nsteacs危險(xiǎn)分層和治療策略肖

1、非ST段抬高急性冠脈綜合癥的危險(xiǎn)分層和治療策略,龍巖市第二醫(yī)院　肖一星,ACS是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組綜合征。,一、 概　述,ACS分類（根據(jù)ECG）：NSTE－ACS　不穩(wěn)定心絞痛（UA）　非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）ST段抬高ACS （STE－ACS）,●ACS患者住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率分別　　為6%和12%●NSTE－ACS較STEMI多見●STEMI嚴(yán)

2、重事件在入院前和入院后的短　　期內(nèi)發(fā)生，NSTEACS嚴(yán)重事件的風(fēng)　　險(xiǎn)則持續(xù)到發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周；●兩者6個(gè)月的死亡率相似。,NSTE-ACS,表現(xiàn)為突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀)，ECG無ST段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過性ST段壓低或T波倒置、低平、假性正?；?，或ECG變化不明顯。根據(jù)肌鈣蛋白檢測(cè)進(jìn)一步劃分為UA和NSTEMI,CPACS研究,2004－2005中國18個(gè)省51家醫(yī)院，ACS患者2973例　NSTE－ACS：5

3、7%　STEMI：　　43%,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,,易損斑塊,穩(wěn)定斑塊,ACS發(fā)病機(jī)制 —— 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊,,,A,B,,,,B,A,A,IVUS,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,,B,,破裂區(qū)域,,脂質(zhì)核心,,,,粥樣斑塊,管腔,,,NSTE

4、MI,,,,,STEMI,UA的定義和分型,UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和AMl之間的一組臨床心絞痛綜合征。,UA包括如下亞型,初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)(CCSC I-IV)加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)(表1)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛

5、發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。,加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC),二、NSTEACS的危險(xiǎn)度分層,主要根據(jù)下列條件分為高、中、低危險(xiǎn)組： 　　1、病史　　　2、癥狀 　　3、心電圖 　　4、生物標(biāo)志物,危險(xiǎn)因素

6、,以下危險(xiǎn)因素越多，患者的危險(xiǎn)性越高。　高齡（65歲以上）；　有CHD家族史；　吸煙；　患有肥胖癥、高血壓、血脂異常、糖尿??；　有心梗史；　劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒過度緊張,臨床評(píng)估,臨床表現(xiàn)：　胸痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)弱程度；對(duì)藥物治療的反應(yīng)　反復(fù)心肌缺血發(fā)作、左室功能不全提示高危,根據(jù)臨床情況對(duì)患者的危險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,觀察12導(dǎo)ECG的變化（初診、10分鐘、6小時(shí)、24小時(shí)、出院前），尤其是當(dāng)癥狀變化時(shí)。　　立即測(cè)肌鈣蛋

7、白，陰性，應(yīng)于6－12小時(shí)后重復(fù)?！　〔∏榉€(wěn)定、ECG正常、肌鈣蛋白陰性者出院前可進(jìn)行無創(chuàng)檢查。,ECG評(píng)估,ECG表現(xiàn)：　ECG改變廣泛提示高?！　T段同時(shí)有上移或下移表現(xiàn)者，在隨后1年的隨訪中發(fā)生心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)性升高，而無ST－T改變的患者預(yù)后較好；　　ST段發(fā)生在胸導(dǎo)者預(yù)后較差，ST段降低繼而過渡到深倒T波，多提示前降支有高度狹窄，可能在隨后數(shù)周有較高的發(fā)生廣泛前壁心梗的危險(xiǎn)；　　胸痛發(fā)作時(shí)有明顯的多導(dǎo)ST段下移者為

8、高危者,心肌生物標(biāo)記物評(píng)估,肌鈣蛋白I與T和ACS患者的死亡呈定量關(guān)系，其深度升高者為高危患者,GRACE評(píng)分,評(píng)分參數(shù)包括年齡、HR、SBP、Cr、Killip分級(jí)、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高、心臟驟停　　　計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可以免費(fèi)使用專用的計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可。 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可用于評(píng)價(jià)住院和出院6個(gè)月時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。,TIMI評(píng)分,●較簡便，但對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)較差?！癜?項(xiàng)指標(biāo)：年齡≥65歲；至少

