2018中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南

1、2018中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南,中華心血管病雜志2018 年9月第46 卷第9期Chin J Cardiol，September 2018, Vol. 46, No. 9,推薦類別的定義,Ⅰ類：指已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。 Ⅱa 類：有關證據(jù)/觀點傾向于有用和/或有效，應用這些操作或治療是合理的。 Ⅱb 類：有關

2、證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應用。Ⅲ類：指已證實和/或一致公認無用和/或無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。,定義,本指南所指的穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary artery disease，SCAD）包括3種情況： 1.慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛 2.缺血性心肌病 3.急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS

3、）之后穩(wěn)定的病程階段。,診斷 一、癥狀,與心肌缺血相關的胸部不適（心絞痛）通常從以下4個方面描述：（1）部位：胸骨體之后（2）性質：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感（3）持續(xù)時間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10 余分鐘（4）誘因：與勞累或情緒激動相關,心絞痛分級,加拿大心血管病學會（CCS）將SCAD心絞痛分為4級。 Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，但在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛； Ⅱ級：一般體力活動

4、輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200 m 以上或登樓一層以上受限； Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200 m以內，或登樓一層引起心絞痛； Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。,,對于大多數(shù)患者，根據(jù)典型心絞痛病史即可初步確立診斷。,二、驗前概率（pre-test probability，PTP）,有穩(wěn)定性胸痛癥狀患者的臨床驗前概率（PTP，%）,

5、PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。,左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，并且胸痛典型者，建議直接行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG），必要時行血運重建。 LVEF≥50%者，可根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑。,LVEF≥50%，根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑。,（1）PTP85%（高概率）：可確診SCAD，對癥狀明顯者或冠

6、狀動脈病變解剖呈高風險者應啟動藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。,三、體征,心絞痛通常無特異性體征。 胸痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有可能出現(xiàn)第三、第四心音和輕度的二尖瓣關閉不全，但均無特異性。 體格檢查對于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。,四、實驗室檢查,評估心血管危險因素及判斷預后的重要方法,五、心電圖檢查,對于疑診SCAD 的患者，應行靜息心電

7、圖檢查。靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復極異常等。靜息心電圖可作為患者病情發(fā)生變化時的心電參照。動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒訒r心肌缺血的證據(jù)和程度。所有患者就診時均建議行靜息心電圖（Ⅰ，C）；所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑似ACS的患者均建議行靜息心電圖（Ⅰ，C）；對疑似伴有心律失常的SCAD患者建議行動態(tài)心電圖監(jiān)測（Ⅰ，C）。,六、胸部X線檢查,胸痛患者

8、應常規(guī)行胸部X線檢查。 對于SCAD患者，胸部X線不能為診斷或危險分層提供特征性信息。但胸部X線對某些可疑心力衰竭患者的評估是有意義的。 另外，胸部X線有助于鑒別診斷肺部疾病。 心絞痛癥狀不典型或疑似肺部疾病的患者建議行胸部X線檢查（Ⅰ，C）； 疑似心力衰竭的患者應考慮行胸部X線檢查（Ⅰ，C）。,七、超聲檢查,靜息經胸超聲心動圖可幫助了解心臟結構和功能。 部分SCAD患者左心功能正常，但可

9、見局部心室壁活動異常，這種情況提示罹患冠心病的可能性大。 經胸超聲心動圖還有助于排除其他結構性心臟疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。 另外，頸動脈超聲檢查若發(fā)現(xiàn)內膜中層厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥樣斑塊，也提示罹患冠心病的可能性增加。,七、超聲檢查,所有患者均建議行靜息經胸超聲心動圖檢查（Ⅰ，B）； 對未確診動脈粥樣硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，應

10、考慮行頸動脈超聲檢查，以明確是否存在IMT增厚和/或斑塊形成（Ⅱa，C）。,八、診斷心肌缺血的負荷試驗,（一）負荷心電圖 負荷心電圖簡單易行，對疑診冠心病且中低PTP（15%~65%）患者，推薦行12導聯(lián)負荷心電圖。 負荷心電圖具有診斷意義的異常變化包括負荷運動過程中心電圖2個以上導聯(lián)J點后0.06~0.08 s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1 mV。但約15%的SCAD患者，具有診斷意義的ST段變化

