老年冠心病患者急診和擇期冠狀動(dòng)脈介入治療有效性、安全性及優(yōu)化治療策略研究.pdf

1、根據(jù)民政部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和全國(guó)老齡辦發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》，截至2012年底，全國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)1.94億，占總?cè)丝诘?4.3％;65歲及以上老年人口達(dá)1.188億。我國(guó)平均每年增加約1000萬(wàn)老年人口，預(yù)計(jì)在2025年突破3億。老年人合并慢性病的比例持續(xù)增高，在2012年為0.97億人，到2013年可突破1億人大關(guān)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是目前威脅全球人類(lèi)健康的主要致死和致殘?jiān)?也是好發(fā)于老年人群，并位列于

2、前三的慢性疾病。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示2011年城市居民的冠心病死亡率為95.97/10萬(wàn)，農(nóng)村居民的冠心病死亡率為75.72/10萬(wàn)。從2002年至2011年冠心病和急性心肌梗死的死亡率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。急性心肌梗死的死亡率隨年齡增加而增加，并以≥40歲為分界顯著上升。2011年≥55歲患者的急性心肌梗死死亡率為4577.49/10萬(wàn)，≥75歲為3660.47/10萬(wàn)。老年冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，是需要重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。

3、r>　　第一部分
　　ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的急危重癥。若不及時(shí)處理，極易引起大面積心梗，多種臨床并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。目前臨床指南推薦STEMI患者應(yīng)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous CoronaryIntervention，PCI)（IA級(jí)），但其臨床證據(jù)皆大部分來(lái)源于較年輕患者（＜75歲），對(duì)于≥75

4、歲老年STEMI患者行急診PCI治療是否有效、安全、可行，國(guó)際上仍舊缺乏臨床證據(jù)。國(guó)內(nèi)對(duì)于老年（≥60歲）STEMI患者行急診PCI治療也缺乏系統(tǒng)研究。因此該章節(jié)將系統(tǒng)地探討急診PCI治療對(duì)于老年STEMI患者的預(yù)后影響。
　　利用一項(xiàng)全國(guó)多中心注冊(cè)登記研究（十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃心血管疾病關(guān)鍵治療技術(shù)臨床多中心研究信息平臺(tái)，課題編號(hào):2011BAI11B02中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)登記研究China Acute Myocardial

5、 Infarction Registry, CAMI Registry），共納入STEMI患者19345人。其中分成＜55歲非老年組(n=5881)，55-64歲低齡老年組(n=5658)，65-74歲高齡老年組(n=4614)，≥75歲老老年組(n=3192)。各組患者的院內(nèi)死亡率分別為2.7％，4.0％，8.8％，和15.9％(P＜0.001)。行急診PCI治療的比例在各年齡組分別為49.1％，46.8％，40.5％，和32.2％(

6、P＜0.001)，行急診PCI治療的患者院內(nèi)死亡率分別為1.4％，1.8％，2.5％，和5.7％(P＜0.001)，發(fā)生PCI相關(guān)的并發(fā)癥在各年齡組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（3.5％，3.1％，3.9％，和4.6％，P=0.213）。行急診PCI治療的患者院內(nèi)死亡率顯著低于同年齡段行溶栓(3.1％，5.8％，12.3％，和15.2％)或未再灌注患者（3.8％，5.1％，12.4％，和20.0％）（P均＜0.001）。在老年患者中，校正后的急診PC

7、I組院內(nèi)死亡率較溶栓組減低(OR:0.60，95％ CI:0.45，0.80，P＜0.001)，溶栓較未再灌注治療同樣減少了院內(nèi)死亡率(OR:0.75，95％CI:0.59，0.97，P=0.027)。該趨勢(shì)在各老年亞組相同，除了在老老年患者中，溶栓與未再灌注治療的院內(nèi)死亡率相近(OR:0.98，95％ CI:0.60，1.59，P=0.926)。除了不同再灌注策略外，其他用于預(yù)測(cè)老年STEMI患者院內(nèi)死亡的因素包括:年齡、女性、慢性腎

