穩(wěn)定性冠心病的治療進(jìn)展ppt課件

1、穩(wěn)定性冠心病的治療進(jìn)展,內(nèi)　　容,,2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙,,,2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,傳統(tǒng)定義的SCAD,左主冠脈狹窄

2、≥50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀,本指南定義的SCAD,不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀,,重新定義SCAD，擴(kuò)大了疾病的范疇,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiolo

3、gy. Eur Heart J. 2013 Aug 30,傳統(tǒng)定義的SCAD,穩(wěn)定型勞力性心絞痛,本指南定義的SCAD,不僅涵蓋穩(wěn)定型勞力性心絞痛，同時(shí)包括既往已明確冠脈病變經(jīng)治療癥狀消失、需定期隨訪(fǎng)的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定心絞痛、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛），以及有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢查提示有無(wú)癥狀缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心力衰竭癥狀起病的缺血性心臟病患者,,重新定義SCAD，擴(kuò)大了疾病的范疇,冠狀動(dòng)脈常用縮寫(xiě),左冠狀動(dòng)脈（Lef

4、t Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對(duì)角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Arter

5、y, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖,冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖,,癥狀和體征,基本檢查,診斷性檢查,有創(chuàng)檢查,診斷、評(píng)估,診斷和評(píng)估,癥狀和體征,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥

6、狀PTP的使用有助于簡(jiǎn)化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源,不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認(rèn)為存在SCAD，僅需 進(jìn)行危險(xiǎn)分層,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart

7、J. 2013 Aug 30,驗(yàn)前概率（pre-test probability,PTP）,確定疾病的臨床可能性,,Nothing,<15%,,進(jìn)行進(jìn)一步的無(wú)創(chuàng)檢查,第1步,15-85%,,,檢查患者是否有冠狀動(dòng)脈狹窄？缺血證據(jù)可視的冠脈狹窄,第2步,第3步,最優(yōu)化的藥物治療危險(xiǎn)分層缺血程度冠脈結(jié)構(gòu)位置,有創(chuàng)血管造影和血運(yùn)重建,確診SCAD,高?；颊?The Task Force on the management of

8、 stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步流程,CTA與CAG,,CTA-計(jì)算機(jī)斷層造影；斷層射像－計(jì)算機(jī)處理－重組圖像CAG-選擇性冠脈造影；導(dǎo)管造影－X光電影射像－實(shí)時(shí)圖像CTA影響因素；心率快、心律不齊、嚴(yán)重冠脈鈣化CTA主要用于診斷，其中CT

9、A正常排除冠心病的意義更大CAG是阻塞性CAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),CTA與CAG,CTA與CAG,CTA與CAG,冠脈造影檢查,有癥狀、PTP>85%、不良危險(xiǎn)事件危險(xiǎn)較高，血運(yùn)重建可明顯獲益無(wú)法行負(fù)荷影像學(xué)檢查(房顫，心室難以控制者）LVEF<50%且典型心絞痛CTA陽(yáng)性結(jié)果準(zhǔn)備PCI者或CTA判斷困難者特殊行業(yè)，如飛行員,穩(wěn)定性冠心病治療,,生活方式,,,藥物血運(yùn)重建,患者教育,,緩解癥狀和改善預(yù)后,目的,,控制

10、危險(xiǎn)因素,一線(xiàn)藥物,短效硝酸酯類(lèi)，和：,需要加藥或換藥,二線(xiàn)藥物,長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)尼可地爾曲美他嗪,干預(yù)生活方式控制危險(xiǎn)因素,健康宣教,阿司匹林他汀類(lèi)ACEI或ARB,和：考慮血運(yùn)重建(PCI或CABG),,European Heart Journal Advance Access published, 2013,緩解心絞痛癥狀,改善預(yù)后，預(yù)防事件,BB或CCB降低心率如果心率慢或不能耐受則選用CCB-DHPBB+CCB-D

