高血壓性腦出血急性期內(nèi)科治療

1、高血壓性腦出血急性期內(nèi)科治療,腦出血病因,高血壓（最為常見）腦淀粉樣變血管畸形動(dòng)脈瘤破裂凝血障礙抗凝劑或溶栓治療出血性腦梗死腦腫瘤卒中藥物濫用,●癥狀和體征突然發(fā)病高危因素（可有高血壓、高血脂、糖尿病等），發(fā)病誘因（激動(dòng)、便后、性生活、外傷、大量飲酒、抗凝劑及溶栓劑的使用或出血性疾?。└唢B壓和腦水腫：頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、血壓升高定位體征：偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲、同向凝視、癲癇●CT、MRI（金標(biāo)準(zhǔn)，

2、可定性、定位和定量）超急性期CT好（與MRI比較，但MRI彌散及灌注成像除外） 急性期MRI更佳（對(duì)出血時(shí)間的判斷、對(duì)后顱凹的病變陽(yáng)性率高）確定血腫占位效應(yīng)及并發(fā)癥診斷（如腦疝、腦室出血、腦積水）●腰穿損傷性，現(xiàn)已非首選無(wú)條件的醫(yī)院可酌情考慮,腦出血的緊急診斷,腦出血的MRI分期,1．超急性期（＜24小時(shí)）血腫由完整紅細(xì)胞內(nèi)的HBO2組成（1）Ⅰ階段（0-3小時(shí)），血腫在T1像上呈低信號(hào)，在質(zhì)子密度加權(quán)像上呈略高信號(hào)，在T

3、2加權(quán)像上呈高信號(hào)。（2）Ⅱ階段（3-12小時(shí)），血腫呈短T1略高信號(hào)，在質(zhì)子密度與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)；此時(shí)出現(xiàn)輕度腦水腫。（3）Ⅲ階段（6-24小時(shí)），血腫在T1、T2與質(zhì)子密度加權(quán)像上可呈等信號(hào)，此時(shí)出現(xiàn)中等腦水腫。 2．急性期（2～7天），血腫內(nèi)HBO2逐漸向DHB演化。（1）Ⅰ階段（2-3天），完整紅細(xì)胞內(nèi)的HBO2已演變?yōu)镈HB。血腫在T1加權(quán)像與質(zhì)子密度加權(quán)像上呈等或略低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型的短T2低信號(hào)，

4、此期伴重度腦水腫。（2）Ⅱ階段（3-4天），血腫除DHB之外，已有相當(dāng)大部分轉(zhuǎn)化為細(xì)胞內(nèi)MBH，在T1加權(quán)像上呈典型的短T1高信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈典型的極低信號(hào)，在質(zhì)子密度加權(quán)像上呈等或略高信號(hào)，此期伴重度的腦水腫。（3）Ⅲ階段（5-7天），此期特征是紅細(xì)胞開始溶解，血腫在T1加權(quán)像上仍呈典型的短T1高信號(hào)，在T2加權(quán)像上仍呈短T2低信號(hào)，（但不如Ⅱ階段黑），在質(zhì)子密度加權(quán)像上呈等信號(hào)，腦水腫減輕為中度。,腦出血的MRI分期,3.

5、  亞急性期（8-30天）。（1）Ⅰ階段（8-15天），血腫周邊已經(jīng)是游離稀釋的MHB，中心部仍為未演化的DHB，在T1加權(quán)像上最有特征性。周圍為短T1高信號(hào)厚環(huán)，中心為DHB低信號(hào)，在質(zhì)子密度加權(quán)像上周圍為等或略高信號(hào)厚環(huán)，中心為DHB低信號(hào)，在T2加權(quán)像上周圍為略低信號(hào)厚環(huán)，中心為更低信號(hào)DHB，腦水腫從中度變?yōu)檩p度。（2）Ⅱ階段（16-30天），血腫中心的DHB逐漸為游離稀釋的MHB所取代，在所有成像序列中均逐漸完成