8、功能不全、更高的Killip分級(jí)、更快的心率;而較高的舒張壓、較高的醫(yī)院級(jí)別、雙聯(lián)抗血小板藥物、低分子肝素、β受體阻滯劑，和院內(nèi)使用他汀則是院內(nèi)死亡事件的獨(dú)立保護(hù)因素。
　　結(jié)論:對(duì)于老年STEMI患者，行急診PCI治療是有效的、安全的。推薦在老年STEMI患者的再灌注策略選擇中首選急診PCI治療。同時(shí)在老年STEMI患者中規(guī)范使用指南推薦藥物（如他?。┛梢杂行Ы档驮簝?nèi)死亡。
　　第二部分
　　擇期PCI能夠改善冠脈血

9、供，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但老年冠心病患者往往合并較多并發(fā)癥和心血管危險(xiǎn)因素，因此PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件，如心原性死亡、心肌梗死、靶血管重建的風(fēng)險(xiǎn)也要高于年輕患者。對(duì)于老年冠心病患者，特別是≥75歲的老老年患者而言，擇期PCI治療是否安全、有效仍舊缺乏證據(jù)。因此本章節(jié)將系統(tǒng)地展示老年冠心病患者行擇期PCI治療后的短期和中遠(yuǎn)期預(yù)后。
　　研究回顧性的納入阜外醫(yī)院2006年6月1日至2011年4月30日間行擇期PCI支架介入治療

10、的患者21306人。其中分為＜55歲非老年組(n=8128)，55-64歲低齡老年組(n=7205)，65-74歲高齡老年組(n=4873)，≥75歲老老年組(n=1100)。各年齡組患者院內(nèi)主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular event，MACE）率分別為1.2％，1.4％，1.7％，和3.0％(P＜0.001)，各年齡組的心原性死亡率分別為0.1％，0.1％，0.1％，和0.5％(P=0.0

11、01)，非心原性死亡率皆為0％(P=0.582)。1年期的心原性死亡率為0.2％，0.2％，0.7％，和1.4％(P＜0.001)，非心原性死亡率為0.2％，0.2％，0.3％，1.6％(P＜0.001)。相較于非老年組而言，低齡老年組的院內(nèi)MACE和1年期死亡與其相似，但高齡老年和老老年組的MACE顯著增加。各年齡組靶血管PCI術(shù)后達(dá)到心梗后溶栓(The thrombolysis in myocardial infarction，TI

12、MI)3級(jí)的比例相似（97.8％，97.9％，97.9％，和98.0％，P=0.931），PCI相關(guān)的夾層和急性血栓形成事件在各年齡組間同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。盡管院內(nèi)的靶血管重建事件在老老年組稍高(0.3％)，但1年期的靶血管重建事件在各年齡組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用于預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE的因素包括高齡（≥75歲比＜55歲）、嚴(yán)重出血、左主干病變、三支病變，夾層、血栓、和植入≥4個(gè)支架。用于預(yù)測(cè)1年期心原性死亡的因素包括高齡（65-7

13、4歲比＜55歲，和≥75歲比＜55歲），嚴(yán)重出血，左主干病變。
　　結(jié)論:對(duì)于老年冠心病患者而言，擇期PCI是安全的、有效的;高齡老年和老老年患者的院內(nèi)和1年期MACE和死亡率較非老年和低齡老年患者增多，與患者本身的冠脈病變程度、伴有的危險(xiǎn)因素及年齡相關(guān)，而與擇期PCI治療本身無(wú)關(guān)。
　　第三部分
　　冠心病患者的擇期PCI圍手術(shù)期出血與術(shù)后的近遠(yuǎn)期不良預(yù)后顯著相關(guān)。老年患者是出血高危人群，然而出血對(duì)于老年患者預(yù)后的影

14、響尚不清楚。本章節(jié)將探討同時(shí)比較擇期PCI圍手術(shù)期出血對(duì)于非老年和老年患者的影響。
　　研究回顧性的納入阜外醫(yī)院2006年6月1日至2011年4月30日間行擇期PCI支架介入治療的患者21306人。其中分為＜55歲非老年組(n=8128)，≥55歲老年組(n=13178)。老年組又進(jìn)一步分為:55-64歲低齡老年亞組(n=7205)，65-74歲高齡老年亞組(n=4873)，≥75歲老老年亞組(n=1100)。出血以BARC≥3級(jí)