9、具有3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；ECG顯示ST段變化；24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；7天內(nèi)使用阿司匹林；心肌標(biāo)志物升高?！衩宽?xiàng)指標(biāo)計(jì)1分。●低危0－2分；中危3－4分；高危5－7分,PURSUIT評(píng)分,與30天死亡率增加或聯(lián)合終點(diǎn)相關(guān)的臨床特征包括：年齡、HR、SBP、ST段壓低、心衰體征、心肌標(biāo)記物,三、NSTE-ACS的治療策略,ACS,Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;

10、343:915-922. (with permission),Culprit lesion,Multiple plaquesdetected,Multiple plaquesdetected,ACS的治療措施選擇,●藥物、PCI、CABG● STEACS：PCI/溶栓 首選 藥物 基本治療 CABG 適合不能

11、行PCI者● NSTEACS：藥物 基礎(chǔ)治療 PCI 藥物不能控制，可選 CABG 適合藥物不能控制， 又不能行PCI者,2007年，ESC和ACC/AHA相關(guān)指南,早期介入治療早期保守治療,4.0 x 16 mm stent

12、10 ATM,冠脈內(nèi)支架植入術(shù),早期介入治療：數(shù)小時(shí)或2－3天內(nèi)進(jìn)行介入治療。,具有下列一項(xiàng)特征的患者為中危和高危，應(yīng)首先選擇早期介入治療：　　1、難治性心絞痛、靜息心絞痛或強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍復(fù)發(fā)；　　2、ECG：ST壓低＞2mm或T倒置較深，或ST－T動(dòng)態(tài)變化　　3、肌鈣蛋白水平升高；　　4、心衰或血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定；,5、致命性心律失常（Vf或Vt）；　6、糖尿病；　7、腎功能減低：　　　　　GFR<60L/mi

13、n.1.73m2　8、心功不全：LVEF＜40%　9、PCI后6個(gè)月內(nèi)；　10、曾行CABG；　11、中度至高度風(fēng)險(xiǎn)（GRACE評(píng)分）,低危患者的特征　　　無反復(fù)發(fā)作胸痛，無心衰體征，ECG未見異常（6－12h）,肌鈣蛋白陰性（就診時(shí)，就診后6－12h）,全球ACS注冊(cè)研究－GRACE,40%ACS沒進(jìn)行導(dǎo)管檢查　　　　NSTEACS：PCI占32.5%　　STEMI：PCI占53.7%　　　　低危：PCI占40%　

14、　中危和高危：35%和25%；三支病變者中25%沒進(jìn)行血運(yùn)重建　　中國亞組　　ACS介入治療不足50%，UA＞NSTEMI,REACH冠心病門診調(diào)查,40個(gè)國家參加。冠心病患者中，藥物、PCI、CABG約各占1/3。藥物治療者按指南建議藥物治療的比例明顯低于血運(yùn)重建者：　　　原因可能是血運(yùn)重建者更易接受并長期堅(jiān)持，如支架后雙重抗血小板治療；對(duì)疾病認(rèn)知度較高；?？漆t(yī)生較多給予關(guān)注等。,CPACS研究,（2004－2005，中國1

15、8個(gè)省51家醫(yī)院，ACS患者2973例）　　無論3級(jí)或2級(jí)醫(yī)院對(duì)ACS均未危險(xiǎn)分層　　STEMI：有導(dǎo)管條件醫(yī)院PCI者36%（＜12h）、直接PCI為16.3%，無條件為31%、6.6%　　事后分析，按GRACE評(píng)分，高、中、低危者PCI為27.5%、44.5%、44.4%　　阿司匹林使用率95%，氯吡格雷3級(jí)醫(yī)院63%、2級(jí)醫(yī)院36.5%。,TREAD研究（全國32家醫(yī)院）,在未接受PCI的NSTEACS中，絕大多數(shù)使用阿司

