多模式ct指導(dǎo)腦出血超急性期危險(xiǎn)分層及治療

1、多模式CT指導(dǎo)腦出血超急性期危險(xiǎn)分層及治療,首都醫(yī)科大學(xué) 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科張玉梅,腦出血,卒中-第二位致死原因ICH- 占卒中10%-15%ICH病死率高達(dá)30-50%,腦出血癥狀加重,腦水腫？ 腦積水？ 全身因素？ 血腫擴(kuò)大？,ICH 30天死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo),基線血腫體積 (>30 ml) Glasgow Coma Scale評(píng)分(≤8) 幕下出血 腦室內(nèi)出血 年齡

2、 血腫體積擴(kuò)大血腫體積擴(kuò)大是不良預(yù)后的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素* Hemphill JC, et al, Stroke 2001;32(4):891-7. *Davis

3、et al. Neurology. 2006;66:11751181,,多模式CT的應(yīng)用,1,,2,,不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別,3,,超急性期干預(yù)治療,4,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,,多模式CT的應(yīng)用,1,,2,,不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別,3,,超急性期干預(yù)治療,4,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,7,,CT灌注,多模式CT,平掃CT,多模式CT的應(yīng)用,,,CT 平掃（NCCT）,,,,多模式CT,CTA,出血部位出血體積是否破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔

4、評(píng)估超早期血腫擴(kuò)大速度,繼發(fā)性ICH的識(shí)別：血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤 etc識(shí)別造影劑外滲 (點(diǎn)樣征),,超急性期<6h,9,預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大,點(diǎn)樣征（spot sign）：在CTA的原始圖像上表現(xiàn)為血腫內(nèi)的1-2mm的增強(qiáng)點(diǎn)（圖B ）。外滲（extravasation）：定義為在增強(qiáng)后的CT上表現(xiàn)為點(diǎn)樣征的擴(kuò)大（圖C ）,多模式CT的應(yīng)用,,（ultraearly hematoma growth, uHG） ：NCCT上基線血

5、腫體積與發(fā)病至CT掃描時(shí)間的比值(ml/h)。,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,,多模式CT的應(yīng)用,,（contrast extravasation, CE） ：在CTA的原始或重建圖像上表現(xiàn)為血腫內(nèi)和/或邊緣的增強(qiáng)點(diǎn)（圖B、C ）。,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP s

6、tudy group .China. Stroke 2011,多模式CT的應(yīng)用,,A型（中央型）、B型（周圍型）、C型（混合型）以及D型（無(wú)造影劑外滲）,A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. International Stroke Conference.2008,典型病例1-中央型,典型病例1- 中央型,典型病例1-中央型,典型病例1-中央型,典型病例1-中央型,典型病例2-中

7、央型,典型病例2-中央型,,典型病例2-中央型,,典型病例2-中央型,,典型病例2-中央型,,典型病例3-周邊型,典型病例3-周邊型,典型病例3-周邊型,典型病例3-周邊型,典型病例3-周邊型,典型病例4-混合型,典型病例4-混合型,病例4-混合型,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, Stroke 2011,多模式CT的應(yīng)用,,在CTA掃描之后再次進(jìn)行CT平掃（Postcontras

8、t CT，PCCT），在PCCT上出現(xiàn)的新發(fā)的造影劑外滲，即位于原始CTA外滲的遠(yuǎn)隔部位，或見(jiàn)于原始CTA無(wú)外滲患者。,A. Demchuk et al. PREDICT Study group, Canada. Stroke.2009,NCCT,CTA,PCCT,,造影劑外滲 Contrast Extravasation, CE,點(diǎn)樣征Spot Sign, SS,造影劑遲發(fā)滲漏Post Contrast Leakage, PCL

9、,造影劑滲漏↓活動(dòng)性出血,不同定義：,多模式CT的應(yīng)用,,造影劑由破裂血管滲出,造影劑在塌陷血管處聚集,微細(xì)毛細(xì)血管或微動(dòng)脈瘤,造影劑外滲的病生理機(jī)制——尚不確定,多模式CT的應(yīng)用,,,,,,,,,,,,造影劑外滲,形狀：點(diǎn)樣，線樣，匍匐樣,非鈣質(zhì)沉積：在平掃CT（NCCT）上沒(méi)有同樣部位的高密度,大?。褐辽僭谝粋€(gè)血腫層面內(nèi)直徑>1.5mm,位置：在血腫邊緣和/或血腫內(nèi)部，且與外部血管無(wú)溝通,數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè),密度：至少為

10、血腫密度2倍（窗寬177 窗位77）,多模式CT的應(yīng)用,Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009,加拿大的識(shí)別方法,數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè),密度≥120 HU（窗寬200 窗位110）,位置：在血腫邊緣和/或血腫內(nèi)部，且與正常或異常的血管無(wú)溝通,大?。喝魏未笮?形狀：任何形狀,Delgado Almandoz et al. Massachuset