15、出血為判定標(biāo)準(zhǔn)。
　　老年患者的出血事件率高于非老年患者（0.8％比0.5％，P=0.014）。各老年亞組的出血事件率分別為0.6％，0.9％，和2.2％(P＜0.001)。在非老年患者中，出血組的女性比例稍高（20.5％比10.6％，P=0.047），使用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的比例稍低（65.9％比88.1％，P＜0.001）。在老年患者中，出血組的平均年齡(67.71±7.5比64.35±6.65，P＜0.001)稍高，伴有糖

16、尿病的比例稍高（34.5％比25.4％，P＜0.001）。其他心血管危險(xiǎn)因素在出血與未出血組相似（P均＞0.05）。出血組使用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的比例低于未出血組（59.1％比84.2％，P＜0.001）。
　　非老年患者中出血組的院內(nèi)MACE（11.4％比1.1％，P＜0.001），院內(nèi)死亡率（2.3％比0.1％，P＜0.001），1年期MACE（13.6％比3.0％，P＜0.001）多于未出血組，1年期死亡率相似（2.3％比

17、0.3％，P=0.141）。老年患者中出血組的院內(nèi)MACE（9.1％比1.6％，P＜0.001），院內(nèi)死亡率（3.6％比0.1％，P＜0.001），1年期MACE（10.9％比4.3％，P=0.003），和1年期死亡率(5.5％比0.8％，P＜0.001)同時(shí)高于未出血組。在校正了基線因素后，非老年患者中的出血顯著增加了院內(nèi)MACE(OR:9.318，95％ CI:2.656，31.477)和1年期MACE(HR:5.376，95％CI

18、:2.027，14.257)。老年患者中的出血也增加了院內(nèi)MACE(OR:3.339，95％CI:1.538，7.251)和1年期MACE(HR:2.239，95％CI:1.134，4.424)。穿刺點(diǎn)相關(guān)的出血和非穿刺點(diǎn)相關(guān)出血都顯著增加了院內(nèi)和1年期MACE(P均＜0.05)，但非穿刺點(diǎn)相關(guān)出血增加MACE的幅度更高。
　　結(jié)論:對(duì)于老年冠心病患者而言，擇期PCI圍手術(shù)期出血（BARC≥3級(jí)）增加了院內(nèi)和1年期MACE。穿刺點(diǎn)

19、與非穿刺點(diǎn)出血同時(shí)影響預(yù)后，但非穿刺點(diǎn)出血影響更多。非老年患者出血相較老年患者出血與MACE關(guān)聯(lián)是否更為緊密需要進(jìn)一步探究。
　　第四部分
　　經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療相較傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療可以有效減少穿刺點(diǎn)相關(guān)的并發(fā)癥及穿刺點(diǎn)出血事件率。最新的研究還提示經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療相較經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療可以降低急性冠脈綜合癥人群的30天死亡率。對(duì)于老年患者，尤其是老老年患者而言，發(fā)生出血后，死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。因此使用橈動(dòng)脈

20、途徑介入治療是否可以顯著減少穿刺點(diǎn)出血，甚至改善死亡率值得探究。
　　本研究回顧性的納入阜外醫(yī)院2006年6月1日至2011年4月30日間行擇期PCI支架介入治療的老老年患者1098人，其中橈動(dòng)脈組873人，股動(dòng)脈組225人。在使用傾向性評(píng)分配對(duì)分析后，151對(duì)納入分析。橈動(dòng)脈組的院內(nèi)MACE事件率(1.3％比6.6％，P=0.014)和1年期MACE事件率（6.0％比13.9％，P=0.019）顯著低于股動(dòng)脈組。盡管橈動(dòng)脈組的院

21、內(nèi)死亡、靶血管重建及1年期MACE中的各個(gè)分終點(diǎn)都要少于股動(dòng)脈組，但皆未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。橈動(dòng)脈組的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥少于股動(dòng)脈組（3.3％比9.9％，P=0.018），BARC≥3級(jí)嚴(yán)重出血事件率低于股動(dòng)脈組（1.3％比5.3％，P=0.046）。同時(shí)橈動(dòng)脈組患者的術(shù)后留觀時(shí)間短于股動(dòng)脈組（3[2，5]天比4[3，7]天，P=0.002）
　　結(jié)論:在老老年患者中，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療表現(xiàn)為較強(qiáng)的有效性和較好的安全性，建議