11、發(fā)生在負荷試驗恢復期。,運動負荷心電圖推薦,（二）負荷影像檢查,1.負荷超聲心動圖：有運動能力的患者首選超聲心動圖運動負荷試驗，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運動時長和運動量，心率、血壓和心電圖變化等。如患者靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運動異常，和/或患者不能進行充分運動時，建議行藥物負荷檢查。多巴酚丁胺可作為負荷藥物。負荷超聲心動圖只能以室壁增厚異常作為缺血的標志，心肌聲學造影超聲心動圖還可額外評估心肌灌注水平，但其臨床應用經驗還不多。,

12、（二）負荷影像檢查,2.核素心肌負荷顯像（SPECT/PET）：99Tcm標記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）行運動試驗。由于201Tl放射性更強，現(xiàn)在已不常應用。SPECT較運動心電圖能更精確地診斷冠心病。當患者無運動能力時，可使用藥物負荷。腺苷是常用的負荷藥物，通過激活A2A受體，可使心肌達到最大充血狀態(tài)，而誘發(fā)缺血。

13、但腺苷同時作用于A1、A2B和A3受體，可能誘發(fā)氣管痙攣，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（選擇性A2A受體激動劑）可作為其替代用藥。無上述藥物時可考慮使用三磷酸腺苷替代。,（二）負荷影像檢查,2.核素心肌負荷顯像（SPECT/PET）： 使用正電子發(fā)射斷層掃描（positron emissiontomography, PET）進行心肌灌注顯像，圖像質量、診斷準確性優(yōu)于SPECT。但SPECT應用更為廣泛，價格相對便宜。PET在

14、診斷SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中對于血流定量具有獨特優(yōu)勢。,運動或藥物負荷影像學檢查的推薦,九、冠狀動脈CT血管成像,冠狀動脈CT 血管成像（computed tomographyangiography，CTA）有較高的陰性預測價值，敏感度為95%~99%[27-28]。若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)性檢查。對于PTP 為中低度（15%~65%）的疑診SCAD者，冠狀動脈CTA的診斷價值較大。冠狀動脈CTA的特

15、異度較低，為64%~83%[27-28]。隨著PTP的增加（尤其是年齡的增加），鈣化越來越常見，而鈣化會顯著影響CTA對狹窄程度的判斷，可能高估狹窄程度[29-30]。因此，CTA對此類患者僅能作為參考。,冠狀動脈CTA檢查推薦,十、CAG,對無法進行負荷影像學檢查、LVEF<50%且有典型心絞痛癥狀的患者，或從事特殊行業(yè)（如飛行員）的患者，CAG在SCAD的確診或排除中有較高價值。經無創(chuàng)性檢查危險分層后若需確定是否需行血運重建治

16、療，則應行CAG 檢查。對高PTP伴有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風險高的患者，可不進行無創(chuàng)性檢查，直接行早期CAG以確立血運重建策略。CAG檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動脈直徑狹窄超過50%，且患者有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可診斷為冠心病。,危險分層,各種危險分層方法的適用人群不同，主要方法如下： （1）依據(jù)臨床情況進行危險分層適用于所有的患者； （2）依據(jù)左心室功能進行危險分層適用于絕大多數(shù)患

17、者； （3）依據(jù)對負荷試驗的反應進行危險分層適用于大多數(shù)患者； （4）依據(jù)CAG進行危險分層適用于選擇性的患者。,危險分層,本指南為危險分層提供了統(tǒng)一的標準： 低風險是指年死亡率3%。,危險分層,各種無創(chuàng)性檢查方法判斷預后風險的定義,危險分層,各種無創(chuàng)性檢查方法用于危險分層的推薦,危險分層,CAG用于危險分層的推薦,長期動態(tài)評估,有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能長期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性

