穩(wěn)定性冠心病診治要點(diǎn)

1、HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory,1,穩(wěn)定性冠心病患者診治要點(diǎn)Diagnosis and Management of Patients With Stable Coronary Artery Disease(SCAD):：Key points,貴州省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 蔣清安 楊天和,,Montalescot G,

2、Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart

3、J. 2013;34(38):2949-3003.2. Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA Chair, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines。2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Updateof the Guideline for the Diagnosis and Management of Pa

4、tients With Stable Ischemic Heart Disease。Circulation. 2014;130:1749-1767.,一、穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）的人群范圍,傳統(tǒng)的理解認(rèn)為，SCAD是由于冠狀動(dòng)脈左主干狹窄≥50%，或一支或多支主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%，進(jìn)而引起與運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激有關(guān)的胸部癥狀的一種疾病 。2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南》和《2014年美國(guó)新版穩(wěn)定性缺血性心臟病指南》兩新指南

5、不僅考慮到上述的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還囊括了微血管功能障礙； 冠狀動(dòng)脈痙攣,2,,因此，兩最新指南擴(kuò)大了穩(wěn)定性冠心病的人群范疇：不僅包括了慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者；同時(shí)也包括以往已有冠心病或新近發(fā)生休息時(shí)心絞痛但經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者；低危不穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛以及可疑的無(wú)癥狀缺血性心臟病患者（有“缺血相當(dāng)”癥

6、狀，例如氣急、左心室功能不全）。,一、穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）的人群范圍,二、 SCAD的主要臨床表現(xiàn),4,三、SCAD診斷：胸痛評(píng)估,5,在對(duì)所有胸痛患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以前，均應(yīng)采集完整的病史、體格檢査和靜息時(shí)心電圖，以測(cè)定缺血性心臟病的可能性。出現(xiàn)急性心絞痛的患者應(yīng)該分為穩(wěn)定或不穩(wěn)定；不穩(wěn)定患者應(yīng)該進(jìn)一步分為高危、中?；虻臀！?三、SCAD診斷：靜息時(shí)ECG評(píng)估,建議對(duì)胸痛不明顯的、非心臟原因的胸痛患者進(jìn)行靜息時(shí)ECG評(píng)估。所

7、有正發(fā)生或剛發(fā)生過(guò)胸痛，臨床疑似不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的患者均建議靜息ECG。,6,如果出現(xiàn)疼痛，缺血時(shí)ECG可呈動(dòng)態(tài)ST段變化，ECG可幫助澄清鑒別診斷。胸痛時(shí)以及緩解后即刻ECG總是有用，可以用來(lái)診斷血管痙攣患者，因?yàn)橐坏┋d攣解除ST段變化往往至少是部分可逆。,對(duì)于有心絞痛癥狀以及冠心病可能性居中的患者，一開(kāi)始就行標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷ECG以確診SCAD，除非這些患者沒(méi)有運(yùn)動(dòng)能力或ECG的改變無(wú)法評(píng)價(jià)。如靜息心電圖異常且影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)

8、果分析時(shí)（例如左束支阻滯或心室起搏心律），或?qū)Σ荒苓\(yùn)動(dòng)者，則可應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT、冠脈造影或藥物負(fù)荷核素心肌顯像、超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振顯像等。對(duì)猝死或致命性心律失常的無(wú)癥狀性心肌缺血患者，應(yīng)根據(jù)臨床特征、無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果做出冠脈造影的決定。某些心絞痛患者治療后生活質(zhì)量提高不滿意，左心功能尚可[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>50%]，也可行冠脈造影。,7,三、SCAD診斷：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷ECG及影像學(xué)評(píng)估,無(wú)創(chuàng)檢查與冠脈造影在穩(wěn)定性冠心

9、病診斷中價(jià)值比較,Dolor RJ, Patel MR, Melloni C, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 58. Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/diagnosecad.cfm.,四、危險(xiǎn)分層,上述臨床評(píng)估策略運(yùn)動(dòng)和（或）藥物負(fù)荷試驗(yàn)、影像學(xué)測(cè)定也適用于對(duì)缺血性心臟病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層（包括冠脈狹窄準(zhǔn)備行血運(yùn)重