16、匹林，近半數(shù)患者入院24h內(nèi)使用了氯吡格雷，正確使用氯吡格雷級(jí)負(fù)荷量300mg的占20%?！　≡诔鲈簳r(shí)按指南藥物治療較住院期間下降?！　≡谥袊?，ACS診斷、危險(xiǎn)分層和治療均較指南有較大差距。影響因素很復(fù)雜，包括社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、患者、醫(yī)院等因素。,決定患者是否血運(yùn)重建,醫(yī)院的資源：有無導(dǎo)管室、心外科　　ACS治療決策：是一復(fù)雜的臨床問題　　部分ACS未得到及時(shí)診斷：近1/10無胸痛，癥狀可不典型如表現(xiàn)為暈厥/暈厥前兆，惡心、嘔吐、氣促

17、，甚至無癥狀，約1/4被誤診。一部分表現(xiàn)為心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀使用較少。　　約25%存在介入禁忌癥，如高齡、腎功不全、心衰、糖尿病等等?！　』颊呓?jīng)濟(jì)條件,●,NSTEMI之后梗死相關(guān)動(dòng)脈長期閉塞患者沒有行PCI指征。 OAT試驗(yàn)評(píng)估了MI后3-28天對(duì)完全閉塞病變常規(guī)PCI，4年隨訪PCI不能減少死亡、再?；蛐乃?，并再梗有增加趨勢(shì)。,NSTEACS藥物治療,抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2b/3a受

18、體拮抗劑抗凝：低分子肝素優(yōu)于普通肝素抗缺血和抗心絞痛：B阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸鹽、鈣拮抗劑等穩(wěn)定斑塊：他汀類,抗血小板 血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但在ACS急性期，而且在AS血栓形成的長期預(yù)防過程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治療貫穿CHD治療始終。 ACS患者急性期和長期治療中的口服抗血小板治療以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；騊CI患者可聯(lián)合使用糖蛋白2b/3a拮抗劑。,,阿司匹林

19、,阿司匹林不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶-1，從而阻止血栓烷A2的形成，達(dá)到抑制血小板活化和聚集的作用。阿司匹林對(duì)其他激動(dòng)劑(膠原、ADP)所引起的血小板聚集沒有影響。　　　除非禁忌，所有ACS者均需服用。 治療建議： (1)所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150-300mg，隨后長期治療，維持劑量為75-100mg／d。,(2)ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。 (3

20、)STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌癥，初診時(shí)阿司匹林150-300 mg先嚼服，非腸溶劑較腸溶劑吸收更快，隨后長期治療，75-150mg/d。 (4)服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者， 選擇較低劑量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可長期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃腸出血而應(yīng)用氯吡格雷替代時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑。,阿司匹林,不良反應(yīng)　常見的副作用是胃腸道不適和消化

21、道出血，出血危險(xiǎn)與劑量相關(guān)。服用阿司匹林過敏較少，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹。,氯吡格雷,可作為阿司匹林替代或合用?！÷冗粮窭撞豢赡娴匾种蒲“宥姿嵯佘眨ˋDP）受體，從而抑制活化血小板釋放ACP所誘導(dǎo)的血小板聚集。大量的臨床研究證實(shí)，對(duì)于NSTEACS和STEMI患者應(yīng)該盡早給予雙重抗血小板治療?！　　　　　≈委熃ㄗh　　　（1）NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG的患者，的有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑

22、量300mg，以后75mg/d。除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月，至少2－4周。,（2）STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如1年。如患者年齡＜75Y給予負(fù)荷劑量300mg，75Y以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量。?。?）正在服用氯吡格雷患者，擬行CABG，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急診手術(shù)。,氯吡格雷,不良反應(yīng)　主要為出血（嚴(yán)重出血事件的發(fā)生

23、率為1.4%）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。少數(shù)可引起中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜。,血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體阻滯劑,通過占據(jù)血小板表面的糖蛋白2b/3a受體阻止纖維蛋白原結(jié)合，防止血小板聚集?！　〕Ｓ玫挠腥N靜脈劑型，即阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班。國內(nèi)目前僅有替羅非班。,適應(yīng)癥,NSTEACS急性期采取藥物治療的患者，不常規(guī)應(yīng)用。如經(jīng)常規(guī)雙重抗血小板治療后，出現(xiàn)缺血