11、HP: CCS心絞痛>2,藥物治療,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅰ 日常活動(dòng)如行走或爬樓梯不會(huì)引起心絞痛Ⅱ 日?；顒?dòng)輕度受限（步行≥200m或爬樓>1層）

12、Ⅲ 日常體力活動(dòng)明顯受限（步行≤100-200m或爬樓<1層）Ⅳ 任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)不適,根據(jù)癥狀/缺血的嚴(yán)重程度制定決策,穩(wěn)定型冠心病冠脈血運(yùn)重建方式推薦,,,,,,CAD程度　　　　　　　　　　　　CABG PCI一支或兩支病變，無(wú)左前降支近端狹窄 Ⅱb C ⅠC一支病變，左前近端狹窄

13、 I A I A兩支病變，左前近端狹窄 I B I C左主干病變，SYNTAX評(píng)分≤  22 I B I B左主干病變，SYNTAX評(píng)分23-32

14、 I B II a B左主干病變，SYNTAX評(píng)分>32 I B III B 三支病變，SYNTAX評(píng)分≤22 I A I B

15、 三支病變，SYNTAX評(píng)分23-32 I A III B三支病變，SYNTAX評(píng)分>32 I A III B,,,,,,,,,,,,2014ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南,2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療管理指南,,,,,,的時(shí)間,20

16、13 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南；第二代DES術(shù)后，DAPT 6-12月2014 ESC/EACTS血運(yùn)重建管理指南；穩(wěn)定性冠心病，DES術(shù)后，DAPT 6月，　　　　　　　　　　　　　　　僅高血栓風(fēng)險(xiǎn)、低出血風(fēng)險(xiǎn)， DAPT 可以超過(guò)6月2013 ACCF/AHA STEMI管理指南； DES術(shù)后，DAPT 持續(xù)12月目前國(guó)外最新指南比較一致的推薦；　　　　　①ESC穩(wěn)定性冠心病患者　第二代DES術(shù)后，DAPT 6-12月；

17、　　　　?、贏CS患者DES術(shù)后，DAPT 持續(xù)12月,DAPT,內(nèi)　　容,,2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙 天然藥物多靶點(diǎn)治療微循環(huán)障礙,,伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運(yùn)動(dòng)量不一定呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)呈陽(yáng)性，冠脈造影呈陰性。這種類(lèi)型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱(chēng)微血管心絞痛。,2013最新ESC指南強(qiáng)調(diào)：關(guān)注微血管疾病及其治療,1.2014 AHA/ACC

18、 Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes2.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013)3.2013 ESC guidel

19、ines on the management of stable coronary artery disease,微血管病變及其治療,Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al N Engl J Med 2010;362:886-95,,,,篩選2004年1月-2008年4月，663個(gè)醫(yī)院登記注冊(cè)的1,989,779 患者：397,954例患者納入研究,美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDR) ：無(wú)論是否阻塞性

20、CAD患者，均有很高比例的心絞痛或心肌缺血,瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊(cè)研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評(píng)估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測(cè)冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點(diǎn)之間的關(guān)系。,注：1VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變,Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6.,瑞典注冊(cè)研究顯示：超60%女性和30%男性胸痛患者，

21、冠脈造影無(wú)狹窄,,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009;169(9):843-50.,Group1：無(wú)缺血癥狀Group2：有缺血癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有缺血癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄 (1-49%的狹窄),合并的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C140mmHg,研究對(duì)比了540例懷疑缺血但無(wú)冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配

22、的無(wú)癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無(wú)阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高,,No. of Risk Factors,5-y Cardiovascular Event Rates,%,復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,即使診斷為非阻塞性CAD患者同樣具有極高心血管事件風(fēng)險(xiǎn),心肌微循環(huán)CAD診療不可忽視的關(guān)鍵所在,病 例,患者，女，50歲,2011.2.5 （大年初三） 4:3

