老年冠心病 講課

1、1,市人民醫(yī)院老干科,nh,老年人冠心病,2,冠狀動脈性心臟病 (coronary heart disease),3,【概念】,冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coronary artery disease）， 簡稱冠心病，又稱為缺血性心臟病 (ischemic heart disease),4,心臟解剖,,5,6,發(fā)病情況,冠心病是嚴重危害人類健康的

2、常見病 90年代我國城市男性本病死亡率為49.2/10萬人口，女性為32.2/10萬人口冠心病在男性40歲開始發(fā)病率增高，50－60歲達高峰，女性50歲開始發(fā)病率增高，60－70歲達高峰，70歲后均稍有下降,7,冠心病的危險因素,冠心病的病因尚未完全確定，目前認為它是多病因的疾病，即多種危險因素或易感因素。主要有： 年齡、性別 是不可改變的危險因素 血脂異常 是最重要的危險因素 包括總膽固醇

3、、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白減低 血壓增高 60－70％的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者本病較血壓正常者高3－4倍,8,冠心病的危險因素,吸煙 吸煙者比不吸煙者本病發(fā)病率和病死率增高2－6倍，且與每日吸煙的支數(shù)成正比糖尿病和糖耐量異常 糖尿病者本病發(fā)病率較非糖尿病者高2倍肥胖 體重指數(shù)＝體重（kg）/身高(m)2,正常范

4、圍是20－24體力活動少，腦力活動緊張遺傳,9,老年冠心病的危險因素,老年冠心病的危險因素與成年人大致相同，但在危險性方面有些差異：老齡是重要的危險因素之一 年齡的增加，AMI、SD發(fā)病率增加高血壓是獨立的危險因素 血壓升高常伴隨高脂血癥、高血糖、及纖維蛋白原增加，增加了CHD的危險因素,10,老年冠心病的危險因素,糖尿病是CHD的危險因素 目前有“等危癥”的說法女性與男性

5、有所不同 絕經(jīng)期婦女CHD發(fā)病率為非絕經(jīng)婦女的3備；老年婦女冠心病增多與壽命延長及雌激素分泌變化有關,11,冠心病的發(fā)病機制,膠原纖維帽,形成血栓的脂質(zhì)核心,致命性血栓,斑塊破裂處,冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片,12,,13,動脈粥樣硬化斑塊形成過程,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

6、,單核細胞,,LDL-C,巨噬細胞,泡沫細胞,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細胞,,,,,,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成,14,穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛,,,,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,,,,動脈粥樣硬化斑塊進展過程,,,不穩(wěn)定斑塊的進展過程,,不穩(wěn)定心絞痛、MI,動脈源性腦卒中,猝死,,,,低灌注性 腦卒中,15,冠心病的危險因素,可以改變/

7、控制的因素,高血壓,飲食口味重,缺乏運動,16,冠心病的危險因素,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,17,老年冠心病的四大特點,疼痛部位不典型 疼痛程度較輕 非疼痛癥狀多 冠心病病史長，并存疾病多,,18,冠心病的分型,1979年WHO將冠心病分為5型： 心絞痛(angina pectoris) 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌缺血缺氧引起心肌梗死(myocardial infarction)

8、 癥狀嚴重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致 無癥狀性心肌缺血 患者無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)，也稱隱匿型冠心病?；颊哂泄跔顒用}粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)枝循環(huán)，或患者痛閾較高，因而無疼痛癥狀,19,冠心病的分型,缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy) 表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血或壞死導致心肌

9、纖維化而引起 猝死(sudden death) 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴重室性心律失常所致。由于本型患者及時搶救可以存活，所以稱為“原發(fā)性心臟驟停型冠心病”較妥,20,冠心病,,急性冠脈綜合征(ACS),不穩(wěn)性型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）冠心病猝死,,,,,慢性冠脈?。–AD） 或

10、慢性缺血綜合征（CIS）,穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病,,,,,冠心病的分型,共同病理基礎均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊,,21,（一）心絞痛( angina pectoris , AP ),由于心肌負荷的增加引起心肌急劇、暫時性的缺血缺氧，引起以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,22,心絞痛,一過性心肌缺血引起的發(fā)作性胸骨后疼痛 穩(wěn)定型心絞痛 (stable an