24、癥狀復(fù)發(fā)、心衰或嚴(yán)重心律失常而需要進(jìn)行診斷性冠脈造影時(shí)，可以預(yù)先給予2b/3a受體拮抗劑。 2b/3a受體拮抗劑對(duì)于肌鈣蛋白水平升高的高危患者獲益最多，高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用。,治療建議,（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高，ST段壓低或DM患者，可在使用抗血小板藥的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。?。?）不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用2b/3a拮抗劑，尤其是年齡＞75Y的患者　（3）出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用

25、，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)Hb水平和plt計(jì)數(shù)。,不良反應(yīng),常見有出血和血小板減少，靜脈用藥導(dǎo)致血栓性血小板減少癥的發(fā)生率為0.5－5.6%。多數(shù)無癥狀或僅輕微出血，嚴(yán)重出血少見。應(yīng)在用藥后8小時(shí)、每天及出血時(shí)復(fù)查血常規(guī)。嚴(yán)重者（血小板＜10X109/L）應(yīng)停藥，發(fā)生出血時(shí)輸血小板，或補(bǔ)充纖維蛋白原，通常停藥后2天出血消失。,抗凝治療,NSTEACS患者在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝治療。依據(jù)缺血與出血事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇抗凝治療,靜滴普通肝素（1

26、）,通過與抗凝血酶III結(jié)合，抑制已經(jīng)形成的凝血酶。NSTEMI，靜滴肝素為常規(guī)治療，也可用于急診PCI術(shù)中。建議在24h內(nèi)可能進(jìn)行CABG者采用，因普通肝素抗凝作用更易逆轉(zhuǎn)。個(gè)體差異大，需每4－6h監(jiān)測(cè)1次aPTT或 ACT，保持其凝血時(shí)間延長至對(duì)照的1.5－2倍。,靜滴普通肝素（2）,靜滴肝素一般48－72小時(shí)，以后改為皮下注射2－3天。PCI者，如術(shù)后無并發(fā)癥可停用。如有血栓形成傾向，發(fā)LV有附壁血栓形成、Af或有靜脈血

27、栓栓塞史者，靜滴肝素時(shí)間可延長或改口服抗凝藥物。,皮下注射低分子肝素（1）,除了抗凝血酶III外，抗Xa的作用是普通肝素的2－4倍，除急診PCI術(shù)中外，均可用低分子肝素代替普通肝素?？傂?yīng)大于普通肝素。用于ACS在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜滴肝素的療效。對(duì)于選擇保守治療的患者，首選依諾肝素，連用8天。,皮下注射低分子肝素（2）,如計(jì)劃CABG，則停用低分子肝素，手術(shù)期間以普通肝素替代。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。不需監(jiān)測(cè)部分凝血酶時(shí)間來

28、調(diào)整劑量，與普通肝素相比，皮下注射給藥更方便，出血的發(fā)生率較低。,新　藥,直接凝血酶抑制劑－比伐盧定是一種人工合成的擬水蛭素，能可逆地結(jié)合凝血酶，從而抑制血栓的形成?！CUITY研究，在應(yīng)用氯吡格雷負(fù)荷組中，單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用肝素+2b/3a拮抗劑，但術(shù)前未用氯吡格雷負(fù)荷治療者中，單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定劣于聯(lián)合應(yīng)用肝素+2b/3a拮抗劑，因此，比伐盧定推薦用于急診或擇期PCI的抗凝替代治療。,新　藥,磺達(dá)肝癸鈉－是目前臨床使用唯