10、建者）。對(duì)已知或可疑缺血性心臟病患者，陳舊性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭癥狀、復(fù)雜室性心律失常、診斷不明心臟雜音患者，或者高血壓、糖尿病、異常心電圖患者，應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖以測(cè)定靜息時(shí)左心室收縮和舒張功能、瓣膜或心包異常。必要時(shí)，使用核素或磁共振心肌顯像加藥物激發(fā)試驗(yàn)或冠脈CTA，后者可作為中、高?；颊吖诿}造影的替代。,9,缺血性心臟病患者發(fā)生心力衰竭癥狀和體征時(shí)應(yīng)評(píng)估是酌情行冠脈造影，以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。對(duì)某些已接受無(wú)創(chuàng)性

11、測(cè)定的患者，如測(cè)定結(jié)果和臨床特征提示可能存在嚴(yán)重冠脈病變時(shí)或益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)推薦冠脈造影。對(duì)左心室功能減低（LVEF50%）、無(wú)創(chuàng)性檢査提示中度風(fēng)險(xiǎn)。,10,四、危險(xiǎn)分層,四、風(fēng)險(xiǎn)分層：不同檢查方法危險(xiǎn)定義,11,五、治療,穩(wěn)定性冠心病患者的治療目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。新指南強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定性冠心病的處理策略應(yīng)突出生活方式干預(yù)；健康教育；控制危險(xiǎn)因素；遵循指南內(nèi)科藥物治療：預(yù)防心肌梗死，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。,12,五、治療：（一

12、）控制危險(xiǎn)因素,1.降低血脂：所有穩(wěn)定性冠心病患者都需生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)?shù)娜粘ｓw力活動(dòng)和控制體質(zhì)量。飲食指導(dǎo)，以減少飽和脂肪酸攝入（140/90mmHg患者需接受抗高血壓治療；減少鈉和高脂肪奶制品攝入；根據(jù)患者的臨床特異性給予藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）β受體阻滯劑，并根據(jù)血壓情況適當(dāng)加用利尿劑、鈣通道阻滯劑等。,13,3.糖尿病處理：病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)者，應(yīng)控制糖化血紅蛋白（HbAlc）<

13、7%；對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc 7%~9%。無(wú)癥狀缺血性心臟病患者不應(yīng)給予羅格列酮治療。4.體力活動(dòng)：應(yīng)鼓勵(lì)穩(wěn)定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)（例如行走），同時(shí)參加其他活動(dòng)，以改善心肺功能；對(duì)這些患者用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)價(jià)預(yù)后；有條件者，可進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉。,15,五、治療：（一）控制危險(xiǎn)因素,5.控制體質(zhì)量：每次患者就

14、診時(shí)，均應(yīng)測(cè)定體質(zhì)指數(shù)和腰圍，鼓勵(lì)患者控制體質(zhì)量、生活方式干預(yù)、體力活動(dòng)等，使體質(zhì)量和腰圍控制在一定的范圍內(nèi)。最初的措施是使體質(zhì)量下降5%。6.戒煙：鼓勵(lì)缺血性心臟病患者戒煙和避免二手煙。7.精神因素處理：應(yīng)篩選穩(wěn)定性冠心病患者是否存在抑郁癥，必要時(shí)應(yīng)給予治療。8.控制酒精攝入。男人：1~2杯/天；女人：1杯/天9.環(huán)境污染：穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)避免接觸污染環(huán)境，減低心血管事件。,16,五、治療：（一）控制危險(xiǎn)因素,減輕

