小講課冠心病

1、冠心病,山西醫(yī)科大學(xué),冠心病,定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞、和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。,1、定義2、病因3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分型（心絞痛、心肌梗死）5、治療（1、2）6、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施（1、2）7、健康教育（1、2）8、冠狀動(dòng)脈搭橋,病因,發(fā)病機(jī)制：,由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在

2、動(dòng)脈內(nèi)膜一些類(lèi)似粥樣的脂類(lèi)物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣（血管可以沒(méi)有粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過(guò)30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死（甚至猝死）。,臨床分型,隱匿型：ST段壓低、T波地平或倒置心絞痛型：最常見(jiàn)，發(fā)作性胸骨后疼痛心肌

3、梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌缺血性急性壞死所致心力衰竭型（缺血性心肌?。盒呐K增大、心力衰竭和心率失常。猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn),心絞痛,穩(wěn)定性心絞痛：定義：冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷加重而引起的心肌急劇的、暫時(shí)性的缺血缺氧的臨床綜合癥典型表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制后消失,發(fā)作期的治療：立即休息藥物治療：

4、選用作用快的硝酸酯制劑；如硝酸甘油、硝酸異山梨酯緩解期的治療：一般不需要臥床休息，避免各種誘因；藥物治療：阿司匹林、氯吡格雷、調(diào)血管藥物、ACEI、硝酸酯制劑、CA通道阻滯劑等非藥物治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉法、血管重建治療、增強(qiáng)型體外反搏等非藥物治療：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),不穩(wěn)定型心絞痛,定義：除穩(wěn)定型心絞痛以外的缺血性胸痛臨床表現(xiàn)：休息時(shí)或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛原有穩(wěn)定型在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率增加，程度增

5、加，時(shí)限延長(zhǎng)、誘因改變、硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所發(fā)生的心絞痛,非手術(shù)治療：臥床休息，密切觀察病情止痛，變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑首選抗凝，盡早應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素手術(shù)治療：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),心絞痛的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：一、疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)休息與活動(dòng)：發(fā)作時(shí)臥床休息心理護(hù)理給氧疼痛觀察用藥護(hù)理：硝酸甘油靜滴要控制滴數(shù)，防低血壓的發(fā)生；他汀類(lèi)藥物要監(jiān)測(cè)生化

6、指標(biāo)，因其能引起肝臟損傷和肌病減少和避免誘因二、活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評(píng)估活動(dòng)受限程度制定活動(dòng)計(jì)劃觀察和處理活動(dòng)中不良反應(yīng),健康指導(dǎo)：疾病知識(shí)指導(dǎo) ：合理飲食，少食多餐，多攝入膳食纖維；戒煙、限酒；適量運(yùn)動(dòng)；自我心理調(diào)適用藥指導(dǎo)：出院后遵醫(yī)囑服藥，自我檢測(cè)藥物的不良反應(yīng)，外出隨身攜帶硝酸甘油以備急用病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)家屬心絞痛的緩解方法，胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油,心肌梗死,定義：在

7、冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久 地急性缺血所致的心肌細(xì)胞死亡。臨床表現(xiàn)：持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變。診斷：必須具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)的2 條缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變,治療：一、一般治療休息：未進(jìn)行再灌注治療前應(yīng)絕對(duì)臥床休息。給氧：常規(guī)給氧監(jiān)測(cè)：急性期常規(guī)安置于心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行生

8、命體征、心電監(jiān)測(cè)3~5天，除顫儀處于隨時(shí)備用狀態(tài)。阿司匹林：抗血小板聚集，為溶栓治療前常規(guī)用藥。二、解除疼痛：哌替啶；可待因；硝酸甘油等三、再灌注心?。悍e極的治療措施為起病3~6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。常用為ＰＣＩ和溶栓治療,四、消除心律失常五、控制休克六、治療心力衰竭七、其它治療：如抗凝療法、極化液療法,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,一、疼痛：胸痛　與心肌缺血性壞死有關(guān)休息：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)應(yīng)該

9、絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。飲食：起病后4~12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張，隨后過(guò)渡到低脂低膽固醇飲食，少食多餐。給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2~5L/min 。心理護(hù)理止痛治療：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶，注意觀察有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。溶栓治療,二、活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌的供需失調(diào)有關(guān)評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：心率增加10~20次/分為正常反應(yīng)三、有便秘的危險(xiǎn)