6、高信號(hào)，以下加權(quán)像最明顯，T2加權(quán)像演變得慢一些，血腫周邊可見含鐵血黃素黑線，腦水腫從輕度至消失。4. 慢性期（1-2月）。血腫由游離稀釋的MHB組成，周圍包繞著含鐵血黃素與沉積環(huán)，一個(gè)高信號(hào)血腫包繞著一個(gè)黑色低信號(hào)環(huán)，是慢性腦內(nèi)血腫的MR特征，在T2加權(quán)像上顯影最分明。5．殘腔期（出血后二月末至數(shù)年）。,血腫繼續(xù)進(jìn)展的有關(guān)問題,血腫繼續(xù)增大的時(shí)間：主要發(fā)生在卒中后6h以內(nèi), 6～24h較少有活動(dòng)性出血, 24h后血腫繼續(xù)進(jìn)展罕見

7、。 影響血腫繼續(xù)進(jìn)展的因素: （1）對(duì)腦內(nèi)小量出血超急性期常規(guī)大劑量使用甘露醇等強(qiáng)力降顱壓藥, 促進(jìn)血腫擴(kuò)大; （2） 丘腦出血的血腫繼續(xù)進(jìn)展率高達(dá)50%, 可能為丘腦出血鄰近支撐力較弱的側(cè)腦室有關(guān), 因此更應(yīng)密切觀察及CT隨訪; （3）嚴(yán)重肝功能損害與長(zhǎng)期酗酒的HBH患者可能有凝血機(jī)制障礙；（4）發(fā)病前服抗凝藥、阿斯匹林等者,腦出血后血腫占位效應(yīng)所致惡性循環(huán),1. 血腫占位腦灰質(zhì)組織直接受壓破壞→神經(jīng)功能障礙白質(zhì)傳導(dǎo)束受壓移位

8、、變形和被劈裂 →神經(jīng)功能障礙血腫壓迫→病灶周圍缺血水腫→神經(jīng)功能障礙顱內(nèi)壓增高→腦血流調(diào)節(jié)障礙→缺血腦水腫→神經(jīng)功能障礙腦移位→腦脊液循環(huán)障礙→腦積水→高顱壓→腦疝2. 繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血→CSF分泌增加、吸收減少→高顱壓→腦疝繼發(fā)腦室出血→ 腦室血凝塊鑄型→腦脊液循環(huán)障礙→高顱壓→腦疝→腦疝3. 下丘腦受壓→應(yīng)激反應(yīng)（體溫、血象、糖代謝、抗利尿素分泌、心、肺、胃腸、腎功能）4. 并發(fā)癥：肺炎、尿路感染、褥瘡等,腦水腫,

9、血管源性腦水腫：系血腦屏障破壞所致，與血漿成分相似的滲出液漏至細(xì)胞外間隙，以細(xì)胞外的白質(zhì)水腫為主。常見于腦出血、腦梗死、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷和炎癥等引起。細(xì)胞毒性腦水腫：由于腦組織能量代謝障礙、酸中毒和自由基反應(yīng)，使細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)受損，ATP泵不能運(yùn)轉(zhuǎn)，鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，通透性增加，因而使水分大量聚積于細(xì)胞內(nèi)。主要見于腦缺血、缺氧、炎癥和中毒等。滲透壓性腦水腫：當(dāng)細(xì)胞外液的滲透壓降低時(shí)，水分則因滲透壓差而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，水腫液主要積聚于神經(jīng)膠質(zhì)

10、細(xì)胞。常見于急性水中毒、抗利尿激素分泌異常綜合征等。間質(zhì)性腦水腫：腦積水時(shí)，由于腦室管膜結(jié)構(gòu)改變、通透性增加，腦脊液滲入腦室周圍的白質(zhì)。見于各種原因所致的腦積水?；旌闲阅X水腫：腦部疾病的晚期或合并心、腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病引起全身性水腫時(shí)，可有上述多種類型的腦水腫同時(shí)存在。,顱內(nèi)高壓癥(intracranial hypertension)又稱顱內(nèi)壓增高癥。因顱腔是基本密閉的骨性容器，其內(nèi)有腦組織、腦脊液和血液，當(dāng)各種原因引起顱

11、內(nèi)容物(腦、腦脊液、血容量及其他物質(zhì))的體積增加時(shí)引起顱內(nèi)壓增高，臨床以頭痛、嘔吐和視乳頭水腫為主要表現(xiàn)的綜合征。正常成人臥位腰穿測(cè)壓為60(70)~180mmH2O ，>180mmH2O即表示顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓增高分型,1. 彌漫性顱內(nèi)壓增高：在顱內(nèi)各分腔間的壓力沒有顯著壓力差，故耐壓限度較高，較少引起腦疝。多見于彌漫性腦膜炎、ISAH及多數(shù)的病毒性腦炎和急性脫髓鞘腦病等。2. 局灶性顱內(nèi)壓增高：壓力增高先在某一部位的病灶附