11、ts Boston. Stroke.2009,多模式CT的應(yīng)用,造影劑外滲,美國(guó)的識(shí)別方法,THE SPOT SIGN SCORE,Almandoz等人回顧性分析了9年CTA原始圖像,,,,,,,,,,,,,,,點(diǎn)征≥3（p=0.004）；最大點(diǎn)征面積≥5mm（=0.03）；密度最高的點(diǎn)征≥180HU（p=0.03）是血腫擴(kuò)大的3個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,,,,病例1:Spot sign score=1,Delgado Almandoz

12、 et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例2:Spot sign score=2,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例3:Spot sign score=3,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例4:Spot sign

13、 score=4,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的應(yīng)用,NCCT相同位置上也有高密度—鈣化,CTA上見(jiàn)與外部血管相通或位于血腫外—異常血管必要時(shí)DSA證實(shí),Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例1-腫瘤鈣化,Gazzola et al, PREDICT St

14、udy group, Canada. Stroke. 2008,病例2-微動(dòng)靜脈畸形,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例3-后交通動(dòng)脈瘤,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,,2,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,,（hematoma expansion/growth, HE/HG） ：復(fù)

15、查血腫體積（發(fā)病24h或48h）較基線時(shí)的血腫體積增加達(dá)定義標(biāo)準(zhǔn),血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,,,,,,,,Goldstein et al. Neurology 2007,Brott et al.Stroke 1997,Delgado et al.Stroke 2009,Wada et al.Stroke 200

16、7,Dowlatshahi et al.Neurology 2011,Kazui et al.Stroke 1996,Na Li et al.Stroke 2011,Anderson et al.Lancet Neurol. 2008,≥33%,≥6ml or 30%,≥12.5ml,≥12.5ml or 33%,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,血腫擴(kuò)大的定義各不相同：,Canada PREDICT study group, Bost

17、on study group,Canada and USA collaboration,Boston study group,Boston study groupATACH study group,INTERACT pilot study group,Tiantan HELP study group,,尚無(wú)統(tǒng)一的血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn),何為臨床獲益的血腫擴(kuò)大閾值,如何早期識(shí)別血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn),亟需尋找可靠的血腫擴(kuò)大預(yù)警指標(biāo),血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,

18、?,,,,,酗酒史、卒中史、抗血小板藥物及抗凝藥物應(yīng)用史、意識(shí)障礙,肝功損害、血小板減少、纖維蛋白原水平降低、白細(xì)胞增高、血糖增高,初始血腫體積出血部位、血腫形態(tài)、是否破入腦室、評(píng)估超早期血腫擴(kuò)大速度,造影劑外滲 (點(diǎn)樣征),臨床資料,實(shí)驗(yàn)室檢查,首診NCCT,無(wú)創(chuàng)血管影像學(xué)檢查CTA,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Ne

19、urology 2011,超早期血腫擴(kuò)大速度,出現(xiàn)造影劑外滲的患者uHG速度顯著增加 (P10.2ml/h 是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008),CTA造影劑外滲為血腫擴(kuò)大強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,CTA造影劑外滲對(duì)血腫擴(kuò)大有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力,,,CT灌注在腦出血中的應(yīng)用,1987年，Axel開(kāi)創(chuàng)功能性CT灌注的先河。隨著軟件技術(shù)的發(fā)展，目前的C

20、T灌注可以為我們提供多種參數(shù)來(lái)判斷組織器官的血流灌注情況。,57,毛細(xì)血管通透性（Permeability-surface area product, PS）: 是灌注CT的一個(gè)重要參數(shù)，指物質(zhì)由毛細(xì)血管向組織間隙滲透的速度。在中樞系統(tǒng)主要涉及的是血腦屏障的通透性。,58,Rhonda S. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S502–S511.,PS值的概念,腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜星形細(xì)胞足突和周皮細(xì)

21、胞。,,PS值可以通過(guò)CT灌注成像所獲得的時(shí)間-密度曲線，利用數(shù)學(xué)模型計(jì)算得出，并通過(guò)三維重建得到直觀的PS圖。,St. Lawrence and Lee, JCBFM 18:1378-85; Lee QJNM 41:171-187,2003.,59,測(cè)量方法,,評(píng)價(jià)腦出血急性期血腦屏障完整性,,,評(píng)價(jià)對(duì)于血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)作用,PS在腦出血中的應(yīng)用,,前瞻性隊(duì)列研究,研究對(duì)象,影像學(xué)檢查流程,,PS：評(píng)價(jià)血腦屏障的完整性,2009/11-

22、2010/10共入組合格病例77例。平均年齡為53歲，男性患者占63.1%。在院期間2（2.6%）名患者死亡。出院時(shí)23（28.77%）名患者預(yù)后良好，54（71.23%）名患者預(yù)后不良。,64,研究結(jié)果,65,,基線特征與出院結(jié)局,66,,臨床特征與出院結(jié)局,67,影像學(xué)特征與出院結(jié)局,,,,,68,,,,,,,毛細(xì)血管通透性,,局限性：入組患者年齡較輕（53 ±10.8歲）入院時(shí)病情較輕住院病死率低（2.6%）