11、gina pectoris) 不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris),23,【病因】 ＊冠狀動脈狹窄 ＊冠狀動脈痙攣 ＊ 狹窄+痙攣 ＊其他冠脈病變：冠脈畸形、炎癥、栓 塞等 ＊其他心臟?。悍屎裥托募〔?、主動脈瓣狹窄及關閉不全等,24,心肌缺血與疼痛機制 心肌缺血→無氧代

12、謝產(chǎn)物（乳酸，多肽類）↑→刺激心臟傳入神經(jīng)末梢→T1～5交感神經(jīng)節(jié)及相應脊髓段至中樞→疼痛感覺 （與自主神經(jīng)進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，而多不在心臟部位 ）,25,【誘因】,常見誘因：勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等,26,【臨床表現(xiàn)】,（一）癥狀：發(fā)作性胸痛部位 胸骨上段或中段后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)，或至頸部、咽或下頜性質(zhì) 常為壓迫性、發(fā)悶

13、或緊縮感，燒灼感誘因 常由體力活動或情緒激動誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙等均可誘發(fā)，疼痛發(fā)生于勞力的當時，而不是其后，早晨多發(fā)持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，持續(xù)3～5分鐘，一般在休息或含服硝酸甘油后緩解緩解因素 休息、含化硝酸甘油片,27,（二）體征 ※ 表情焦慮、面色蒼白、出冷汗※ 心率增快、血壓升高※ 心臟聽診時可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第四 心音或第三心音奔馬律,【臨床表現(xiàn)】,28,心絞痛嚴重程

14、度分級,根據(jù)加拿大心臟病學會(CCS)分類分為四級，其依據(jù)是患者的主觀癥狀I級 一般體力活動不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛II級 一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限III級 一般體力活動明顯受限；一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛Ⅳ級 輕微活動或休息時即可引起心絞痛,29,穩(wěn)定型心絞痛,心絞痛發(fā)作的

15、頻率、程度、持續(xù)時間和誘發(fā)因素在1－3個月內(nèi)基本不變機制：由于冠狀動脈明顯狹窄使其供血相對固定，但在通常情況下尤其是靜息時尚能滿足心肌的需要。在各種因素的作用下而使心肌需血量增加，超過了冠狀動脈的供血能力時，就會引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而導致心絞痛,30,典型疼痛特點,部位 胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部性質(zhì)

16、 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，不象針刺或刀扎樣痛。發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解,31,典型疼痛特點,誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在一天勞累之后持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3－5分鐘內(nèi)消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)發(fā)作多次緩解方式

17、 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，舌下含用硝酸甘油有效,32,老年心絞痛的特點,疼痛部位不典型： 老年心絞痛可發(fā)生于牙部至上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜部、下頸椎、肩背部、上肢及上腹部，容易誤診為其他疾病。老年心絞痛部位不典型的發(fā)生率為35.4％，明顯高于成年人（11％）疼痛程度較輕： 由于老年人痛覺敏感性降低所致,33,老年心絞痛的特點,非疼痛癥狀多：

18、 老年人的心絞痛可以是勞力性氣促而非胸痛。心絞痛并不完全表現(xiàn)為疼痛，患者對心肌缺血的感覺可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、燒心、出汗等癥狀 老年患者這些非疼痛癥狀的發(fā)生率明顯高于成年人，多與心衰和糖尿病自主神經(jīng)病變有關,34,不穩(wěn)定型心絞痛,目前將穩(wěn)定型心絞痛以外的心肌缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛機制： 與穩(wěn)定型心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)粥樣斑

19、塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、潰瘍或破裂，表面上有血栓形成并刺激冠狀動脈痙攣，使血管腔減小，從而使心肌供血突然的進一步地減少，而導致心絞痛 勞力負荷也可誘發(fā)心絞痛,35,不穩(wěn)定型心絞痛,特點：疼痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時限延長，誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物緩解胸痛的作用減弱休息狀態(tài)

20、下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā),36,不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度評價,低危組：指新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下降≤1mm，持續(xù)時間＜20分鐘中危組：就診前一個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下降＞1mm，持續(xù)時間＜20分鐘高危組：就診前48小時內(nèi)反復發(fā)作，靜息心絞痛ST段下降＞1mm，持續(xù)時間＞20分鐘,37,【鑒別診斷】 1、心臟神經(jīng)官能癥： 2、急性心

