老年癡呆的精神行為癥狀吳越

1、癡呆的精神行為癥狀,老年精神科十五病區(qū)吳越,背景,老齡化社會帶來腦功能疾病的增多。 預計未來老齡人口還在不斷增加癡呆的患病率隨年齡增長而增加。 65歲以上癡呆患病率3%—8% 85歲以上癡呆患病率則達30%以上 中國現(xiàn)有1.5億以上65歲老人，700-800萬癡呆患者對癡呆的研究已經(jīng)突破了傳統(tǒng)觀念。 癡呆的精神障礙已廣泛引起各國學者的注意,BPSD概念的提出,在傳統(tǒng)觀念中，癡呆的標

2、志就是認知功能的全面減退 ，包括記憶和執(zhí)行功能的逐步喪失 ，伴隨以進行性加重的失語、失用。1992年，陸續(xù)有癡呆非認知癥狀的報道，包括抑郁、精神病性癥狀、行為紊亂、晝夜節(jié)律紊亂等。（是造成癡呆患者住院、 照料者痛苦的主要原因 ）。為研究需要，1996年，國際老年精神病協(xié)會（IPA）將癡呆的精神障礙定義為癡呆的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPS

3、D),BPSD 的發(fā)生率,BPSD 的發(fā)生率在疾病特定階段高達70%-90%（受調查地點、機構、方法、診斷標準、樣本數(shù)量、時間等因素不同，而產(chǎn)生差異）Trabuechi和Bianchetti用AD行為病理量表調查102例AD精神癥狀發(fā)生率（見表）,BPSD可能的發(fā)病機制,生化基礎神經(jīng)內分泌功能改變大腦結構的病理改變腦影像學研究誘發(fā)因素,BPSD的生化基礎,1、 膽堿能系統(tǒng)的功能紊亂及膽堿乙酰基轉移酶活性的降低—可引起

4、意識水平下降、行為紊亂。2、NA和 5-HT能系統(tǒng)的功能缺陷—引起焦慮、恐懼、抑郁、坐立不安等。3、谷氨酸與DA系統(tǒng)之間的不平衡—可能導致皮質-新紋狀體-丘腦環(huán)路的功能障礙，從而出現(xiàn)精神癥狀。4、γ-氨基丁酸（GABA）遞質功能低下。,BPSD神經(jīng)內分泌功能改變,下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的活性增加。大腦皮質和皮質下區(qū)生長激素抑制激素、血管加壓素、促腎上腺激素皮質激素、P物質和神經(jīng)肽Y水平明顯低于正常，而促生長激素神經(jīng)肽肽

5、鏈水平高于正常?？赡芤鹑找构?jié)律紊亂、睡眠障礙、應激不耐受、精神錯亂等。地塞米松抑制試驗(DST)顯示AD患者的HPA軸興奮性過高。40％ ～60％ 的癡呆患者有病理性DST結果。,BPSD大腦結構的病理改變,腦影像學技術,㈠ 結構性 腦顯像技術 計算機斷層掃描（CT）和磁共振顯像(MRI) ㈡功能性腦顯像技術 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）,腦影像學技術（一）,MIR／

6、CT檢查發(fā)現(xiàn)：①腦室大小、白質損害—抑郁、病態(tài)情感、幻覺、妄想性失認；②額葉損害—妄想；③皮質下?lián)p害—脫抑制；④右額退化、右側腦室增大，左額葉相對保存—妄想性錯認；⑤與皮質下病損，腦干、基底節(jié)和皮質失聯(lián)系—意識模糊。,腦影像學技術(二),PET／SPECT檢查發(fā)現(xiàn)： AD 的精神行為癥狀與特定腦區(qū)功能的障礙有關，而不只是大腦彌漫性損傷的結果。不同程度的臨床癥狀評分是由皮質代謝活動決定的。 ① 前扣帶回及前額

7、葉內側、背側面、下側面的代 謝降低——妄想， ② 額葉代謝高而頂葉代謝低——心境癥狀明顯； ③ 額葉代謝低而頂葉代謝高——行為阻滯明顯；不 同的心境癥狀可能由不同的病理生理機制所決定。,BPSD誘發(fā)因素,BPSD臨床特征,1、妄想 被竊妄想多見。 病人的妄想往往不系統(tǒng)、結構不嚴密，時有時無。2、幻覺 視幻覺多見，幻聽。嗅幻覺和味幻覺較少見。3 、情感障礙

8、 大約1/3的病人伴有抑郁（反應性抑郁）。輕度癡呆時， 焦慮比較常見，癡呆較重時，情感平淡或淡漠日趨明顯。4 、攻擊行為 包括語言攻擊和身體攻擊2類。 最常見的攻擊行為是罵人、違抗或抗拒為其料理生活， 咬、抓、踢等。,5 、活動異常 因認知功能下降，可出現(xiàn)多種無目的或重復的活動；“徘徊癥”。6、飲食障礙 表現(xiàn)為飲食減少、體重減輕。大部分中晚期病人有營養(yǎng)不良。7