23、,69,結(jié)論,腦出血急性期，血腫周圍腦組織存在某種程度的血腦屏障破壞，血腫邊緣區(qū)重于血腫外層區(qū),,評(píng)價(jià)腦出血急性期血腦屏障完整性,,,評(píng)價(jià)對(duì)于血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)作用,PS在腦出血中的應(yīng)用,,PS升高,71,PS在腦出血中的應(yīng)用,,發(fā)病時(shí)間越短，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)越大。 24h, 尤其是6h內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)高。,,,,,發(fā)病時(shí)間,血腫體積,造影劑外滲,血腫擴(kuò)大速度,血腫擴(kuò)大高危人群,血腫擴(kuò)大的早期識(shí)別,基線血腫體積大，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增加。,CTA上出現(xiàn)造影劑

24、外滲，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,超早期血腫擴(kuò)大速度uHG ≥10.2ml/h，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,不良臨床結(jié)局,不良臨床預(yù)后的早期識(shí)別,超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血腫擴(kuò)大速度快的患者更易出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化和90天死亡,超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,超早期血腫擴(kuò)大速度快的患者更易出現(xiàn)90天及1年不良功

25、能結(jié)局,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,uHG>10.2ml/h 對(duì)早期神經(jīng)功能惡化和90天死亡的預(yù)測(cè)，較以25ml為界值的 基線血腫體積具有更高的特異度及敏感度,,,uHG>7.9 ml

26、/h 對(duì)1年不良結(jié)局的預(yù)測(cè)具有高特異度,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血腫擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,,,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血腫

27、擴(kuò)大速度預(yù)警不良臨床預(yù)后,超早期血腫擴(kuò)大速度uHG獨(dú)立預(yù)警長(zhǎng)短期不良臨床結(jié)局,造影劑外滲與90天內(nèi)各種短期不良臨床結(jié)局顯著相關(guān),Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,,造影劑外滲為院內(nèi)死亡的強(qiáng)有力獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,Delgado Alman

28、doz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,Becker. et al. Stroke.1999,,,,造影劑外滲為90天不良臨床結(jié)局的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,,,造影劑外滲為1年不良臨

29、床結(jié)局的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,,造影劑外滲對(duì)90天內(nèi)各種短期不良臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)具有高特異度,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影劑外滲預(yù)警不良臨

30、床預(yù)后,,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,造影劑外滲對(duì)院內(nèi)死亡及90天不良結(jié)局的預(yù)測(cè)具有高特異度,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,,造影劑外滲對(duì)1年長(zhǎng)期不良臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)具有高特異度,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,,造影劑外滲,,,,,造影劑

31、外滲獨(dú)立預(yù)警長(zhǎng)短期不良臨床結(jié)局,造影劑外滲預(yù)警不良臨床預(yù)后,Becker et al. Stroke 1999;Kim et al. ANJR 2008;Delgado et al. Stroke.2010; Na Li et al. Stroke 2011.,多模式CT/CTA<6h,篩選血腫擴(kuò)大/不良臨床預(yù)后的高危患者,指導(dǎo)早期個(gè)體化治療,,,超急性期干預(yù)治療,,超急性期干預(yù)治療,4,ATACH,INTERACT,STO

32、P-IT,超急性期干預(yù)治療,原發(fā)性腦出血,急性期止血治療----VII因子,FAST,,,FAST試驗(yàn)設(shè)計(jì)及入組情況—II臨床試驗(yàn),,滿足入組條件 399人≥18歲 頭CT自發(fā)性腦出血 3小時(shí)內(nèi)（發(fā)病1小時(shí)到院） 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照 2002.8-2004.3 73中心用藥方法凍干粉溶于無(wú)菌鹽水中2分鐘靜脈注射,,80ug/kg 297.,40ug/kg 108,安慰劑 96,

33、FAST結(jié)果—II臨床試驗(yàn),rFVIIa可改善患者90天預(yù)后且相對(duì)安全,,FAST試驗(yàn)設(shè)計(jì)及入組情況—III期臨床試驗(yàn),,滿足入組條件 841人≥18歲 頭CT自發(fā)性腦出血 3小時(shí)內(nèi)（發(fā)病1小時(shí)到院） 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照 2005.5-2007.2 122中心用藥方法凍干粉溶于無(wú)菌鹽水中2分鐘靜脈注射,,80ug/kg 297--293,20ug/kg 276--264,安慰

34、劑 286--262,FAST—III期試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法,影像學(xué)（次要終點(diǎn)）臨床評(píng)分（主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn)）,FAST臨床評(píng)分,,GCSNIHSS,,mRSBIeGOSEuroQolRHRSD,FAST—III期試驗(yàn)結(jié)論,rFVIIa,FAST研究以失敗告終,,rFVIIa因子對(duì) 血腫擴(kuò)大 治療有效,,rFVIIa因子 未能顯著改善臨床結(jié)局,超急性期干預(yù)治療,USA and Canada study