21、肌梗死： 3、其他疾病引起的心絞痛： 嚴重主動脈瓣關閉不全或狹 窄；風濕性冠狀動脈炎；梅毒性主動脈炎；肥厚型心肌??；X綜合征。 4、其他疾?。侯i椎??；肋間神經(jīng)痛；肋軟骨炎；胸膜炎、心包炎；消化系統(tǒng)疾?。彻芰芽尊?；食管炎；消化性潰瘍病等。,38,常用輔助檢查,心電圖動態(tài)心電圖心臟彩超：可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)心壁的運動異常多排螺旋CT：冠狀動脈三維重建放射性核素檢查冠狀動脈造影：診斷金標準血管內(nèi)超聲,39,診斷冠心病常需

22、要做哪些檢查？,超聲心動圖 放射性核素 心臟CT 冠狀動脈造影,動態(tài)心電圖,心電圖,40,心電圖,不發(fā)作時的心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍心絞痛發(fā)作時的心電圖 絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為暫時性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低≥0.1mv，發(fā)作緩解后恢復。有時出現(xiàn)T波倒置心電圖負荷試驗 最常用運動負荷試驗，主要運動方式為分級活動平板、蹬車等動態(tài)心電圖

23、 連續(xù)記錄并自動分析24小時心電圖，從而可發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常的出現(xiàn)時間，并能與患者的活動和癥狀相對照,41,診斷冠心病常需要做哪些檢查？,心電圖運動試驗,42,◆ 201TL（鉈）或99mTc(锝)-MIBI心肌顯象： 心肌灌注缺損 ◆ 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分數(shù) 室壁局部運動障礙,放射性核素檢查,43,多層螺旋,利用心電門控技術(shù)

24、對心臟進行容積掃描，對所獲得的數(shù)據(jù)輸入圖像工作站進行圖像重建和數(shù)據(jù)分析,通過CT心臟軟件包進行詳細分析,44,心臟多普勒超聲,缺血區(qū)心肌呈斑點狀低回聲圖象梗塞區(qū)室壁搏動消失或呈反向運動非梗塞區(qū)代償性運動增強瘢痕區(qū)室壁變薄室壁節(jié)段性運動失調(diào)病變區(qū)收縮期增厚率減小或無增厚,45,PCI術(shù)后，左心增大伴左室前壁及前間隔變薄且收縮且縮活動減弱（LVEF:40%）,急性心肌梗死 患者恢復期,46,冠狀動脈造影,仍是目前診斷冠心病的

25、“金標準”，可做到： 血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學分類； 冠狀動脈血流分級,47,冠狀動脈造影,主要指征： 藥物治療中心絞痛仍較重者，為明確病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù) 胸痛似心絞痛而無創(chuàng)性檢查不能確診者 中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者,48,冠狀動脈造影的歷史,第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：19

26、77年，Gruentzig等； 第一次支架植入術(shù)：1986年3月 Puels等,49,冠狀動脈造影的途徑,股動脈穿刺（最常用）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）,50,冠狀動脈造影正常的概念,透照角度能清楚暴露全部冠狀動脈主干、主要分支、分叉部位 三支冠狀動脈無缺如 管徑逐漸變細、管壁光滑柔軟、無狹窄 血流TIMI Ⅲ 級,51,心臟的血液供應,52,冠心病診斷金標準——冠狀動脈造影,53,正常冠狀動脈造影圖,54,正常

27、左冠狀動脈,55,正常右冠狀動脈,56,冠狀動脈瘤樣擴張,,57,冠脈痙攣,,,58,,59,冠狀動脈內(nèi)血栓,,60,冠心病治療目的,提高患者生活質(zhì)量 延緩病變進展 降低死亡率、致殘率,61,穩(wěn)定型心絞痛治療,治療原則： 改善冠狀動脈的血供，減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化 長期服用阿司匹林75－300mg/天，以及有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死的發(fā)生,62,穩(wěn)定型心

28、絞痛治療,發(fā)作時的治療緩解期的治療,63,發(fā)作時的治療,休息藥物治療 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,舌下含化，1－2分鐘開始起作用，半小時作用消失。其中76％在3分鐘內(nèi)見效。副作用有頭暈、頭脹痛、面紅、心悸等，有時血壓下降。因此第一次用藥時宜平臥片刻 硝酸甘油氣霧劑 消心痛 5－10mg舌下含化，2－5分鐘見效，作用可持續(xù)2－3小時,64,緩解期的治療,一般治療： 避免誘發(fā)因素

