冠心病治療手段的選擇

1、冠脈供血的特點(diǎn)：1、由于冠脈在心肌內(nèi)行走，顯然會(huì)受制于心肌收縮擠壓影響。心臟收縮時(shí)，血液不易通過(guò)，只有當(dāng)其舒張時(shí)，心臟方能得到足夠的血流。2、人心肌的毛細(xì)血管密度很高，約為2500根/mm2，相當(dāng)于每個(gè)心肌細(xì)胞伴隨一根毛細(xì)血管，有利于心肌細(xì)胞攝取氧和進(jìn)行物質(zhì)交換。3、冠脈之間有豐富的吻合支或側(cè)支。冠脈雖小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就,冠 脈 循 環(huán),保證了心臟有足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動(dòng)。 冠狀靜脈伴隨冠狀動(dòng)脈收集

2、代謝后的靜脈血，歸流于冠狀靜脈竇，回到右心房。,左冠脈前后位 1.第一邊緣支 2.回旋支 3.冠狀動(dòng)脈左前降支 4.邊緣支因脊柱和胸骨的重疊。 左冠脈起于主動(dòng)脈左竇，經(jīng)左心耳與肺動(dòng)脈之間走向左前方，隨即分為前室間支和旋支。 ①前室間支：是左冠狀動(dòng)脈主干的延續(xù)，沿前室間溝下行，繞過(guò),心尖切跡達(dá)后室間溝下部，常與右冠狀動(dòng)脈的后室間支相吻合。前室間支分布于左、右心室前壁的一部分和室間隔的前2/3部。如前室間支受阻塞，則引起前壁

3、及室間隔前部心肌梗死。 ②旋支：分出后沿冠狀溝向左走行，繞過(guò)心左緣達(dá)膈面，其終支常與右冠狀動(dòng)脈 的分支相吻合，旋支沿途分支布于左心房和左心室壁。,,一、冠心病的確診二、冠心病治療方法選擇依據(jù)三、藥物治療四、冠狀動(dòng)脈成型術(shù)(PTCA)五、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)六、激光心肌打孔(PTMR),*冠狀動(dòng)脈造影術(shù)----冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是目前能夠直接、準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈及分支的解剖及病理改變的唯一臨床手段*冠造的目的：明確病

4、變程度 為選擇治療手段提供科學(xué)依據(jù) 療效的驗(yàn)證,冠心病治療方法選擇依據(jù),臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛、心功能)單支或多支血管病變病變性質(zhì)(鈣化、分叉、長(zhǎng)彌漫、恒性閉塞、左主干)合并癥(糖尿病、腎衰)良好成功記錄的PTCA或CABG醫(yī)師隊(duì)伍病人及家屬意見(jiàn)病人年齡經(jīng)濟(jì)因素,為什幺需要做PTC

5、A/CABG？,介入或搭橋后能夠增加冠狀動(dòng)脈血流，提高生活質(zhì)量：1、減少或終止心絞痛2、減少口服藥物劑量3、增強(qiáng)活動(dòng)能力并且能夠延長(zhǎng)壽命,冠狀動(dòng)脈成形術(shù),冠狀動(dòng)脈成形術(shù)PTCA---經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)PTCA即經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺、插管，使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈后置入內(nèi)支架，達(dá)到血流暢通的目的,方 法,1.直接PTCA2.補(bǔ)救PTCA3.直接支架術(shù)（Primary Stenting）4.擇期支架術(shù),新

6、近觀點(diǎn)：主張急診直接支架術(shù)，開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈（罪犯病變）；其他病變擇期手術(shù)。,直接PTCA,不進(jìn)行溶栓治療，直接PTCA作為冠狀動(dòng)脈再通的手段；,特點(diǎn)：再通率高、殘余狹窄輕、左室EF高、降低死亡率、減少再梗率、減少并發(fā)癥。,PTCA并發(fā)癥,1.急性血管閉塞：PTCA后數(shù)分鐘內(nèi)，2-6%2.再狹窄：17-47%3.冠脈栓塞4.冠脈血管破裂和穿孔5.室性心律失常6.造影劑反應(yīng)7.外周血管并發(fā)癥：血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等。,P

7、TCA術(shù)后低血壓的原因,1.冠脈閉塞2.腹膜后血腫3.血容量不足4.藥物作用（包括造影劑）5.迷走反射6.心包填塞。,補(bǔ)救性PTCA,溶栓失敗后進(jìn)行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞區(qū)愈合。,時(shí)間：溶栓后90分鐘判斷血管再通情況，如果溶栓失敗，立即進(jìn)行補(bǔ)救性PTCA術(shù)。（第21屆歐洲心臟病年會(huì)的觀點(diǎn)。）,例-7 不穩(wěn)定型心絞痛,65歲,男性,不穩(wěn)定心絞痛,LAD近段90%狹窄。植入ACS,TriStar 3.0*15mm支

