0之間,2024/1/22,14,新型抗凝藥物,Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉：首個人工合成Xa因子選擇性抑制劑，化學(xué)合成，不含動物成分；通過與抗凝血酶結(jié)合而放大其對Xa因子的抑制作用；不影響凝血酶和血小板，對凝血酶生成的抑制可以達(dá)到平臺，即可以減少但不能完全阻止凝血酶的生成凝血酶直接抑制劑：水蛭素，比伐盧定水蛭素衍生物，可直接、特異、可逆性抑制凝血酶對血小板影響小，腎功不良者使用風(fēng)險小目前研究傾向其作為中危患者中肝素

10、和IIb/IIIa受體拮抗劑的替代品,2024/1/22,15,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,16,溶栓藥物臨床應(yīng)用,作用機(jī)制：將纖溶酶原激活為纖溶酶，從而裂解纖維蛋白，溶解已形成的血栓適應(yīng)癥：急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病6h內(nèi)理想溶栓藥物特點： 良好溶栓效果 顱內(nèi)出血低 高度的纖維蛋白專一

11、性 對血壓無影響 無抗原抗體反應(yīng) 靜脈彈丸注射,2024/1/22,17,第一代溶栓藥物,代表藥物：鏈激酶和尿激酶特點：價格便宜，但不具備纖維蛋白選擇性，可引起機(jī)體廣泛出血，約50%病人不能建立良好的再灌注鏈激酶：溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，過敏反應(yīng)較重；目前多為重組鏈激酶（r-SK），安全性良好，且具備一定程度的纖維蛋白選擇性，能特異的溶解血栓尿激酶：特指雙鏈尿激酶纖溶酶原激活劑，是從人尿或腎細(xì)胞組織

12、培養(yǎng)中提取的蛋白酶，無抗原性，無纖維蛋白選擇性,2024/1/22,18,第二代溶栓藥物,代表藥物：組織纖溶酶原激活劑（t-PA），重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑、乙?；w溶酶原-鏈激酶復(fù)合物等特點：具備纖維蛋白選擇性，溶栓效果明顯優(yōu)于第一代t-PA：高度纖維蛋白選擇性，但半衰期較短，故不能一次性彈丸注射，溶栓同時需要使用肝素抗凝乙酰化纖溶酶原-鏈激酶復(fù)合物：乙?；幚淼腟K，具有纖維蛋白選擇性，半衰期較長，可一次性彈丸注射

13、，但仍有過敏反應(yīng)重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑：提取或重組的低分子量、單鏈的UK，具有纖維蛋白選擇性，但半衰期較短,2024/1/22,19,第三代溶栓藥物,代表藥物：瑞替普酶、替奈替普酶、蘭替普酶、替尼普酶等主要是通過基因工程技術(shù)和蛋白質(zhì)工程技術(shù)對第一代和第二代溶栓藥進(jìn)行改良，以提高選擇性溶栓效果、延長半衰期、減少用藥劑量和不良反應(yīng)。改造的基本方法： 改造自然型t-PA的結(jié)構(gòu) 組建嵌合型溶栓劑 單抗

14、導(dǎo)向溶栓劑 葡萄球菌激酶（高度選擇性）,2024/1/22,20,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,21,血脂異常危險分層方案,2024/1/22,22,血脂治療目標(biāo),2024/1/22,23,他汀類藥物,代表藥物：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀作用機(jī)制：競爭性抑制HMG輔酶A還原酶，從而抑制膽

15、固醇的合成。主要下降LDL，同時還能降低TG，升高HDL他汀藥物非調(diào)脂作用： 抑制炎癥細(xì)胞分泌的金屬蛋白酶，穩(wěn)定斑塊； 改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加NO的合成； 增強脂蛋白抗氧化能力，消退斑塊； 抑制炎癥；副作用：肝功損害、肌病用法與監(jiān)測：睡前服用，3月復(fù)查肝功和肌酶,2024/1/22,24,貝特類藥物,代表藥物：菲諾貝特、吉非羅齊作用機(jī)制：通過與PPAR-2的結(jié)合，增加脂肪酸的氧化和脂蛋白脂