23、0am 急診入院患者凌晨1點(diǎn)突發(fā)胸痛，隨后意識(shí)障礙，5分鐘左右恢復(fù)意識(shí)。1小時(shí)后再次發(fā)作，并有小便失禁。于4:30am急診入院入院時(shí)患者神志清楚，無(wú)胸痛。急查心電圖；竇性心律，心率68次/分。6:30分患者再次發(fā)作胸痛，心電圖出現(xiàn)：Ⅲ 、aⅤf 導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高Ⅴ1—Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低。 急查肌鈣蛋白T定性；陽(yáng)性,CPK不升高。,,入院時(shí)的心電圖 (2011-2-5 4:48am),胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖(2011-2-5 6

24、:31am）,冠脈造影前的心電圖 (2011-2-5 7:53am),造影 (2011-2-5 9 am),IVUS,LAD,,LCX,RCA,治療經(jīng)過(guò),診斷；冠心病 ，變異型心絞痛2011.2.9 急查CTA排除主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞；結(jié)果均為陰性,查腦CT排除腦梗塞住CCU病房，給硫氮卓酮 90mg、硝酸酯藥物 口服，患者10號(hào)凌晨仍胸痛發(fā)作，心電圖仍有改變，但沒(méi)有發(fā)生意識(shí)障礙從入院后每天查心肌酶均在正常范圍,胸痛發(fā)作時(shí)

25、的心電圖（2011-2-10，4:10am）,胸痛發(fā)作后的心電圖（2011-2-10，4:40am）,治療經(jīng)過(guò),2011.2.12 1:20am患者突發(fā)意識(shí)障礙、抽搐、呼吸停止，心電圖出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫。立即進(jìn)行除顫、心外按壓、氣管插管人工呼吸等搶救，約10分鐘，心臟復(fù)跳，人工呼吸機(jī)，但意識(shí)沒(méi)有恢復(fù)患者心律為竇性心律，心電圖又恢復(fù)到入院時(shí)的狀態(tài)。用多巴胺維持血壓及血流動(dòng)力，人工呼吸機(jī)維持，脫水、激素治療，等待意識(shí)恢復(fù)。,20

26、11-2-12 1時(shí)08分（胸悶）,2011-2-12 1時(shí)14分(意識(shí)喪失),2011-2-12 1時(shí)47分（呼吸停）,(2011-2-5 7:53am),胸痛發(fā)作、意識(shí)喪失、呼吸停止（2011-2-12 1:00am）,,心臟復(fù)跳后的心電圖（2011-2-12）,結(jié) 果,,,心電圖又恢復(fù)到入院時(shí)的狀態(tài)，為竇性心律,心率在90次/分左右，未見(jiàn)明顯缺血改變。多巴胺維持血壓在120/70 mmHg左右，血流動(dòng)力穩(wěn)定。人工呼吸機(jī)

27、維持。改善腦細(xì)胞，等待意識(shí)恢復(fù)。經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療，心臟事件再未發(fā)作，自主呼吸已恢復(fù)，但意識(shí)仍未恢復(fù)。長(zhǎng)海醫(yī)院做高壓氧治療6個(gè)月。結(jié)果植物人目前植物人已3年，心臟情況始終是穩(wěn)定的,臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在,Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b.,Pursnan

28、i S, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(4):476-90.,,50%,即使給予最佳藥物治療或+PCI仍有近50%患者伴心絞痛發(fā)作,老年CAD患者癥狀控制仍不理想，心絞痛易反復(fù),國(guó)內(nèi)研究：2011年4至7月對(duì)全國(guó)21個(gè)省市165家醫(yī)院門(mén)診冠心病患者(≥60歲)進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查，有效受訪(fǎng)患者7962例。,李小鷹, 等. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2012;31(10):909-14.,CCS

29、=Canadian Cardiovascular Society (加拿大心血管學(xué)會(huì)),1.Cooper D, et al. Cardiovasc Toxicol. 2002;2(3):165-80.2.Granger DN, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.,導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙的病理機(jī)制,隨著年齡增加，氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥因子等多種因素，導(dǎo)致微循環(huán)障礙的發(fā)生、微循環(huán)障礙程度加劇