29、一的選擇性Xa因子抑制劑?！≡贠ASIS　5　研究中，磺達(dá)肝癸鈉較依諾肝素在30天－6個(gè)月的嚴(yán)重出血發(fā)生率顯著下降，6個(gè)月終點(diǎn)事件發(fā)生率也明顯下降。但對(duì)于PCI前用磺達(dá)肝癸鈉治療的患者，術(shù)中血栓發(fā)生率高于依諾肝素組，因此，對(duì)于PCI前使用磺達(dá)肝癸鈉者，術(shù)中應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素（50－100　IU/Kg彈丸注射）。,華法林,幾個(gè)小樣本的臨床研究評(píng)估了長期使用華法林的效果，結(jié)果不一。故NSTEACS患者是否應(yīng)長期應(yīng)用華法林仍不

30、清楚。但對(duì)有明確使用華法林指征的患者（房顫和人工機(jī)械瓣），可與阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需嚴(yán)密檢測(cè)，并盡量縮短聯(lián)合時(shí)間。合用每日劑量75－81mg阿司匹林時(shí)，建議將INR控制在2－2.5。,抗血小板與抗凝治療建議,因過敏或胃腸不能耐受阿司匹林者，應(yīng)給予氯吡格雷（負(fù)荷量+每日維持量）。有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷時(shí)，需加用質(zhì)子泵抑制劑等。初始介入治療者，如在介入前6小時(shí)給予比伐盧定和不少于300mg的氯吡格雷

31、，造影前可不給予2b/3a拮抗劑。,對(duì)于未行支架治療者，阿司匹林75－162mg+氯吡格雷75mg至少1個(gè)月，最好1年。對(duì)于置入金屬裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少1月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日75mg是）至少1個(gè)月，最好1年（除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)于置入藥物支架者，服用阿司匹林162－325mg/d3-6個(gè)月，然后每日75－162mg/d；氯吡格雷75mg/d至少1年。,對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)者，PCI術(shù)后給

32、予每日劑量75－162mg阿司匹林；對(duì)于選擇介入治療者，可選依諾肝素或普通肝素、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝。對(duì)于選擇保守治療策略并有高風(fēng)險(xiǎn)出血者，優(yōu)先磺達(dá)肝癸鈉。大量研究證實(shí)在抗血小板基礎(chǔ)上盡快加用抗凝治療，可使初期介入治療的高?；颊攉@益。依諾肝素和普通肝素為IA推薦，新藥比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉為IB推薦。,抗缺血和抗心絞痛治療,B阻滯劑ACEI/ARB硝酸酯類鈣拮抗劑,B阻滯劑,除非禁忌，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予口服，合并高血壓

33、、高危、靜息心絞痛者可先使用靜脈B阻滯劑，后改口服。對(duì)于NSTEACS恢復(fù)后的患者有中度或嚴(yán)重心功不全時(shí)，應(yīng)口服B阻滯劑，并漸加量。對(duì)于NSTEACS恢復(fù)后的低?；颊邞?yīng)給予B阻滯劑。阿片類藥使用后不能止痛者可用B阻滯劑。,心衰的體征低心排狀態(tài)發(fā)生心源性休克的危險(xiǎn)性高其他相對(duì)禁忌癥（PR大于0.24秒，二、三度傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。　　】傊?，除了就診時(shí)已有心衰者外，對(duì)于各型CHD，使用B阻滯劑的結(jié)果良好。在沒

34、有禁忌癥時(shí)，應(yīng)將B阻滯劑作為常規(guī)治療,禁忌癥,ACEI/ARB,對(duì)于NSTEACS者如無低血壓（＜100mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30mmHg），或已知無此類藥物的禁忌癥，合并肺充血或LVEF≤40%應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI；無肺充血或LVEF＞40%者，24小時(shí)內(nèi)口服　ACEI有益。但不推薦靜脈用藥，會(huì)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)（合并頑固高血壓者例外）。對(duì)于不能耐受ACEI并存在臨床或影像學(xué)心衰征象或LVEF ≤40%的患者考慮使用ARB，

35、長期治療。,對(duì)于NSTEACS恢復(fù)后無左心功能不全、高血壓、DM者，如無禁忌癥，應(yīng)給予ACEI治療；對(duì)于已接受ACEI治療，LVEF ≤40%，存在癥狀性心衰或DM的NSTEACS者，如無嚴(yán)重腎功不全（評(píng)估肌酐清除率＞30ml/min）或高鉀血癥（ ≤5mmol/L ），應(yīng)接受長期的醛固酮受體阻滯劑治療；對(duì)于已接受ACEI治或ARB治療，仍有持續(xù)癥狀性心衰，LVEF ≤40%，可以考慮長期ACEI+ARB。,使用ACEI/ARB注意幾個(gè)