18、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。 在病程的某個階段，部分患者可能需要進行血運重建治療。 對首次評估為低危，但其危險程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準確掌握其病情變化。,長期動態(tài)評估,SCAD患者危險程度的再評估,治療,治療建議根據(jù)臨床癥狀學（特別是心絞痛嚴重程度）、PTP及必要的無創(chuàng)性檢查方法對預后的評價來進行診療決策。,治療,確診穩(wěn)定性冠心病的胸痛患者基于預后風險的診療策略,一、藥物治療,SCAD患者接受

19、藥物治療有兩個目的： 緩解癥狀 預防心血管事件。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類： β受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker, CCB）。 緩解癥狀與改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,1.β受體阻滯劑：

20、 只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物。 β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。 應用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,1.β受體阻滯劑： 只要

21、無禁忌證，β受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物。 β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。 應用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,1.β受體阻滯劑： 只要無禁忌證

22、，β受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物。 β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。 應用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,β受體阻滯劑常用藥物劑量,（一）緩解癥狀、改善缺

23、血的藥物,2.硝酸酯類 硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。 舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預防使用。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，每5 min 含服1 次直至癥狀緩解，15 min內含服最大劑量不超過1.2 mg。長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適用于心

24、絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（8~10 h），以減少耐藥性的發(fā)生。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,3.CCB CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。 CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放。 不同點在于與鈣通道孔隙結合位點不同，二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。

25、長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。 非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應小。心力衰竭患者應避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。 當心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛，其

26、他藥物不能控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,4.其他藥物（1）曲美他嗪：曲美他嗪通過調節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。 對于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥（Ⅱb，B）。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,4.其他藥物（2）尼可地爾：尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于

27、心絞痛的預防和長期治療。尼可地爾可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道。長期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊。尼可地爾可用于治療微血管性心絞痛。 當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應時，可使用尼可地爾緩解癥狀（Ⅱa，B）。,（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物,4.其他藥物（3）伊伐布雷定：伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結起搏電流達到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對

28、心肌收縮力和血壓無影響。 在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物（Ⅱa，B）。,（二）改善預后的藥物,此類藥物可改善SCAD患者的預后，預防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。主要包括：抗血小板藥物調脂藥物β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,（二）改善預后的藥物,1.抗血小板藥物：抗血

29、小板藥物在預防缺血性事件中起著重要作用。無ACS及經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75~100 mg、1 次/d）。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎上合用P2Y12受體拮抗劑）6 個月。PCI 或ACS 后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據(jù)臨床危險因素或風險評分評價缺血和出血風險，如存在

30、較高缺血和/或出血風險，可考慮延長或縮短DAPT療程。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高?；颊?，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次/d）長期治療。,（二）改善預后的藥物,2.調脂藥物：已有大量證據(jù)表明缺血風險的下降和LDL-C的降幅有關。SCAD患者如無禁忌，需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調脂藥物，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，推薦以LDL-C為首要干預靶點，目標值LDL-C<1.

31、8 mmol/L。若LDL-C水平不達標，可與其他調脂藥物（如依折麥布10 mg、1 次/d）聯(lián)合應用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調脂藥物標準治療3 個月后難以降至基本目標值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。若LDL-C基線值已在目標值以內，可將其LDL-C從基線值降低30%。LDL-C達標后不應停藥或盲目減量。,（二）改善預后的藥物,他汀類藥物降LDL-C強度及對應的劑量,（二）改善預后的藥物,3.β受體阻滯劑

32、：對心肌梗死后患者，β受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風險。對合并慢性心力衰竭的SCAD 患者，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛與ACEI、利尿劑伴/不伴洋地黃同時應用，能顯著降低死亡風險，改善患者生活質量。β受體阻滯劑對不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保護作用，目前為止尚無安慰劑對照研究支持這一觀點。,（二）改善預后的藥物,4.ACEI或ARB：根據(jù)HOPE、EUROPA等研究結果，ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩(wěn)定