16、肪酶的合成從而降低TG；另可通過刺激載脂蛋白A，升高HDL水平適應(yīng)證：高TG血癥和低HDL血癥副作用：消化不良、膽石、肌病，與他汀聯(lián)用時肌病發(fā)生率增加用法：每日2-3次，不需睡前服用,2024/1/22,25,膽酸螯合劑,代表藥物：考來烯胺、鹽酸考來替泊作用機(jī)制：藥物是帶正電荷的大分子，在腸內(nèi)與帶負(fù)電的膽汁酸結(jié)合，阻止腸肝循環(huán)重新吸收。但由于肝臟的代償合成功能增強，可引起TG的升高。特點：不被吸收入血液循環(huán)，安全性好

17、；但作用較他汀類弱，調(diào)脂二線用藥,2024/1/22,26,煙酸及其衍生物,代表藥物：煙酸、阿西莫司作用機(jī)制：抑制脂肪酸從脂肪組織分解，提高脂質(zhì)蛋白酶的活性而加強循環(huán)中TG的清除；另降低肝對HDL的清除，從而增加HDL水平適應(yīng)證：高TG血癥和低HDL血癥副作用：肝損害、肌病、一過性皮膚發(fā)紅、高血糖,2024/1/22,27,其他調(diào)脂藥物,丙丁酚（普羅布考）作用機(jī)制：抗斷脂質(zhì)過氧化，抑制HMG輔酶A還原酶，并提高HDL的轉(zhuǎn)運

18、效率室性心律失常或QT間期延長者慎用應(yīng)用：長期服用，0.5g 2/日多烯脂肪酸（EPA和DHA）作用：降低TG、VLDL，升高HDL依折麥布與小腸壁上特異的轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合,選擇性強效抑制小腸膽固醇和植物甾醇的吸收 依折麥布主要與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用,2024/1/22,28,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,2

19、9,硝酸酯類-1,代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、單硝酸異山梨酯（欣康）作用機(jī)制：在平滑肌細(xì)胞膜上或附近形成NO，從而擴(kuò)張血管；另外還有抗血小板、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放擴(kuò)血管物質(zhì)的作用劑量效應(yīng)：小劑量僅擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)血管，大劑量時可同時擴(kuò)張靜脈和動脈系統(tǒng)，其中對冠狀動脈、腦膜動脈和面部面部血管擴(kuò)張程度較重副作用：頭痛、皮膚潮紅、體位性低血壓、暈厥和心動過緩耐藥性：硝酸酯類藥物最好每天有6h的無藥期，否則會產(chǎn)生耐藥，但

20、此時增加劑量仍然有效,2024/1/22,30,硝酸酯類-2,硝酸甘油特點：擴(kuò)張血管作用最強，但半衰期最短（3min），且肝臟的首過效應(yīng)最強（口服生物利用度近0%）應(yīng)用：口含（每次1片，3-5min無效時再含1片，若連續(xù)兩片無效則應(yīng)求醫(yī)）、靜脈、噴霧劑消心痛特點：半衰期延長（10-60min），首過效應(yīng)減弱（口服生物利用度20%）應(yīng)用：口含或口服、靜脈、噴霧劑單硝酸異山梨酯特點：半衰期最長（280min），幾乎無首過效

21、應(yīng)（口服生物利用度100%）應(yīng)用：口服（多使用緩釋制劑，可使體內(nèi)有效血藥濃度維持17h，既克服了耐藥性，又可有較好的血藥濃度時間）、靜脈,2024/1/22,31,硝酸酯類-3,典型冠脈痙攣，注射 硝酸甘油后造影發(fā)現(xiàn)狹窄明顯減輕,2024/1/22,32,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,33,β受體阻斷劑-1,代表藥物：普

22、萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（康可、博蘇）、阿羅洛爾（阿爾馬爾）、卡維地洛作用機(jī)制：通過與β受體結(jié)合，使該受體不能恢復(fù)與交感神經(jīng)兒茶酚胺類激動劑結(jié)合特點β阻斷劑的選擇性： β受體分為β1和β2兩型，心臟中β1居多，血管和氣管中β2居多，另交感神經(jīng)還有α受體。不同藥物對以上受體有選擇性內(nèi)在擬交感活性：某些β阻斷劑有很輕的β興奮作用具有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以改善冠心病特別是急性心?；颊叩?/p>

