冠心病的個(gè)體化治療

1、冠心病的個(gè)體化治療,馬長生北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科,一般原則,冠心病介入治療的安全性大為提高病情越輕，越傾向于藥物治療 病情越嚴(yán)重，越應(yīng)該早期侵入治療應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)，選擇治療策略對高危和復(fù)雜病變，介入治療可能與搭橋治療療效相當(dāng),冠心病介入治療的安全性,隨著技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)驗(yàn)的積累，在大的醫(yī)療中心，冠心病介入治療的安全性大為提高隨著支架的應(yīng)用，介入治療時(shí)急性閉塞、夾層撕裂等并發(fā)癥得以有效的控制，使急診搭橋的病例顯著減少，甚至趨于零,介

2、入和外科治療相互支持的演變,B&W Hospital, Boston 7529例PCI和6684例CABG手術(shù)中既接受PCI和CABG的169例患者,%,Orford JL ACC Mar.18-21 2001,,法國Pasteur醫(yī)學(xué)中心介入治療并發(fā)癥的發(fā)生率,,法國Pasteur醫(yī)學(xué)中心登記資料,病情越輕 越傾向于藥物治療,冠心病患者進(jìn)行侵入性治療（PCI或CABG）前，必須權(quán)衡每個(gè)患者接受侵入治療發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危

3、險(xiǎn)加上再狹窄的可能是否超過了獲益 目前的幾個(gè)臨床試驗(yàn)（RITA-2、AVERT等）都提示：病情越輕微，越傾向于藥物治療,癥狀改善是以圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率增加為代價(jià)的—RITA2試驗(yàn),入選1018例既適合PTCA又適合藥物治療的冠心病患者，平均隨訪2.7年P(guān)TCA組死亡和心肌梗死的患者分別為32例和21例，而藥物治療組則分別有17例和10例，這一差別主要是由PTCA組圍手術(shù)期心肌梗死率高引起的術(shù)后6月PTCA組患者心絞痛緩解和運(yùn)動

4、耐量改善要好于藥物治療組本項(xiàng)試驗(yàn)表明，PTCA帶來的心絞痛癥狀改善是以心肌梗死發(fā)生率增加為代價(jià)的,,Lancet, 1997, 350:461– 8,,兩組間死亡、心肌梗死的差別—RITA2試驗(yàn),累積死亡和心肌梗死的發(fā)生率%,藥物治療,P=0.02,積極降脂治療與介入治療的比較—AVERT研究,比較積極的降脂治療與PCI在穩(wěn)定性心絞痛和左室功能正常患者中的作用隨機(jī)多中心開放試驗(yàn)，隨訪18個(gè)月入選穩(wěn)定性心絞痛患者，LDL-C≥11

5、5 mg/dl, TG不高于500mg/dl，至少一支血管狹窄降脂治療組口服阿托伐他汀80mg/d，PCI組繼續(xù)服用原來的藥物,N Engl J Med 1999;341:70-6,,累積（18個(gè)月）缺血事件發(fā)生率,,病情越嚴(yán)重 越應(yīng)該早期侵入治療,急性心肌梗死（AMI）直接介入治療(特別是支架的應(yīng)用)，由于其準(zhǔn)確的“罪犯血管”的解剖定位、較高的再灌注率及極低的并發(fā)癥發(fā)生率等，使其正日益成為AMI再灌注治療的最有效手段對不穩(wěn)定性

6、心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者，采取早期侵入性治療比保守治療更合理，這一結(jié)論是基于FRISC II和TACTICS(TIMI18)試驗(yàn)的結(jié)果而得出的結(jié)論，從而摒棄了以往的強(qiáng)調(diào)保守治療的觀點(diǎn)。,AMI再灌注治療：直接PTCA vs 溶栓 —住院死亡/再次心梗發(fā)生率的變化趨勢,Zahn R, et al. AHA Scientific Session 2000,P<0.0001,P=NS,PCAT（11項(xiàng)研究，n=2725）

7、：死亡率,P=0.039,7.5%,5.1%,%,溶栓（n=1377) PTCA(n=1348),月,,PCAT：再梗塞,P<0.0001,8.4%,4.2%,%,溶栓（n=1377) PTCA(n=1348),月,,急性冠脈綜合征早期介入治療與傳統(tǒng)治療的比較—FRISC II研究,比較早期介入治療和傳統(tǒng)治療以及低分子肝素長期治療和安慰劑對急性冠脈綜合征的預(yù)后的影響入選2457例急性冠脈綜合征患者，隨機(jī)分為介入治療和非介入治

8、療組，兩組患者10天內(nèi)血運(yùn)重建率分別為71%和9%，隨訪1年后的結(jié)果報(bào)告如下,Lancet 2000;354:708-15,,急性冠脈綜合征早期介入治療與傳統(tǒng)治療的比較—FRISC II研究,Lancet 2000;354:708-15,,0.180.160.140.120.100.080.060.040.020,,0 30 60 90 120 150 180 210 240 2

9、70 300 330 360,,,,,,,,,介入+低分子肝素介入+安慰劑非介入+低分子肝素非介入+安慰劑,死亡或心梗發(fā)生率%,,根據(jù)病變特點(diǎn) 選擇治療策略,對既適合介入治療，又適合搭橋治療的患者，選擇何種治療策略，應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)、年齡、治療費(fèi)用和遠(yuǎn)期效果等，充分比較，選擇對患者最有利的血運(yùn)重建策略介入治療已與搭橋治療相當(dāng)，這一點(diǎn)可以從ERACIⅡ試驗(yàn)中得到證實(shí),冠心病現(xiàn)代介入治療與CABG的比較,ERACIⅡ試

10、驗(yàn)入選450例患者，隨機(jī)分為介入治療和傳統(tǒng)CABG治療CABG組左內(nèi)乳動脈的應(yīng)用率為88.5%，介入治療組平均每例患者植入支架1.4枚，阿昔單抗的應(yīng)用率為28%,,月,存活率%,JACC 2001;37:51,,,高?；颊逷TCA和CABG的比較—AWESOME研究,入選患者共454例，年齡>70歲的占1/2，有CABG史的占1/3，MI<7d的占1/3，LVEF<0.35的占20%支架的應(yīng)用率從1995年的 2

11、6% 升至1999/2000年的 88%，支架的總應(yīng)用率為54%GP IIb/IIIa 受體阻滯劑的應(yīng)用率從1995年的1% 升至 1999/2000年的52% ，總應(yīng)用率為11%動脈橋的應(yīng)用從1995年的57%升至1999/2000年的78% ，總應(yīng)用率70%,,JACC 2001；38：143,高?；颊逷TCA和CABG的比較—AWESOME研究,存活率%,月,,結(jié)論：對高危患者，PTCA和CABG治療后七年的存活率是相似的,J

12、ACC 2001；38：143,,,,,功能和解剖完全血運(yùn)重建,完全血運(yùn)重建的意義是更好地改善心絞痛癥狀，降低再次血運(yùn)重建，但對長期存活率沒有影響所有PTCA和CABG的對比試驗(yàn)中，CABG組完全血運(yùn)重建率都顯著高于PTCA組，但是沒有一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CABG組和PTCA組的死亡和心肌梗死發(fā)生率有差別在BARI試驗(yàn)中，完全血運(yùn)重建率在PTCA組和CABG組分別為57%和91%，但兩組的長期存活率沒有差別對某一患者來說，是否有必要達(dá)到完