29、；調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應過飽；禁絕煙酒；適當體力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度，一般不需臥床休息 藥物治療： 硝酸酯制劑 、 β受體阻滯劑 、鈣通道阻滯劑，單用、聯(lián)合或交替應用血管再通術(shù)： 介入治療或外科手術(shù)治療,65,不穩(wěn)定心絞痛的治療,不穩(wěn)定心絞痛的病情發(fā)展常難以預料，應留觀或立即住院臥床休息1－3天，床邊24小時心電監(jiān)測，有呼吸困難者吸氧止痛： 抗心絞痛藥物，杜冷丁，嗎啡抗栓： 阿司

30、匹林，低分子肝素血管再通術(shù)：急診冠脈造影介入治療或外科手術(shù)治療,66,什么是 (CABG)?,,67,,,68,外科搭橋手術(shù)治療：（CABG）,69,心絞痛的預后,穩(wěn)定型心絞痛患者大多能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死和猝死的危險 不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療可能病情緩解，變?yōu)榉€(wěn)定型心絞痛，也可能進展為心肌梗死 決定預后的主要因素為冠狀動脈病變范圍和心功能 左主干病變最為嚴重，年死亡率可高達30％左右，此后依次為三支、二支和一

31、支病變,70,心肌梗死,為冠心病的嚴重臨床表現(xiàn)類型基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎上發(fā)生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死,71,AMI 全球統(tǒng)一再定義（2012）,AMI分型1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2↑ /供O2↓）3型 突發(fā)意外性心源性死亡4型 PCI相關的MI（a、b）5型 CABG相關的MI,,,72,A

32、MI診斷標準（符合下列之一）,突發(fā)心臟死亡+缺血證據(jù)或冠造、尸檢PCI術(shù)+標志物﹥5倍上限CABG術(shù)+標志物﹥10倍上限+ECG/影像/冠造有AMI的病理學發(fā)現(xiàn),,標志物↑﹥正常上限,,1項缺血證據(jù)①癥狀 ②新缺血ECG（ST/LBBB）③新Q波 ④影像 ⑤冠造或尸檢,,73,心肌梗死,分型（依據(jù)心電圖）：傳統(tǒng)分型： Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死目前分型： ST段抬高型心肌梗死和非

33、ST段抬高型心肌梗死,74,心肌梗死,機制: 基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立。在此基礎上，由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞 少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞,75,心肌梗死,誘因:大約50％的急性心肌梗死病人有誘發(fā)因素，具體如下：冠狀動脈張力增高： 晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增

34、加，機體應激反應性增強，心肌收縮力、心率、血壓增高血粘稠度增高 在飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高左心室負荷明顯加重 重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時冠狀動脈灌流量銳減 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降,76,心肌梗死,臨床表現(xiàn):典型的病人有胸痛或胸悶，可以發(fā)生在上述一些誘因的基礎上，也可無明顯誘因 疼痛時間較長，一般超過30

35、分鐘以上（心絞痛一般不超過15分鐘），休息或含服硝酸甘油不能緩解（心絞痛可緩解） 常常伴有煩躁不安、面色蒼白、出汗、恐懼或瀕死感,77,心肌梗死臨床表現(xiàn):,全身癥狀 發(fā)熱，血白細胞升高，血沉增快等，這是由于壞死物質(zhì)吸收所致，一般在疼痛發(fā)生后24－48小時出現(xiàn)，其程度與梗死范圍常呈正相關。心律失常 見于75％－95％的患者，多發(fā)生在起病1－2天，而以24小時內(nèi)最多見。室早最常見。

36、而室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。低血壓和休克 發(fā)生率20％，多在起病后1小時至1周內(nèi)發(fā)生,78,心肌梗死臨床表現(xiàn):,心力衰竭 發(fā)生率32％－48％，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生不典型病人： 老年病人或糖尿病患者疼痛可不明顯，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，還可出現(xiàn)頭昏、昏迷，被誤以為腦血管以外；或以腹痛、惡心、嘔吐為表現(xiàn)，被誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎；部分患者疼痛放射至下頜、頸