36、問題,（1）最初6小時(shí)NSTEACS者均予吸氧?！。?）除阿司匹林外，停用非選擇或COX－2選擇性的制劑，并在住院期間不應(yīng)再用，因會(huì)增加死亡、再梗死、高血壓、心衰、心臟破裂的發(fā)生。出院者如需用藥治療慢性肌骼肌肉疾病，應(yīng)盡量避免使用COX－2選擇性非甾體消炎藥；如必須使用，應(yīng)短期最小劑量使用。,（3）對(duì)于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者，如無禁忌癥可予靜脈嗎啡。但現(xiàn)有的大規(guī)模注冊(cè)登記資料提示，使用嗎啡的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，使用嗎啡的

37、建議從I類降為IIA?！。?）磷酸二酯酶抑制劑能明顯延長硝酸甘油介導(dǎo)的血管擴(kuò)張，可致嚴(yán)重的低血壓，心梗甚至死亡。新指南建議NSTEACS者如24小時(shí)內(nèi)使用過西地那非或48小時(shí)內(nèi)使用他達(dá)那非的，不應(yīng)使用硝酸甘油或其他硝酸酯。,阿片類－嗎啡,急性期舌下含服硝酸甘油3次不能控制缺血性胸痛的患者，如無禁忌，可在其他抗心絞痛治療基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用嗎啡。無低血壓或不能耐受的患者，可在血壓監(jiān)測(cè)的條件下與靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物合用。,抗缺血和抗心絞痛治療

38、　　無禁忌證、合并高血壓，心動(dòng)過速者使用B阻滯劑；心絞痛患者靜滴或口服硝酸鹽類；B阻滯+硝酸鹽仍有缺血癥狀，加用鈣拮抗劑；B阻滯劑有禁忌或變異型心絞痛用鈣拮抗劑；硝苯地平或二氫吡啶類鈣拮抗劑不適用于NSTEACS者，除非合并應(yīng)用B阻滯劑。,,他汀類藥物,他汀：所有NSTEACS患者（包括血管重建治療后的患者），如無禁忌癥，無論血脂水平如何，均應(yīng)早期即開始給予他汀治療?！STEACS應(yīng)用他汀以期LDL水平＜100mg/dl(2.6m

39、mol/L)(IB)；10天內(nèi)強(qiáng)化治療，LDL目標(biāo)值＜70 mg/dl(mmol/L)(IIA),五、結(jié)論,(1)建議有癥狀的患者盡快進(jìn)入醫(yī)療救治系統(tǒng)，減少延誤。（2）強(qiáng)調(diào)盡早、連續(xù)地進(jìn)行ECG、心肌標(biāo)記物的監(jiān)測(cè)。（3）介紹了對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的有效評(píng)分辦法，并強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略。（4）對(duì)中高?；颊呓ㄗh進(jìn)行早期有創(chuàng)治療策略。,（5）實(shí)施PCI治療的患者，三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+GP2B/3拮抗劑）較二聯(lián)治療

40、（阿司匹林+氯吡格雷）受益增加。鑒于藥物洗脫支架晚期血栓形成的問題，提倡PCI術(shù)后較長時(shí)間的二聯(lián)抗血小板治療?！。?）抗缺血治療強(qiáng)調(diào)了ACEI、B阻滯劑的早期（24h內(nèi)）和長期使用?！。?）無論血脂水平，應(yīng)早期應(yīng)用他汀類。,其　他,臥床休息：癥狀緩解、血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定12－24h后可開始活動(dòng)；氧療：伴有呼吸困難或低氧血癥者（SaO2<90%），肺水腫或持續(xù)心肌缺血的患者其他：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（如ICU/CCU）；禁食到胸痛消失，然后流質(zhì)