12、近開始，然后傳遞到顱內(nèi)各處，但顱內(nèi)各分腔間仍存在有較明顯的壓力差，而引起明顯的腦組織移位，故耐壓限度較低，較易受各種誘發(fā)因素引起腦疝。腦出血所致顱內(nèi)血腫即屬此型。,腦疝,一、小腦幕裂孔疝：又稱天幕疝、小腦幕切跡疝或顳葉鉤回 疝 1.突然或迅速進(jìn)行性意識(shí)障礙加深，進(jìn)入昏迷。 2.腦疝側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)顯著減弱或消失。 3.呼吸障礙 4.出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱二、枕骨大孔疝：又稱小腦扁桃體疝（又分急性和慢性） 1.突然或進(jìn)展昏迷

13、 2.雙側(cè)瞳孔先縮小，隨即散大，對(duì)光反應(yīng)消失 3.呼吸功能急劇障礙，表現(xiàn)為緩慢、不規(guī)則，常可呼吸驟停三、扣帶回疝：又稱大腦鐮疝1.對(duì)側(cè)下肢輕癱2.排便功能障礙等。,高血壓性腦出血急性期處理要點(diǎn),保持安靜臥床（減少搬動(dòng)） 建立靜脈通道（生理鹽水，避免含糖液體，除非低血糖）保持呼吸道通暢（吸氧、吸痰、氣管插管、氣管切開）頻繁觀察生命體征調(diào)整血壓*降低顱內(nèi)壓（對(duì)抗腦水腫）*防治并發(fā)癥* ：防止肺炎、褥瘡、尿路感染、

14、消化道出血維持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡控制血糖 腦心綜合征、尿素氮增高、應(yīng)激性血糖增高控制體溫，尤其頭部降溫（冰帽）其他：鎮(zhèn)靜、降溫、止吐、止痙和止痛藥,對(duì)HBH患者，尤其是有意識(shí)障礙的病人，確保呼吸道通暢，對(duì)缺氧者保證充分供氧，是高血壓腦出血重要的搶救措施之一。通氣不足造成的低氧血癥和高碳酸血癥，不僅助長(zhǎng)腦水腫的進(jìn)展，而且也可導(dǎo)致心肺功能的不穩(wěn)定。,一、呼吸管理,1. 防止舌根下墜 高度意識(shí)障礙時(shí)，舌根往往下墜引起

15、呼吸道阻塞，如不及時(shí)處理，可引致持續(xù)低氧血癥，除助長(zhǎng)腦水腫和心肺功能不良影響，甚至可造成窒息事故。過(guò)去多采用在肩部墊一小枕，將下頜向前上方抬高，同時(shí)用舌鉗把舌根拉離咽后壁，以解除呼吸道阻塞。但需注意勿將頸部過(guò)伸，以免加重腦干受壓。目前多在口腔置橡皮通氣管至咽部，可更簡(jiǎn)單、有效防止舌根后陷阻塞氣道之虞。口插管的缺點(diǎn)是：易脫出，吸痰不便、妨礙口腔護(hù)理，以及插管時(shí)間短(<7天)。,（一）防止呼吸道阻塞,2. 防止分泌物和胃內(nèi)容物吸入氣道

16、，口腔分泌物和嘔出胃內(nèi)容誤咽，不僅可引起吸入性肺炎，亦可造成氣道阻塞。因此應(yīng)定時(shí)吸引器清除口腔、鼻及氣管內(nèi)分泌物（吸痰）；對(duì)頻繁嘔吐者，應(yīng)去枕，采取癱瘓側(cè)在上方的側(cè)臥位，以防止嘔吐物誤咽，同時(shí)亦有利于口腔及氣管內(nèi)分泌物流出。但長(zhǎng)期頭低位，有助長(zhǎng)腦水腫之虞，因此，待嘔吐停止后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)平臥位。,,3. 氣管插管或氣管切開: 出現(xiàn)病理性過(guò)度呼吸(深快而均勻的過(guò)度換氣，呼吸頻率30～70次/分)、失調(diào)性呼吸(呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，夾有不規(guī)