15、心絞痛癥狀：立即緩解心絞痛癥狀：短效硝酸鹽制劑。改善心肌供血：β阻滯劑、曲美他嗪、伊伐布雷定心臟康復(fù)：改變生活方式、規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和病人教育。防治心血管事件：通過(guò)藥物治療和生活方式的干預(yù)旨在減少急性血栓事件的發(fā)生率和心功能障礙的發(fā)生、發(fā)展。冠脈病變嚴(yán)重的患者需采取聯(lián)合治療策略：藥物+血管血運(yùn)重建,六、治療要點(diǎn)：減輕癥狀 防治心血管事件,Montalescot G,

16、 Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart

17、 J. 2013;34(38):2949-3003.,,,SCAD 患者的治療流程,“我推薦老藥作為一線治療，因?yàn)楸阋?、有效?到處都能買到?！?“所有二線藥物證據(jù)級(jí)別大致相同,我們建議臨床師根據(jù)所在國(guó)家的國(guó)情因地制宜的選擇二線藥物。”,ESC主席觀點(diǎn):*,緩解心絞痛,防事件,? β-阻滯劑和/或CCB,伊伐布雷定長(zhǎng)效硝酸鹽尼可地爾雷諾嗪曲美他嗪,生活方式管理控制危險(xiǎn)因素,? 阿司匹林（若能耐受，考慮氯吡格雷)? 他汀?

18、 考慮ACEI或ARB,+ 考慮CAG→ PCI-支架術(shù)或CABG,短效硝酸鹽制劑， +,一線措施,,,二線措施,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable c

19、oronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.*New ESC Guidelines published on stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2927-2930.,至于血運(yùn)重建，主席希望：“指南能轉(zhuǎn)變醫(yī)師的行為，他

20、們首先要做的是讓穩(wěn)定CAD患者得到最佳醫(yī)療，而不是想當(dāng)然的PCI或CABG。”,女性女性患冠狀動(dòng)脈無(wú)阻塞性病變的SCAD更常見(jiàn)。女性患者冠脈血運(yùn)重建出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更高。糖尿病需要針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理。老年 較高死亡率和較高心肌梗死發(fā)生率的高危人群。常常治療不足 ，接受藥物較少。由于癥狀不典型，故診斷困難。冠脈血運(yùn)重建術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。合并癥/藥物不能耐受 根據(jù)合并癥/ 藥物耐受情況，需選用二線藥

21、物作為一線治療。感冒疫苗接種：對(duì)無(wú)癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。,六、治療要點(diǎn)：特殊情況的患者,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable co

22、ronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,六、藥物治療要點(diǎn)：心梗和猝死的預(yù)防,阿司匹林 多數(shù)患者選擇低劑量的阿司匹林（75~100mg)，若不能耐受可考慮氯吡格雷。他汀Statin 治療目標(biāo)： LDL-C: <1.8 mmol/L ，和/或若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，則L

23、DL-C至少降低50% 。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑除非有禁忌，SCAD患者都建議ACEI治療，尤其同時(shí)存在高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟疾病的患者。 若SCAD患者不能耐受ACEI ，則建議替代治療。所有CAD患者都應(yīng)接受阿司匹林和他汀治療，并盡可能加用ACEI。β阻滯劑和/或CCB應(yīng)是抗心絞痛的一線治療。,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al.

24、2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,阿替洛爾治

25、療基礎(chǔ)上加用： 依法布雷定7.5毫克，Bid,能更好地控制心率和心絞痛的癥狀。BEAUTIFUL tria 研究，共納入1507 既往有心絞痛的患者,表明：依法布雷定減少了心血管死亡率、心肌梗死和心力衰竭住院治療等復(fù)合主要終點(diǎn)，也減少了心肌梗死住院治療。 心率達(dá)70 bpm的患者效果最明顯?！耙虼?，無(wú)論是單用或與β阻滯劑I聯(lián)用，依法布雷定是一種有效的抗心絞痛藥物。,六、藥物治療要點(diǎn)：伊伐布雷定（ivabra