37、部、背部上方，被誤認為骨關節(jié)痛,79,老年人急性心肌梗塞特點（1）,疼痛癥狀不典型 疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、 對藥物的反應等不典型無痛性心肌梗死 占20~60% ▲ 無典型的胸痛 ▲ 無左肩、左臂、背疼痛 ▲ 除外意識喪失、偏癱、突然發(fā)生的心衰、休克、 嚴重心律失常等并發(fā)癥造成神志不清而不能訴說者,80,老年人無痛性心肌梗塞原因冠脈病變多見于小分支而非主

38、支，其心臟傳出神經(jīng)阻斷，或?qū)ν从X敏感性下降老年人合并糖尿病較多，糖尿病可累及感覺神經(jīng)，也是造成無痛性心梗的原因之一老年人常并有腦動脈硬化，腦供血不全而感覺遲鈍，故心梗發(fā)作時可能無疼痛感老年人心梗伴隨疾病多，使其癥狀更加復雜和不典型，如常合并慢支、肺炎或肺氣腫，病人咳喘、胸悶，而忽視了心梗的診斷,81,老年人急性心肌梗塞特點（2）,老年人急性心肌梗塞以心衰、休克、腦循環(huán)衰竭和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者不少見 以發(fā)作的呼吸困難、左心衰

39、、肺水腫為首發(fā)癥狀 原因不明的低血壓、心律失常 突然昏迷、暈厥、抽搐等腦血管病癥狀為主要表現(xiàn) 上腹痛、惡心、嘔吐,82,老年人急性心肌梗塞特點（3）,原有的基礎疾病癥狀突出： 如肺心病、哮喘等以咳嗽、心悸癥狀，可與AMI的主要癥狀胸悶、心悸、氣短共存、重疊，易忽視AMI的存在,83,老年人急性心肌梗塞特點（4）,急性心肌梗塞伴有急性腦卒中臨床表現(xiàn)者，臨床上稱之為心腦綜合征 高齡老年人中日益增多

40、 由于急性腦循環(huán)和冠脈機能不全同時發(fā)生可使痛覺缺如，掩蓋急性心梗而漏診，因此，對突發(fā)腦血管病變的老年患者，應同時行心電圖檢查，以早期發(fā)現(xiàn)急性心梗,84,老年人急性心肌梗塞特點（5）,極易發(fā)生嚴重心律失常、泵衰竭或猝死,85,老年人急性心肌梗塞特點（6）,特殊部位的心肌梗死并不少見 （高側(cè)壁、正后壁）再發(fā)梗死、多部位梗死發(fā)生率高病死率較高,86,老年人急性心肌梗塞特點（7）,老年人心梗并發(fā)癥較多老年冠心病人冠狀動

41、脈造影顯示多支血管病變、多處血管病變較多，合并糖尿病常為小分支病變;合并癥多，高危病人多，使病情更復雜,87,心肌梗死,體征:血壓下降，且可能不再恢復到起病前的水平。心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可有奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)收縮期雜音，各種心律失常,88,心電圖,特征性改變動態(tài)性改變,89,心電圖,特征性改變：ST段抬高性心肌梗死 ST段弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置非ST段抬高性心肌梗死 （1） 普

42、遍性ST段壓低，或有對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死； （2） 僅有T波倒置改變,90,心電圖,動態(tài)性改變1：ST段抬高型心肌梗死： （1）超急期 起病數(shù)小時內(nèi)，可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波； （2）急性期 數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波相連，形成單相曲線。數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低。Q波70％－80％永久存在,91,心電圖,（3）亞急性期 ST段抬高持續(xù)數(shù)天

43、至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?（4）慢性期 數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩肢對稱，波谷尖銳。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復,92,心梗演變及分期,93,94,急性期前側(cè)壁心梗,95,心電圖,動態(tài)性改變2：非ST段抬高型心肌梗死： （1） 先有ST段普遍性壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，但始終不出現(xiàn)Q波 （2） T波倒置在1－6個月內(nèi)恢復,96,心肌壞死標記物增高,肌紅蛋白