17、則呼吸暫停，呼吸頻率<12次/分)、叢集性呼吸(連續(xù)不規(guī)則呼吸4～5次后，出現(xiàn)呼吸暫停)等嚴(yán)重呼吸障礙或早期腦疝患者，建議早期氣管插管或氣管切開，便于施行人工呼吸。,常用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有條件者每日測(cè)血?dú)夥治觯詣?dòng)脈血維持在PaO2 90～110mmHg，PaCO2維持在25～40mmHg為宜。PaCO2增高有助于腦血管擴(kuò)張，有加重腦水腫的可能。,(二) 吸 氧,1、持續(xù)性皮膚脈搏血氧檢查，可提供有用的信息(但周圍SO2≥9

18、0％，并不能完全反映深部白質(zhì)供血情況)。如血氧飽和度(SO2)>90％，表明暫無(wú)缺氧情況，一般不需常規(guī)給氧；倘若SO2<90％，給予2～4升/分吸氧，但禁忌高濃度吸氧，限制濃度為28％。,,2、重癥HBH或并有肺功能損傷者，應(yīng)及早行血?dú)夥治?BGA)，如果PaO250mmHg是氣管插管指證。經(jīng)口插管應(yīng)適當(dāng)選用阿托品、硫噴妥、速眠安、普魯泊福和琥珀膽堿，以免反射性心律失常及或血壓紊亂。插管過(guò)程應(yīng)防止胃內(nèi)容吸入氣道并測(cè)血壓Q6h

19、。插管一般不宜超過(guò)2周，長(zhǎng)期昏迷、呼吸困難患者，應(yīng)在2周后行氣管切開。,,二、血 壓 的 調(diào) 控,在正常健康人具有腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制(Cerebral circulational autoregulation, CCA)，通過(guò)后者的正常制動(dòng)，使全身血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，以保持一定的腦血流，維持一定的腦灌注壓，后者稱作自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值。一般動(dòng)脈壓平均波動(dòng)在60～160mmHg范圍內(nèi)，則腦血流和腦灌注壓無(wú)異常變化。慢性高血壓病患者，由于血壓長(zhǎng)期

20、持續(xù)增高，自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線向高血壓方向移動(dòng)，平均動(dòng)脈壓(MAP=舒張壓+脈壓/3)的閾值下界移向高值(85～120mmHg)，這是由于長(zhǎng)期高血壓引起小動(dòng)脈壁增厚所致。HCVD的急性期通常發(fā)生腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙，對(duì)于小出血灶，CCA障礙可能持續(xù)數(shù)日，而嚴(yán)重的HBH常持續(xù)2～3周甚至一月，腦干損害者更可遷延達(dá)111天左右之久。,(一) 腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙的發(fā)生機(jī)理,大部分腦出血患者在超急性期及急性期血壓顯著增高，據(jù)日本學(xué)者(1992)對(duì)老年腦出

21、血患者卒中發(fā)病前后血壓監(jiān)測(cè)表明，發(fā)病前平均為157±33/81±15mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)為186±44/104±21mmHg，大約持續(xù)72h后漸漸緩慢下降，平均約28日恢復(fù)至病前血壓。Waki(1985)發(fā)現(xiàn)，卒中起病后3天內(nèi)血壓顯著增高，第7天已明顯下降，約一月恢復(fù)至病前血壓。腦出血引起一過(guò)性血壓升高的原因是腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)及腦水腫使顱壓增高，小動(dòng)脈阻力增強(qiáng)，血流量減少，引起血壓調(diào)節(jié)中樞障

22、礙，造成中樞性血壓代償增高。,,腦出血發(fā)病后血壓上升的機(jī)制，是由于在顱內(nèi)壓急劇增高的內(nèi)環(huán)境改變下，使在原有血壓水平時(shí)血流不能足夠的灌流，而通過(guò)Cushing反射提高血壓，以保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，和保證顱內(nèi)血液循環(huán)供應(yīng)。大約起病后4～10天即使不用抗高血壓藥，也會(huì)漸漸明顯地自然降壓至接近病前血壓。此時(shí)如果采用不恰當(dāng)?shù)募眲〗祲捍胧?，反而加重腦循環(huán)不足。,,1. 高血壓降壓適應(yīng)證: 一般認(rèn)為對(duì)收縮壓(SBP)>180mmHg、舒張壓(DB