23、長期預(yù)后副作用：竇緩、低血壓、支氣管痙攣、過敏反應(yīng)、抑郁、陽痿,2024/1/22,34,β受體阻斷劑-2,第一代藥物（普萘洛爾）特點：對β1和β2親和力高，對α受體輕度興奮作用，能引起血管收縮或痙攣應(yīng)用：單純減慢心率，冠心病患者不宜使用第二代藥物（美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾）特點：對β1選擇性高，對β2和α受體無親和力應(yīng)用：具有較好的心臟選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性第三代藥物（卡維地洛）特點：對β1、β

24、2和α受體均有親和力；故擴(kuò)管作用較強，對心率影響不大,2024/1/22,35,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,36,鈣離子拮抗劑-1,代表藥物：地爾硫卓（合心爽、恬爾心）、維拉帕米（異搏定）、硝苯地平（心痛定、尼福達(dá)、拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（絡(luò)活喜、施慧達(dá)）作用機(jī)制：阻滯心肌和血管細(xì)胞膜上電壓依賴的鈣通

25、道，從而干擾鈣離子內(nèi)流，改變心肌收縮力、電生理和血管張力特點口服吸收率高，新一代藥物半衰期較長，安全性良好因由負(fù)性肌力作用，急性心肌梗死早期慎用副作用：竇緩及房室阻滯、低血壓、左室功能不全、頭痛、面部潮紅、水腫,2024/1/22,37,鈣離子拮抗劑-二氫吡啶類,硝苯地平（尼福達(dá)、拜新同）治療劑量對竇房結(jié)和房室結(jié)影響小引起血壓下降時可有反射性心率加快非洛地平（波依定）對血管選擇性好，降壓和緩不產(chǎn)生反射性心動過

26、速氨氯地平（絡(luò)活喜）生物利用度高，但生效緩慢，半衰期長不產(chǎn)生反射性心動過速,2024/1/22,38,鈣離子拮抗劑-苯烷胺和地爾硫卓類,維拉帕米（異搏定）對正常和缺血區(qū)的冠狀動脈有松弛和預(yù)防痙攣作用抗心律失常作用突出，使竇房結(jié)和房室結(jié)自律性降低，減慢傳導(dǎo)負(fù)性肌力作用在CCB中最為明顯地爾硫卓（合心爽、恬爾心）能增加心肌缺血區(qū)的灌注而不產(chǎn)生竊血現(xiàn)象，對解除痙攣效果顯著有抗血小板和降低LDL作用負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作

27、用同維拉帕米類似以上兩種藥物同β受體阻斷劑合用應(yīng)注意心率過慢,2024/1/22,39,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,40,ACEI,代表藥物：卡托普利、依那普利（依那林）、培多普利（雅施達(dá)）、福辛普利（蒙諾）、雷米普利（瑞泰）、貝那普利（洛汀新）作用機(jī)制：通過抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶（ACE），組織循環(huán)及組織中

28、AngI向AngII轉(zhuǎn)化，繼而進(jìn)一步減少AngII引起的醛固酮釋放，從而擴(kuò)張血管，減輕水鈉儲留可減少緩激肽降解，后者通過緩激肽受體產(chǎn)生NO抑制心肌肥厚和血管重構(gòu)，抑制動脈粥樣硬化斑塊以及保護(hù)血管內(nèi)皮特點對心肌和腎臟具有保護(hù)作用可增加胰島素抵抗患者的胰島素敏感性副作用：咳嗽、高血鉀、腎功能損害、血管神經(jīng)性水腫、致畸胎,2024/1/22,41,ARB,代表藥物：氯沙坦（科索亞）、纈沙坦（代文）、厄貝沙坦（安博維）作用

29、機(jī)制：阻斷不同代謝途徑的AngII作用于其受體，從而抑制AngII的心血管作用特點無緩激肽堆積，故無咳嗽不良反應(yīng)其余方面作用與ACEI類似副作用：高血鉀、腎功能損害、致畸胎,2024/1/22,42,藥物治療的分類,抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物,硝酸酯類β受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物,2024/1/22,43,其他藥物,萬爽力作用機(jī)制：保存缺血細(xì)胞的能量代謝，改善氧的利用效應(yīng)，在不