30、。,老年人群更易發(fā)生微循環(huán)障礙,WISE研究：老年女性CAD者病變更為彌散，尤其是微血管,WISE（Women’s Ischemia Syndrome Evaluation）是由NHLBI贊助的多中心調(diào)查研究，旨在優(yōu)化女性缺血性心臟病患者的癥狀評(píng)估和診斷、探討發(fā)病機(jī)制等。,女性冠脈病變更彌散 (vs. 男性)1,Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S2

31、1-9.Pepine CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5.,女性多見(jiàn)不同部位的斑塊侵蝕病變2 (如下圖，可見(jiàn)纖維帽缺失、以平滑肌和蛋白聚糖為主的內(nèi)膜暴露，導(dǎo)致不完全阻塞性血栓)常伴遠(yuǎn)端微血管栓塞2,,Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.,不論是冠脈造影正常或有明確冠脈狹窄者合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注

32、異常,對(duì)于LAD病變<50%者，MBG、MFT指標(biāo)均提示合并DM者微血管灌注顯著較差；同時(shí)，DM+冠脈造影正常者與對(duì)照+LAD病變<50%者結(jié)果相當(dāng)。,,,病 例,患者，女，49歲(1955.12.5 ), 2014.9.1 8:30am 急診入院患者自8月28反復(fù)出現(xiàn)胸痛，出現(xiàn)約10分鐘,伴冷汗，凌晨及休息時(shí)發(fā)作。8月30在六院做CTA報(bào)告；前降支遠(yuǎn)段局限狹窄40%,其余冠脈血管未見(jiàn)異常。 9月1日 晚飯后，8:00

33、pm再次出現(xiàn)胸痛，持續(xù)不緩解來(lái)華東醫(yī)院急診科；急查心電圖；竇性心律，Ⅴ1—Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低。急查肌鈣蛋白T定性；陽(yáng)性,CPK不升高。診斷；急性冠脈綜合癥，不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)因素；高血壓15年，Ⅱ型糖尿病12年（胰島素＋格華止）,,急診心電圖（胸痛發(fā)作時(shí)）（2014-9-1）,胸痛緩解時(shí)的心電圖（2014-9-2，4:40am）,,冠脈造影（2014-9-3，10:40am）,Herrmann J, et al. Eur Heart

34、 J. 2012;33(22):2771-2782b.,及早干預(yù)心肌微循環(huán)障礙有助于改善患者預(yù)后,124例AMI患者，行成功PTCA治療前、后接受冠脈內(nèi)心肌聲學(xué)造影(MCE)檢測(cè)。平均隨訪(fǎng)46±32個(gè)月。PTCA術(shù)后，100例患者術(shù)后再灌注血流充分(無(wú)微血管功能障礙)，另24例存在微血管功能障礙。,Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6.,無(wú)心源性死亡生存率,無(wú)事

35、件生存率,注：無(wú)事件=無(wú)心源性死亡、非致死性再梗死及住院充血性心臟衰竭,微循環(huán)障礙是導(dǎo)致不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,1.Cooper D, et al. Cardiovasc Toxicol. 2002;2(3):165-80.2.Granger DN, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.,,,維生素 C維生素 E普羅布考AGI-1067,氧化應(yīng)激,內(nèi)皮損傷,炎癥,血小板

36、聚集,,,,,,,他汀ACEIARB,他汀ACEIARB,阿司匹林氯吡格雷替羅非班,大部分藥物難以多靶點(diǎn)覆蓋微循環(huán),小　　結(jié),,,2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重新定義；①穩(wěn)定型勞力性心絞痛?、诿鞔_冠脈病變經(jīng)治療癥狀消失的患者（低危的不穩(wěn)定心絞痛、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛）　③無(wú)癥狀缺血性心臟病在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步?jīng)Q流程；①確定SCAD的臨床可能性?、谶M(jìn)一步檢查，明確診斷?、蹆?yōu)化的藥物治療，危險(xiǎn)