44、： 起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰，24－48小時內(nèi)恢復正常。AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但特異性不強肌酸激酶同工酶CK-MB： 起病4小時內(nèi)升高，16－24小時達高峰，3－4天恢復正常。其增高程度能較準確反映梗死范圍，特異性較強，敏感性不如cTnT 和cTnI,97,心肌壞死標記物增高,肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT) 起病3－4小時后升高，前者11－24小時達高峰，7－10天降至

45、正常，后者24－48小時達高峰，10－14天降至正常。敏感性和特異性均很高,98,心肌梗死,診斷:臨床表現(xiàn)＋心電圖＋心肌酶或＋超聲心動圖,99,急性心肌梗死并發(fā)癥,心律失常心力衰竭心源性休克乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室室壁瘤左室附壁血栓形成與栓塞梗死后綜合征,100,急性心肌梗死并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 總發(fā)生率50％，輕者可恢復，重者繼發(fā)心衰、肺水腫數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂：

46、常在起病1周內(nèi)發(fā)生。多為心室游離壁破裂，造成心臟壓塞而猝死；偶為室間隔穿孔，造成心衰、休克，數(shù)日內(nèi)死亡。栓塞： 發(fā)生率1－6％，見于起病后1－2周，可為左心室附壁血栓，也可為下肢靜脈血栓心室壁瘤： 發(fā)生率5－20％，心電圖ST段持續(xù)抬高，超聲心動圖有助于確診,101,心肌梗死,入院前處理:1．立即休息 停止一切主動活動，有條件者可平臥休息，以減輕機體的耗氧 2．保持鎮(zhèn)靜

47、過度的緊張興奮，刺激交感神經(jīng)，會使血壓升高，心跳加快，增加心臟的負擔,102,心肌梗死,入院前處理3．如果身邊有治療心絞痛的藥物，可以應用 舌下含化硝酸甘油1片（0.5mg），必要時輕輕嚼碎后含化 4．在進行上述處理的同時，立刻通過急救電話如120與當?shù)丶本戎行穆?lián)系，就近就醫(yī)，而不要盲目地搬動病人，以免病情加重,103,心肌梗死,治療原則： 盡快恢復心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺

48、血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌,104,心肌梗死的治療,一般治療再灌注心?。菏亲钪匾闹委?，包括溶栓療法和介入治療（PCI）藥物治療并發(fā)癥治療出院后治療：即二級預防,105,急性心肌梗死的治療,一般治療：休息 急性期12小時臥床休息，如無并發(fā)癥，24小時內(nèi)鼓勵患者在床上行肢體活動，如無低血壓，第3

49、天可在病房內(nèi)走動，第4－5天逐步增加活動直至每天3次步行100－150米。減少探視，防止不良刺激監(jiān)測 心電、血壓監(jiān)測，除顫儀隨時備用吸氧 有呼吸困難和發(fā)紺者間斷或持續(xù)吸氧。建立靜脈通路，保持給藥途徑通暢。嚼服腸溶阿司匹林150－300mg，每天一次，3天后改為75－150mg每天一次長期服用,106,急性心肌梗死的治療溶栓療法,適應證： 兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV ,肢導聯(lián)≥0.1mV），或病史提

50、示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲，如無禁忌癥可溶栓治療。年齡超過75歲，或發(fā)病時間12－24小時，應權(quán)衡利弊，慎重溶栓 發(fā)病時間超過24小時，或僅有ST段壓低的AMI患者不主張溶栓,107,急性心肌梗死的治療溶栓療法,禁忌證既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中顱內(nèi)腫瘤近期（2－4周）有活動性內(nèi)臟出血可疑主動脈夾層入院時嚴重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg），或慢性嚴重高

51、血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知的出血頃向近期創(chuàng)傷史，外科大手術(shù)史，或不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)活動性消化性潰瘍?nèi)焉?108,急性心肌梗死的治療溶栓療法,溶栓藥物 尿激酶 rt-PA,109,急性心肌梗死的治療溶栓療法,再通的判斷： 冠狀動脈造影直接判斷 間接判斷方法:心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降超過50％胸痛2小時內(nèi)基本消失2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時

52、內(nèi)）,110,冠心病的介入治療,是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈官腔，從而改善心肌的血流灌注的方法是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種常用方法： 1.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） 2.冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù),111,介入治療適應癥,輕度心絞痛或無癥狀，但心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著穩(wěn)定型心絞痛藥物治療后仍有癥狀不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未穩(wěn)定急性心肌梗死介入治療后心絞痛復發(fā)，