26、dine）,Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of C

27、ardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,六、藥物治療要點(diǎn)：曲美他嗪,曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌營(yíng)養(yǎng)代謝進(jìn)而達(dá)到抗心肌缺血的作用, 20mg,Tid，具有普奈洛爾相同的抗心絞痛作用。曲美他嗪35mg ，Bid，與 β阻滯劑聯(lián)用 ，可進(jìn)一步改善心肌缺血。曲美他嗪能改善糖尿病患者糖化血紅蛋白和血糖水平，同時(shí)增加前臂葡萄糖吸收。,Montalescot G, Sechtem U, Ache

28、nbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):

29、2949-3003.,七、冠脈血運(yùn)重建,穩(wěn)定性冠心病患者的冠脈血運(yùn)重建除改善癥狀外，更需注重改善患者的遠(yuǎn)期生存率。決策：推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；對(duì)無(wú)保護(hù)左主干患者計(jì)算STS和SYNTAX積分是合理的。,23,對(duì)明顯左主干病變（狹窄>50%）患者，推薦用冠脈旁路移植術(shù)（CABG）以改善生存率。對(duì)某些選擇性無(wú)保護(hù)左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率低

30、，遠(yuǎn)期療效好（例如SYNTAX積分5%）。對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死患者，如左主干病變?yōu)樽锓覆∽?，且患者不適合CABG時(shí)，用PCI改善生存率也是合理的。左主干病變伴遠(yuǎn)端血流低于TIMI3級(jí)者，PCI較CABG更迅速和安全。,24,七、冠脈血運(yùn)重建：左主干病變,對(duì)某些選擇性穩(wěn)定的無(wú)保護(hù)左主干病變患者，下列情況PCI也是合理的。解剖上PCI低風(fēng)險(xiǎn)，例如SYNTAX積分2%；但是，左主干病變合并PCI的不利解

31、剖因素的穩(wěn)定患者，則不應(yīng)PCI，而推薦CABG。,25,七、冠脈血運(yùn)重建：左主干病變,CABG對(duì)改善生存率有益：三支血管病變（伴或不伴前降支近端病變），或前降支病變伴其他一支血管病變時(shí)，。對(duì)心臟性猝死伴懷疑心肌缺血誘發(fā)室性心律失常的患者，CABG或PCI對(duì)改善生存率有益。CABG對(duì)改善：二支血管病變伴嚴(yán)重和廣泛心肌缺血患者的生存率有益，也對(duì)改善患者的生存率有好處：輕中度左心功能不全（LVEF35%~50%）的多支血管病

32、變患者或左前降支近端狹窄但心肌存活的患者。,26,七、冠脈血運(yùn)重建：非左主干病變,七、冠脈血運(yùn)重建：非左主干病變,對(duì)三支血管病變且SYNTAX積分>22 或累及前降支的患者，CABG較PCI更優(yōu)先考慮。糖尿病多支血管病變患者（尤其是可以應(yīng)用左內(nèi)乳動(dòng)脈作為旁路血管時(shí)），可能更優(yōu)先考慮CABG。在對(duì)前降支CABG時(shí)，應(yīng)盡量使用內(nèi)乳動(dòng)脈作為旁路移植血管。,27,七、冠脈血運(yùn)重建：非左主干病變,對(duì)以往接受過(guò)CA

33、BG的患者，尚存在一支或多支血管病變不能PCI治療時(shí)，為了控制心絞痛癥狀，CABG可能較PCI更為合理。對(duì)有存活心肌的心絞痛患者，CABG時(shí)行經(jīng)心肌血管重建可以改善癥狀。如果患者不能耐受適當(dāng)?shù)碾p聯(lián)抗血小板治療，則不宜冠脈內(nèi)支架術(shù)治療。,28,七、冠脈血運(yùn)重建： 冠脈雜交手術(shù),冠脈雜交手術(shù)是指計(jì)劃中左內(nèi)乳動(dòng)脈至前降支旁路移植+其他冠脈血管PCI治療，適用于：以往經(jīng)典的CABG患者，例如嚴(yán)重主動(dòng)脈鈣化、靶血管CABG條件較差但能