23、P)>110mmHg或/及平均動(dòng)脈壓(MAP)>130mmHg時(shí)應(yīng)予抗高血壓藥。治療的目標(biāo)是使血壓下降至MAP維持在100～130mmHg或較低的(140～160mmHg)SBP水平(Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)。因?yàn)槟X灌注壓(CPP)＝動(dòng)脈血壓(ABP)－顱內(nèi)壓力(SCP)，當(dāng)HBH急性期正處于顱內(nèi)壓增高的情況下，那么需要較高的血壓以穩(wěn)定CPP，否則，可能導(dǎo)致腦血流量減少加重腦組織缺血，缺氧。大部分學(xué)者贊成，只有對(duì)過(guò)高血壓才能應(yīng)用

24、溫和的抗高血壓藥，使血壓維持在170～180/100mmHg，或平均動(dòng)脈壓維持在100～130mmHg為宜。值得注意的是HBH病人的理想血壓需個(gè)體化，應(yīng)考慮病前血壓、顱內(nèi)壓及年齡等綜合因素。因此有人提出將血壓降低至用藥前70%～80%水平為妥。至于剛行外科手術(shù)后的患者，應(yīng)盡量避免MAP>110mmHg。,(二) 血壓調(diào)控的適應(yīng)證,2. 低血壓升壓適應(yīng)證: 如血壓下降至收縮壓<90mmHg而無(wú)心衰體征者，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液(白蛋白等)

25、靜滴；對(duì)并有心衰者，可靜滴多巴胺(5～15ug/Kg.min)及多巴酚丁胺(1～5ug/Kg.min)。,,對(duì)腦出血急性期高血壓的抗高血壓藥選擇原則為不影響腦循環(huán)血流量和自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙的恢復(fù)的短效血管擴(kuò)張劑。,(三) 抗高血壓藥的選擇,二十世紀(jì)九十年代英國(guó)學(xué)者曾推薦Ca2+拮抗劑硝苯地平舌下含化，它具有不影響腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)，并可使腦血管擴(kuò)張，增加腦血流量，作為HBH一線抗高血壓藥，但其具有預(yù)期控制血壓療效較差，作用慢為其缺點(diǎn)；且有人認(rèn)為可

26、能誘發(fā)再出血和增高顱內(nèi)壓之嫌。故降為HBH的二線抗高血壓藥，或與下列靜推(滴)抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用。,Ca2+拮抗劑,它具有易計(jì)量、作用快，且對(duì)顱內(nèi)壓、腦血流量和腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)均無(wú)明顯影響，是HBH合并中等度血壓增高的首選抗高血壓藥。一般采用10~20mg/1’～2’緩慢靜推；每20’可重復(fù)應(yīng)用，最大劑量150mg/d，以維持理想血壓。,拉貝洛爾(Labetalol),是HBH合并中等度高血壓的另一個(gè)首選抗高血壓藥。它同樣具有作用快、易計(jì)

27、量和對(duì)ICP、腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)無(wú)明顯影響。常用量：0.625～1.25mg/5’緩慢靜推。,依那普利(enalapril),適應(yīng)于伴有左心衰、急性冠狀動(dòng)脈功能不全或高度高血壓(＞130mmHg)的HBH患者。該藥具有強(qiáng)烈擴(kuò)張外周血管(包括小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈)，故使靜脈回心血量減少，左心室前、后負(fù)荷均減低，且具極易計(jì)量，降壓迅速、恒定等優(yōu)點(diǎn)，但作用較短，故一般采用硝普鈉30mg加入5％GS(或NS)避光靜滴，滴速為1ml/min(相當(dāng)

28、于0.5ug/Kg.min)，應(yīng)于靜滴開始后2～3分鐘測(cè)血壓一次，按所測(cè)得的血壓調(diào)節(jié)其滴速和濃度。因該藥離子為亞硝基氫氰酸鹽，在血液中可能轉(zhuǎn)為硫氰酸鹽，過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐和肌陣攣等中毒征象。此外，有腎功能損害者慎用。理論上此藥可增高ICP，但在臨床應(yīng)用方面并未發(fā)現(xiàn)存在這種潛在性不良反應(yīng)的出現(xiàn)。,硝普鈉(sodium nitroprusside),三、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,為避免助長(zhǎng)腦水腫，在HBH發(fā)病第1天，靜脈輸液量一般限制在500～

