老年癡呆的診斷思路與治療策略

1、老年期癡呆的診斷思路與治療策略,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 孫 芳,1,,,2,,,3,4,指器質(zhì)性疾病引起的一組嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，如進(jìn)行性思維、記憶、行為和人格障礙等，可伴隨精神和運(yùn)動(dòng)功能癥狀，損害達(dá)到影響職業(yè)、社會(huì)功能或日常生活能力的程度。,癡呆,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),5,老年期癡呆已成為發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管疾病、腫瘤、卒

2、中之后的第四位死因，在美國(guó)已是一個(gè)首位死亡原因。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),主要內(nèi)容,癡呆的危險(xiǎn)因素癡呆的臨床癥狀癡呆的分類癡呆的診斷思路和治療策略,癡呆的危險(xiǎn)因素,7,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),主要內(nèi)容,癡呆的危險(xiǎn)因素癡呆的臨床癥狀癡呆的分類癡呆的診斷思路和治療策略,癡呆的臨床癥狀,9,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),10,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),11,認(rèn)知功能障礙,注意力障礙：注意力缺陷或障礙表現(xiàn)精神分散或者不能

3、集中做事，甚至不知自己目的。記憶障礙：不同癡呆類型記憶障礙出現(xiàn)的早晚和嚴(yán)重程度不同，記憶障礙以輕度認(rèn)知功能損害（MRI）和AD患者為著，是這類患者的核心癥狀。失語(yǔ)：因腦部病變引起的語(yǔ)言交流能力受損和喪失，患者的理解和表達(dá)能力有不同程度的損害。失用：在無(wú)理解困難、無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，患者不能準(zhǔn)確執(zhí)行其所了解的有目的的動(dòng)作。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,12,認(rèn)知功能障礙,失認(rèn)：指因腦損害而不能經(jīng)由某種感覺辯察的熟悉物體。執(zhí)行功能障

4、礙：執(zhí)行功能是指確立目標(biāo)、制定和修正計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、從而進(jìn)行有目的的活動(dòng)的能力。定向力障礙：癡呆早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的時(shí)間定向障礙，隨病情進(jìn)展，地點(diǎn)和人物的定向逐漸損害。計(jì)算障礙：早期患者即可有計(jì)算能力的減退，高學(xué)歷的患者同樣不能進(jìn)行復(fù)雜的計(jì)算，隨著病情的進(jìn)一步進(jìn)展，不能正確列算式，甚至不認(rèn)識(shí)數(shù)字和算術(shù)符號(hào)。,如何檢查？,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),13,記憶障礙正常老人記憶減退的特點(diǎn)是機(jī)械性記憶比邏輯性記憶衰退明顯，而且線索提示和再認(rèn)

5、對(duì)記憶有幫助,執(zhí)行功能障礙常用的檢查項(xiàng)目包括倫敦塔測(cè)驗(yàn)、威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)、迷宮測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、事物相似性檢查等,失認(rèn)癡呆的極早期，患者即可以出現(xiàn)視覺空間的認(rèn)知障礙，容易迷路，隨著病情的進(jìn)展，至癡呆的中期，患者左右認(rèn)識(shí)不能，可以出現(xiàn)自體失認(rèn)，不能認(rèn)識(shí)自己的手指,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),功能減退,14,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),神經(jīng)行為癥狀,15,精神癥狀包括幻覺、妄想、淡漠、意志減退、譫妄、不安、抑郁、多疑、

6、多變、睡眠障礙等。行為異常包括徘徊、多動(dòng)、攻擊、暴利，過多的性行為等，如過分的暴露身體、對(duì)異性言語(yǔ)和行為猥褻，但真正的性行為并不多見。其它還有撿拾垃圾、藏匿東西、過食、異食等。老年期癡呆患者精神癥狀常見，其中淡漠、抑郁和激越最為常見?；糜X是DLB（路易體癡呆，dementia with lewy bodies）的核心癥狀之一。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的臨床癥狀,16,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,神經(jīng)系統(tǒng)的其它癥狀血管性癡

7、呆和其它腦部疾病，如 多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等，導(dǎo)致的癡呆多伴有局部體征，包括中樞性面舌癱，肢體癱瘓，腱反射活躍、病理反射，球麻痹等。,其它系統(tǒng)的癥狀和體征 系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆常伴有其它系統(tǒng)癥狀和體征。酒精中度性癡呆可以伴有營(yíng)養(yǎng)不良和酒精性肝硬化等表現(xiàn)；腎功能衰竭導(dǎo)致的癡呆會(huì)伴有水腫、貧血等癥狀；甲狀腺功能低下導(dǎo)致的癡呆常伴有怕冷、體溫低、心率慢等代謝癥狀和甲狀腺增大等體征。,17,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),主要內(nèi)容,癡呆的危險(xiǎn)