33、性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風險降低。對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊?，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI 或ARB。,SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表,（二）改善預后的藥物,二、血運重建,對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的SCAD患者，如預判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass

34、grafting，CABG）治療的潛在獲益大于風險，可根據(jù)病變特點選擇相應的治療策略。,二、血運重建,對合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG抑或PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架的廣泛應用顯著降低了PCI術后長期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX 評分和SYNTAXⅡ評分評估其中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。,二、血運重建,對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心

35、肌缺血證據(jù)的患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve, FFR）作為是否干預的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進行干預。,SCAD患者血運重建策略的推薦,三、血運重建,危險因素管理,一、血脂管理二、血壓管理三、糖尿病患者血糖管理四、體育鍛煉五、體重管理

36、六、戒煙七、社會心理因素管理八、酒精管理,危險因素管理,一、血脂管理 飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否選擇藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。 強烈推薦SCAD患者堅持日常體育鍛煉和控制體重（Ⅰ，B）。 建議低脂飲食。藥物治療推薦以他汀類藥物為主。,危險因素管理,二、血壓管理 建議所有SCAD患者進行生活方式調整：控制體重，增加體育鍛煉

37、，節(jié)制飲酒，限鹽，增加新鮮果蔬和低脂飲食，避免過度勞累（Ⅰ，B）。 如果SCAD 患者血壓≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式調整的同時，考慮使用降壓藥物（Ⅰ，A）。 降壓藥物應根據(jù)患者具體情況選擇，但建議包括ACEI或ARB和/或β受體阻滯劑，治療目標應<140/90 mmHg（Ⅰ，B）。 糖尿病患者血壓控制目標建議為130/80 mmHg。,

38、危險因素管理,三、糖尿病患者血糖管理 對于糖尿病病程較短，預期壽命較長的SCAD患者，HbA1c目標值≤7%是合理的（Ⅱa，B）。 對年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目標應控制在<7.5%或<8.0%，對慢性疾病終末期患者，如紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ級、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有轉移、中重度認知功能障礙等，HbA1c控制目標可適當放寬至<8.5%（

39、Ⅱa，C）。 為達到HbA1c的目標值，推薦給予藥物治療（Ⅱb，A）。 SCAD患者不應選用羅格列酮治療（Ⅲ，C）,危險因素管理,四、體育鍛煉 建議所有SCAD患者在日常鍛煉強度（如工作間歇的步行，家務勞動）的基礎上，每周至少5 d進行30~60 min中等強度的有氧鍛煉，如健步走，以增強心肺功能（Ⅰ，B）。 對所有患者，建議根據(jù)體育鍛煉史和/或運動試驗情況進行風險評估來指導

40、治療和改善預后（Ⅰ，B）。 推薦首診時發(fā)現(xiàn)具有缺血風險的患者參與醫(yī)學監(jiān)督項目（如心臟康復）和由醫(yī)生指導下基于家庭的鍛煉項目（Ⅰ，A）。,危險因素管理,五、體重管理 醫(yī)生應建議SCAD患者通過有計劃的鍛煉、限制熱量攝取和日常運動來控制體重，目標體重指數(shù)18.5~24.9 kg/m2（Ⅰ，B）。 減重治療的起始目標為體重較基線下降5%~10%。如成功，可嘗試進一步減重（Ⅰ，C）。,危險因素管理,

41、六、戒煙 SCAD患者應戒煙，避免被動吸煙，必要時可借助藥物戒斷。,危險因素管理,七、社會心理因素管理 對于SCAD患者篩查是否其合并抑郁、焦慮、嚴重失眠等心理障礙，如有指征，建議進行心理治療或藥物治療（Ⅱa，B）,危險因素管理,八、酒精管理 酒精對心血管系統(tǒng)的影響尚有爭議，故不推薦飲酒。對于有飲酒史的SCAD患者，如對酒精無禁忌，建議非妊娠期女性每天飲用酒精不超過15 g（相當于50度白酒