9、、生物節(jié)律改變 眼快動睡眠減少，白天睡眠增加； 日落綜合征(sundown syndrome)8 、性功能障礙 不適當?shù)男孕袨楹托怨?不同癡呆引起的 B P S D表現(xiàn)形式,額葉癡呆BPSD的突出表現(xiàn)為人格改變、淡漠、脫抑制癥狀、自知力缺失、注意力不集中和心境障礙。Dewy小體癡呆以視幻覺、意識模糊和睡眠障礙為突出癥狀，還有幻聽、妄想、抑郁等。VD患者的人格保持完整 ，抑郁較常見， 重癥抑郁癥狀

10、較多見，幻覺、妄想等的出現(xiàn)率不低于其他類型癡呆。 AD的 BPSD包括行為紊亂、妄想、人格改變、災難反應、睡眠障礙等。,BPSD對癡呆預后的影響,癡呆的死亡率與認知功能損害程度及日常生活能力下降的水平有關；BPSD可使癡呆患者的生存時間縮短。 對于有任何BPSD癥狀的患者，死亡的相對危險度大約是無BPSD者的2.5倍，其中與死亡關系最為密切的是抑郁癥狀。,BPSD評定量表,癡呆病理行為評定量表（BEHAVE—AD）柯

11、恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表（CMAI）加尼福尼亞癡呆行為問卷（CDBQ）Sandoz老年臨床評定量表（SCAG）神經(jīng)精神問卷（NPI）,BPSD的治療,目的 減輕患者癥狀 減輕家屬或照料者的負擔 減少患者意外的發(fā)生,BPSD的治療,一般治療藥物治療心理治療和行為治療,一般治療,① 細致觀察病情，注意癥狀演變；② 掌握住院和門診治療指針；③加強安全知識宣教和指導；④精神科、神經(jīng)科、綜合學

12、科等多學科治療。,藥物治療,促智藥抗精神病藥抗抑郁藥抗焦慮藥心境穩(wěn)定劑,促智藥,① NMDA調節(jié)劑 美金剛② 膽堿酯酶抑制劑(C h E I s ) 卡巴拉汀、他克林和多奈哌齊 膽堿酯酶抑制劑——小劑量 不良反應——惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、睡眠障礙等（膽堿功能亢進）,抗精神病藥,典型抗精神病藥 錐體外系反應、遲發(fā)性運動障礙

13、 加重失用癥狀、帕金森綜合征 抗膽堿能不良反應 加重認知功能缺損、心臟疾病 過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓 易使病人跌倒及骨折 氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利因心血管系統(tǒng)不良反應、抗膽堿能不良反應和錐體外系反應相對較輕，

14、目前臨床仍在使用較多。,,,,非典型抗精神病藥 安全性優(yōu)于經(jīng)典藥物，使用日漸增多，但增加腦血管病、吸入性肺炎、糖尿病和體重風險(隨年齡增高而減輕)。,安全原則老年患者代謝和排泄能力衰退，容易發(fā)生藥物蓄積，治療劑量通常只需青壯年劑量的1／3～1／2，甚至更低。,抗抑郁藥,三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥 抗膽堿能和心血管系統(tǒng)不良反應，應慎用。選擇性5 –羥色胺再攝取

15、抑制劑 （SSRIs） 服用方便，藥物過量也比較安全。5-羥色胺和去甲腎上腺素回收抑制劑 文拉法辛和米氮平用于老年人的臨床研究還比 較少?？赡嫘詥伟费趸窤抑制劑： 嗎氯貝胺對老年非典型抑郁或難治性抑郁可能有效，不得與其他抗抑郁劑聯(lián)用。,SSRIs不良反應主要有惡心、嘔吐、腹

16、瀉、激越、失眠、靜坐不能、震顫、性功能障礙和體重減輕等。各種SSRIs引起的上述不良反應的嚴重程度和頻率可有不同,抗焦慮藥,苯二氮卓類藥，用于焦慮、激惹和睡眠障礙的治療 長效制劑：地西泮、氯硝西泮、氟西泮 中效制劑：阿普唑侖、勞拉西泮 短效制劑：三唑侖、咪達唑侖 半衰期短的藥物多用于入睡困難，半衰期長的藥物適合焦慮、激惹和睡眠的維持治療。建議

17、短期使用。,心境穩(wěn)定劑,卡馬西平、丙戊酸鈉有一定療效。 碳酸鋰的使用要謹慎，雖然對情緒不穩(wěn)的攻擊 行為有效，但會引起譫妄。,心理治療和行為治療,①記憶訓練②行為矯正 ③文體活動訓練 ④日常生活能力訓練,參考文獻,① 高之旭，盛建華. 癡呆病人的行為和精神癥狀 及治療進展. 中國神經(jīng)精神疾病雜志 ② 張少靚, 高之旭. 非典型抗精神病藥在老年精神病 患者中的應用. 山東精神醫(yī)學