8、因素癡呆的臨床癥狀癡呆的分類癡呆的診斷思路和治療策略,癡呆的分類,19,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,20,注：olivopontcerebellar and striatonigral degeneration橄欖體腦橋小腦的紋狀體黑質(zhì)變性(神經(jīng)) Amyotrophic lateral sclerosis肌萎縮側(cè)索硬化 Triplet repeat disorders三聯(lián)體重復(fù),,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),主

9、要內(nèi)容,癡呆的危險(xiǎn)因素癡呆的臨床癥狀癡呆的分類癡呆的診斷思路和治療策略,,癡呆的診斷思路和治療策略,22,癡呆的診斷思路癡呆的治療策略,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的診斷思路,23,癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)—明確是否癡呆？ 臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病史和癥狀、起病的形式以及病程發(fā)展過程，常規(guī)的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像資料和電生理檢查，進(jìn)行綜合判斷。 臨床擬診為癡呆的患者再進(jìn)行簡(jiǎn)易精神量表（MMSE）、畫鐘測(cè)驗(yàn)或蒙特利

10、爾認(rèn)知評(píng)估量表等進(jìn)行初步篩選，以及必要的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，確定有無(wú)認(rèn)知功能障礙，然后用癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否為癡呆，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可確診為癡呆。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),《國(guó)際疾病分類》第10版1992年世界衛(wèi)生組織頒布,24,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》 第四版修訂版一九九四年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)修訂,,25,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),26,癡呆的診斷步驟,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的診斷思路,27,癡

11、呆的病因診斷—確定癡呆是什么類型？ 臨床上確定患者存在癡呆后，就要鑒別該癡呆是皮質(zhì)性、皮質(zhì)下性、AD、VD還是其它類型第一步：有無(wú)皮質(zhì)性特征，如失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、和失算等；第二步：有無(wú)多發(fā)性缺血發(fā)作特征；第三步：有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；第四步：有無(wú)明顯的情感障礙；第五步：有無(wú)腦積水。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,,28,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的診斷思路,29,癡呆的病情分級(jí)—確定癡呆的嚴(yán)重程度？,,南京軍區(qū)總醫(yī)院

12、28病區(qū),癡呆的診斷思路,30,癡呆進(jìn)一步全面的評(píng)價(jià)—確定有無(wú)精神與行為異常綜合證？ 除了確定癡呆的核心癥狀――記憶功能、認(rèn)知功能等外，還應(yīng)確定有無(wú)癡呆的伴隨癥狀－精神與行為異常綜合征，從而對(duì)患者做出最全面的評(píng)價(jià)。 神經(jīng)精神問卷（NPI）是臨床和研究中常用的評(píng)價(jià)附加癥狀的量表，包括12鐘癥狀：妄想、幻覺、注意有無(wú)多疑、幻聽幻視，有無(wú)被竊妄想、被害妄想和嫉妒妄想等。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,31,確診

13、？,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),,癡呆的診斷思路和治療策略,32,癡呆的診斷思路癡呆的治療策略,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,33,病因治療,對(duì)癥治療,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,34,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,35,對(duì)癥治療,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,36,改善認(rèn)知功能的藥物⑴ 膽堿能制劑 膽堿酯酶抑制劑：他克林、多奈哌齊、艾斯能、哈伯因、加蘭他敏等 膽堿

14、受體激動(dòng)劑：沙可美林、米拉米林等。⑵ 非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑 單胺氧化酶抑制劑：司來(lái)吉蘭、拉扎貝胺等。 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：美金剛、氟吡氨酯。 腺苷受體拮抗劑：丙戊茶堿、登布茶堿。 5-羥色胺受體拮抗劑：奧丹西隆。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,37,改善認(rèn)知功能的藥物⑶ 腦血液循環(huán)改善劑 麥角生物堿類藥物：尼麥角林、喜得鎮(zhèn)、舒腦寧等。 鈣拮抗劑

15、：西比林、尼莫地平。 誘導(dǎo)產(chǎn)生新生血管并保護(hù)線粒體：丁苯酞。 其他還有銀杏制劑（金納多、天保寧、銀杏葉片）、都可喜。⑷ 腦能量代謝激活劑 吡拉西坦、奈非西坦、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（施普善、腦活素）⑸ 調(diào)脂藥物　 阿托伐他汀在治療6個(gè)月內(nèi)顯示有一定效果；辛伐他汀,癡呆預(yù)防藥物 抗炎藥物（萘普生、消炎痛）、抗氧化劑（維生素E、銀杏制劑）、雌激素。,,南京軍區(qū)總醫(yī)院28病區(qū),癡呆的治療策略,38,改善癡呆的精神行