10、：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)評(píng)估排便情況：如排便次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時(shí)有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食；緩瀉劑四、潛在并發(fā)癥：猝死急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化五、潛在并發(fā)癥：心理衰竭,健康指導(dǎo):疾病知識(shí)指導(dǎo)心理指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)和健康監(jiān)測(cè)照顧者指導(dǎo),CABG（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）,定義：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)即冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈搭橋術(shù)，英文Coronar

11、y Artery Bypass Grafting縮寫(xiě)CABG，是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。,方法：用移植的血管即橋血管(常為大隱靜脈及帶蒂的乳內(nèi)動(dòng)脈，也有用橈動(dòng)脈，帶蒂胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和其它肢體動(dòng)靜脈)在升主動(dòng)脈根部與病變冠狀動(dòng)脈梗阻以遠(yuǎn)建立一條血管通路；帶蒂動(dòng)脈不必與升主動(dòng)脈根部相接。,手術(shù)適應(yīng)癥,1、穩(wěn)定性心絞痛:心絞痛影響日常生活、工作，內(nèi)科保守治療無(wú)效，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄〉70%，冠狀

12、動(dòng)脈三支病變者，尤其心功能左室射血分?jǐn)?shù)低者。2、不穩(wěn)定性心絞痛:典型心絞痛影響日常生活、工作，內(nèi)科保守治療無(wú)效，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄〉70%。3、心肌梗塞后:內(nèi)科介入治療失敗者，患者癥狀持續(xù)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及合并室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損。4、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄:冠狀動(dòng)脈三個(gè)主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)有重度狹窄者(狹窄程度超過(guò)75%)，不論癥狀輕重，均可考慮手術(shù)。5、

13、冠心病導(dǎo)致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠狀動(dòng)脈三支病變所致。6、內(nèi)科介入治療失敗病例。7、既往曾經(jīng)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，出現(xiàn)癥狀，非外科治療無(wú)效病例。,術(shù)后并發(fā)癥,急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血管痙攣血運(yùn)重建不全心律失常左心功能不全術(shù)后出血心包填塞胸骨裂開(kāi)呼吸功能不全,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)測(cè)要點(diǎn),心率、心律血壓體溫、末梢循環(huán) 心電圖觀察引流水、電解質(zhì)、酸堿平衡呼吸功能血糖患肢的護(hù)理,術(shù)后觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施

14、,觀察心率的變化。最好控制在60－80次／分。保持血壓的穩(wěn)定，血壓最后控制在100-140／60-90mmHg，合并高血壓患者應(yīng)控制在120-140／80-90mmHg為宜。術(shù)后血壓高的患者應(yīng)持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（公斤體重*0.3mg／50ml）或硝普鈉（公斤體重*0.3mg／50ml）監(jiān)測(cè)心電圖。觀察心律變化及各導(dǎo)聯(lián)心電圖ST-T變化術(shù)后應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物。注意出血情況和血栓形成。術(shù)后應(yīng)密切觀察胸腔或心包腔的出血。準(zhǔn)確記

15、錄胸腔引流量，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并確診后及早二次開(kāi)胸止血。 充分供氧，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張的發(fā)生。觀察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢體情況。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，注意觀察肝腎功能、血糖、心肌酶譜,術(shù)后注意事項(xiàng)及措施,活動(dòng)：早期體力允許的情況下即可進(jìn)行適量的小范圍活動(dòng)，從床上活動(dòng)到床邊活動(dòng)直至下地活動(dòng)，都應(yīng)在家屬的幫助下完成。適當(dāng)活動(dòng)有利于恢復(fù)，減少感染幾率。飲食：部分患者術(shù)后有胃脹、惡心、嘔吐等癥狀

16、，初期飲食結(jié)構(gòu)以清淡、易消化的食物為主，輔以適當(dāng)活動(dòng)刺激，消化系統(tǒng)會(huì)逐漸恢復(fù)；術(shù)后要限制食物中的脂肪；補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)手術(shù)切口：手術(shù)后切口處會(huì)有輕微的發(fā)紅、疼痛、腫脹，局部麻木等現(xiàn)象，是常見(jiàn)現(xiàn)象，隨著身體恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)的逐步加強(qiáng)，不適會(huì)減輕直至消失；由于截取大隱靜脈，會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛，回流不暢導(dǎo)致下肢腫脹，解決方法包括抬高患肢，使用彈力襪或彈力綁帶等。,,胸骨傷口：心臟手術(shù)大多通過(guò)開(kāi)胸途徑進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后用鋼絲固定胸骨，故患者在接受冠脈搭橋