冠心病的外科治療

1、冠心病的外科治療,The Surgical Treatment of Coronary Artery Disease北京大學(xué)人民醫(yī)院 陳生龍2009.06.27,冠心病的治療方法,藥物治療 介入治療：PTCA Stent 手術(shù)治療：CABG TMLR Transpl

2、antation 其他：干細(xì)胞治療 基因治療,歷　　史,第一階段 萌芽階段（19世紀(jì)末）交感神經(jīng)切除甲狀腺切除,歷　　史,第二階段 增加側(cè)枝人工心包粘連大網(wǎng)膜，肌肉，肺包裹心肌刺孔部分結(jié)扎冠狀竇降主動(dòng)脈－冠狀竇吻合IMA心肌內(nèi)植入,歷　　史,第三階段 內(nèi)膜剝脫1957 Bailey 冠脈內(nèi)膜剝脫1958 Sones 選擇性冠脈造影1959 Senning,

3、 Bubost 內(nèi)膜剝脫＋補(bǔ)片成形,歷　　史,第四階段 CABG1962 Favaloro SVG——CA1964 Kolessov IMA——CA （on beating heart）1964 Garrett SVG——LAD,冠狀動(dòng)脈搭橋的解剖條件,狹窄程度超過50%遠(yuǎn)端血管通暢，直徑大于1.

4、0mm心梗后仍然有存活心肌細(xì)胞,冠狀動(dòng)脈搭橋移植物,靜脈移植物 大隱靜脈，小隱靜脈，頭靜脈， 貴要靜脈 動(dòng)脈移植物 乳內(nèi)動(dòng)脈，橈動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈， 腹壁動(dòng)脈 人工材料移植物,,,,上世紀(jì)末美國(guó)CABG達(dá) 400000-500000例/年,,,內(nèi)科介入治療異軍突起,PTCAStent：BMS DES,介入時(shí)代的冠脈搭橋術(shù),“領(lǐng)地”失守

5、病人條件差：血管 全身同行期望值高,病人關(guān)注,安全性（創(chuàng)傷大?。┲委熜Ч航?遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)因素心理因素,傳統(tǒng)CABG,體外循環(huán)主動(dòng)脈阻斷心臟停跳,,體外循環(huán)手術(shù)后,42% 的病人有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥體外循環(huán)手術(shù)后腦血管意外 70 yrs 10%,Cerebral Emboli Associated wit

6、h Clamp Removal ( Barbut et al; Stroke Vol. 25 No. 12, December 1994 ),,,Procedure Time Points,Embolic Signals Per MinuteMean of N=20 Patients,1; Bypass on2; Interim3; Ao X on4; Interim5; Ao. X off6; Interim7; P

7、artial clamp on8; Interim9; Partial clamp off10; Interim11; Bypass off,,并行循環(huán)(on pump) 室顫，跳動(dòng)（Beating Heart）OPCAB (off pump )MIDCABOthers: Vedio-assisted CABG RobotHybrid,OPCAB,OPCAB,OP

8、CAB,近端吻合裝置,,,MIDCAB,,Vedio-assisted CABG,Robot,,Hybrid,,內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈法,內(nèi)窺鏡采集橈動(dòng)脈,CABG的近期效療效,,手術(shù)死亡率 國(guó)外文獻(xiàn) 1.0-3.0%1990-1995年 7%1996-1998年 3.5%1999-2001年 2.1%目前

9、 <2%,血管橋的通暢率大隱靜脈 5年 70% 10年 50%乳內(nèi)動(dòng)脈 5年 93% 10年 85%橈動(dòng)脈 1年90% 再手術(shù)率5年 3%，10年 10%，20年 25%,CABG的遠(yuǎn)期效果,,,血管移植物選擇,標(biāo)準(zhǔn)：LIMA-LAD, VG-其他血管雙側(cè) IMA: <60歲, 非糖尿病人全動(dòng)脈化（<50歲）血管：

10、 BIMA RA GEA無(wú)合適移植物: 小隱靜脈 頭臂靜脈 腹壁下動(dòng)脈等,PCI or CABG （AHA指征）,1.左主干