53、血管再狹窄的患者冠狀動脈搭橋術(shù)后復發(fā)心絞痛,112,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,醫(yī)院應具備的條件：能在患者入院90分鐘內(nèi)施行PCI心導管室每年PCI超過100例，并有心外科待命的條件術(shù)者每年PCI術(shù)超過30例AMI直接PCI成功率超過90％在所有送到導管室的患者中，能完成PCI者達85％以上,113,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,直接PCI補救性PCI溶栓再通者的PCI急性期后的PCI,114,急

54、性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,直接PCI適應證：ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI患者，于發(fā)病12小時內(nèi)，或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關動脈進行PCIST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI患者，并發(fā)心原性休克，年齡不到75歲，AMI發(fā)病36小時內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應首選直接PCI,115,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,直接PCI適應證：適宜再灌注治療而有溶栓治療

55、禁忌證AMI患者非ST段抬高的AMI患者，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢，如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成，可考慮進行PCI,116,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,補救性PCI：對溶栓治療未再通的患者使用PCI恢復前向血流即為補救性PCI。建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快行急診冠狀動脈造影，若TIMI血流0－2級應立即行補救性PCI尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血

56、流動力學不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大,117,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,溶栓再通者的PCI：建議對溶栓治療成功的患者，如無缺血復發(fā)，應在7－10天后行擇期冠狀動脈造影，如病變適宜可行PCI,118,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,急性期后的PCI：出院前常規(guī)行冠狀動脈造影和PCI的意義尚有爭論。但有證據(jù)表明，即使在數(shù)小時或數(shù)天后開通梗死相關動脈也能改善預后鑒于冠狀動脈造影能提供重要的解剖、功能和預后的信息，而且比

57、較安全，AMI患者出院前行冠狀動脈造影，并根據(jù)情況做血管重建治療是合理的,119,,120,急性心肌梗死的治療藥物治療,阿司匹林Beta受體阻滯劑ACEI他汀類調(diào)脂藥硝酸酯低分子肝素鈣通道阻滯劑：不推薦用,121,急性心肌梗死的預后,急性期住院病死率過去為30％左右，采用監(jiān)護治療后降至15％左右，采用溶栓療法后再降至8％左右，住院90分鐘內(nèi)施行介入治療后進一步降至4％左右死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時內(nèi),122,冠心

58、病的一級預防,研究表明，早期動脈粥樣硬化病變可以始于青壯年甚至兒童冠心病教育，從兒童做起,123,冠心病的一級預防,控制體重預防、治療“三高”：高血脂、高血壓、高血糖,世界上最胖的女人只能躺在床上，因心臟病去世,124,冠心病的一級預防：合理膳食,控制膳食總熱量，以維持正常體重為度。超重者低脂、低膽固醇飲食，并限酒、限糖，提倡清淡飲食，多食富含維生素C和植物蛋白的食物。以植物油為食用油。合并高血壓者限鹽,125,冠心病的一級預防：

59、合理膳食,40歲以后避免高動物性脂肪和膽固醇食物，如肥肉、動物內(nèi)臟、豬油、蛋黃、魚子、奶油等。以食用低膽固醇、低動物性脂肪為宜，如魚、雞、各種瘦肉、蛋白、豆制品。,126,冠心病的一級預防：勞逸結(jié)合,生活規(guī)律，心理平衡，保持樂觀、愉快的情緒，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠,127,冠心病的一級預防：適量運動,參加一定的體力勞動和體育活動，活動量根據(jù)身體情況和個人愛好而定，循序漸進，量力而行。老年人提倡散步、保健操、太極拳,128,冠心病的一

60、級預防：不吸煙，戒煙,吸煙損傷血管內(nèi)皮，升高纖維蛋白原和血管性血友病因子增加冠心病危險性不吸煙，戒煙,,129,冠心病的二級預防,已有冠心病及心肌梗死病史者應預防再次梗死及其他心血管事件，稱為二級預防。包括五個方面：A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑B beta-blocker 預防心律失常，減輕心臟負荷 blood

61、pressure control 控制血壓,130,冠心病的二級預防,C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙D diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病E education 冠心病教育，包括患者和家屬 exercise 適當運動,131,冠心病的藥物治療,