8、架后血管通暢,無(wú)殘余狹窄,,直接支架術(shù)（Primary Stenting）,也稱原發(fā)性支架術(shù)，并非在PTCA并發(fā)夾層或急性閉塞時(shí)置入支架以保持血管通暢；而是主動(dòng)性地放置支架治療。,特點(diǎn)：創(chuàng)傷小、痛苦少、再狹窄率低、可重復(fù)操作等。,支架術(shù)適應(yīng)癥,1.進(jìn)一步改善PTCA的效果2.急性閉塞和瀕臨閉塞3.預(yù)防再狹窄4.開(kāi)口病變5.慢性完全閉塞病變,支架術(shù)禁忌癥,1.病變狹窄﹤50%2.無(wú)保護(hù)左主干病變,支架術(shù)后的處理,1.一般處理2

9、.心肌缺血情況的評(píng)估3.識(shí)別和預(yù)防造影劑腎病4.動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子的干預(yù)5.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),一般處理,1.警惕腹膜后出血：低血壓、腹股溝上部壓痛、背部及下腹疼痛、術(shù)后紅細(xì)胞壓積降低﹥5%、CT可確診。2.術(shù)后積極補(bǔ)液：極為重要的措施，對(duì)于維持血壓、加速造影劑的排泄及減少迷走反射的發(fā)生均有重要的意義。3.拔管：肝素后4h拔除動(dòng)脈鞘管；拔管后即可應(yīng)用抗血小板和抗凝治療。4.監(jiān)護(hù)：生命體征監(jiān)護(hù)24h。5.常規(guī)抗感染。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),AC

10、C/AHA的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南建議僅對(duì)臨床高?；颊哌M(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。目的：術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的在于評(píng)價(jià)PTCA及支架術(shù)的效果，輔助判斷是否出現(xiàn)再狹窄。,高危患者：左室功能不全、多支病變、前降支近端病變、既往有心臟驟停史、糖尿病、從事高危職業(yè)者及手術(shù)結(jié)果不理想。,冠狀動(dòng)脈成形術(shù),適應(yīng)癥：可以造成中等以上范圍心肌缺血的冠脈病變禁忌癥：隨著有關(guān)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)技術(shù)的發(fā)展，其禁忌癥在縮小,冠脈血運(yùn)重建術(shù),完全血運(yùn)重建術(shù)后處理肝素抗血小板藥物

11、：阿司匹林、抵克立得、血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑調(diào)脂治療鈣拮抗劑不完全血運(yùn)重建術(shù)后處理上述治療加原有抗心絞痛治療,術(shù)后硝酸酯的應(yīng)用完全血運(yùn)重建者停用尤其禁止術(shù)后靜點(diǎn)硝酸甘油(由于PTCA術(shù)后血容量偏低，造成低血壓，冠狀動(dòng)脈灌注減低)不完全血運(yùn)重建者可繼續(xù)應(yīng)用,冠脈血運(yùn)重建術(shù),冠脈血運(yùn)重建術(shù),隨訪對(duì)心肌缺血的觀察心絞痛復(fù)發(fā)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)同位素心肌掃描冠脈造影,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CAB

12、G）對(duì)于冠心病病人的一個(gè)非常普通而有效的治療方法，它能使您恢復(fù)健康和勞動(dòng)能力。搭橋術(shù)能夠使血管橋跨越冠狀動(dòng)脈的狹窄區(qū)域并供應(yīng)遠(yuǎn)端心肌的血運(yùn)。血管橋取自您的胸廓內(nèi)動(dòng)脈或腿部的大隱靜脈，偶爾血管橋也會(huì)來(lái)自身體的其他部分（如僥動(dòng)脈）靜脈血管橋一端連接（吻合）到主動(dòng)脈根部，遠(yuǎn)端吻合到冠狀動(dòng)脈，而胸廓內(nèi)動(dòng)脈近端保留，遠(yuǎn)端縫到病變冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。,搭橋術(shù)能夠使血管橋跨越冠狀動(dòng)脈的狹窄區(qū)域并供應(yīng)遠(yuǎn)端心肌的血運(yùn)。血管橋取自您的胸廓內(nèi)動(dòng)脈或腿部的大隱靜

13、脈，偶爾血管橋也會(huì)來(lái)自身體的其他部分（如僥動(dòng)脈）靜脈血管橋一端連接（吻合）到主動(dòng)脈根部，遠(yuǎn)端吻合到冠狀動(dòng)脈，而胸廓內(nèi)動(dòng)脈近端保留，遠(yuǎn)端縫到病變冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。,,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,Case ReportQuanam-DL,Fig. 5: IVUS post stent implantation and at 9 month follow up (Fig. 6).,Curtsy of E. Grube,,移植后即刻,移植后一年

14、,,,,EEM Area11.43 mm2,5.07mm2,EEM Area13.2 mm2,5.18mm2,,,,,動(dòng)脈粥樣化面積 8.13 mm2,動(dòng)脈粥樣化面積 6.25 mm2,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,顯示血管重構(gòu)的IVUS圖像,支架再狹窄,,,,,激光心肌打孔,激光心肌打孔(PTMR)也即激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMLR)是利用激