29、1000ml；第2～3日根據(jù)當(dāng)日室溫、出汗多少，有無(wú)嘔吐等情況，輸入量為每日尿量加隱性失水量(500～700ml)，一般約為1000～1500ml/d或1500～2000ml/d，如有發(fā)熱，每增高1℃，增補(bǔ)液約為300～500ml；對(duì)顱內(nèi)壓明顯升高者，可適當(dāng)維持體液輕度負(fù)平衡(約300～500ml/d)。一方面應(yīng)注意避免全身性脫水，另一方面，如果液體過(guò)量，將導(dǎo)致肺水腫、心源性呼吸困難和加重腦水腫。中心靜脈壓(CVP)或肺動(dòng)脈楔壓雖可能因

30、人而異，但仍有參考價(jià)值，一般CVP保持5～12mmHg，肺動(dòng)脈楔壓保持在≈10～14mmHg為宜。,(一) 補(bǔ)液量,每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正之，使維持在正常范圍水平；通過(guò)血?dú)夥治黾m正酸堿平衡失調(diào)。一般每日補(bǔ)鈉 210～230mEq，補(bǔ)鉀40～60mEq。但如同時(shí)使用復(fù)方甘油時(shí)，因500ml甘油溶液中含鈉77 mEq，應(yīng)予適當(dāng)扣除。除糖尿病患者外，糖液每日約給予75～100g（可同時(shí)加用胰島素），以防止蛋白質(zhì)、脂肪異化造成代謝性酸中毒。使用胰

31、島素患者，應(yīng)注意對(duì)K+的需要量適當(dāng)增加。,(二) 電解質(zhì)補(bǔ)充量,四、降低顱壓，控制腦水腫,(1)降顱壓作用強(qiáng)力、迅速；(2)能同時(shí)減輕腦細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間隙水腫；(3)作用持久，無(wú)反跳作用；(4)毒、副作用輕，對(duì)肝、腎等重要器官無(wú)嚴(yán)重影響。 但目前尚無(wú)完全理想的降顱壓藥。,(一) 理想的脫水降顱壓劑,據(jù)藥典記載，甘露醇對(duì)心、肝功能均無(wú)損害，其常用量為：成人0.5～1g/kg，兒童1.5g/kg。一般靜脈給藥時(shí)速度快、用量大、重

32、復(fù)用藥間距短，則降顱壓效果強(qiáng)，是目前解除HBH合并早期腦疝、重癥高顱壓及外科手術(shù)前處理較為理想的降顱壓藥。但甘露醇靜滴(推)過(guò)快，可引起頭痛、眩暈、心悸、畏光、視力模糊等不良反應(yīng)。,1. 20%甘露醇,近年來(lái)由于持續(xù)大劑量甘露醇應(yīng)用而并發(fā)甘露醇性腎病引致急性腎功能衰竭，已屢有報(bào)道。據(jù)研究，甘露醇腎病大多由于甘露醇劑量大，間隔時(shí)間短，甘露醇結(jié)晶阻塞腎小管或/及血漿滲透壓過(guò)高所致。一般認(rèn)為，血漿滲透壓>310mOsm/L即可能引起腎功

33、能損害，血漿滲透壓>350mOsm/L可致腎臟細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，產(chǎn)生急性腎功能衰竭。因此，一般以0.25～0.5g/kg/次或0.25g/kg/次，滴速>20分鐘的小劑量療法為妥。,甘露醇,另一方面，甘露醇靜注后利尿降顱壓作用于一小時(shí)達(dá)高峰，作用時(shí)間為4～6h。如果用藥間歇時(shí)間超過(guò)6h以上，有可能引起反跳現(xiàn)象。因此，為了減少對(duì)腎臟的損害，并防止反跳現(xiàn)象，對(duì)輕－中度腦水腫，尤其是70歲以上的高齡患者，目前通常采用20%甘露醇12

34、5ml(0.25g/kg)Q4～6h；或采用初次量500～600 ml于30～60分鐘內(nèi)快速靜滴，以后以30mlQh或150mlQ3h維持等方法。對(duì)嚴(yán)重病例，可短期予以250ml(0.5g/Kg)Q4h，并可與速尿等其他降顱壓藥伍用，速尿可使甘露醇降顱壓作用延長(zhǎng)、增強(qiáng)。,甘露醇,但如一旦發(fā)生腦疝征出現(xiàn)(如一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失；一側(cè)或雙側(cè)去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直發(fā)作)，應(yīng)立即快速靜注20%甘露醇500～750ml與速尿40～60mg等強(qiáng)

35、烈降顱壓以緩解腦疝，繼之以20％甘露醇250mlQ4h，直至腦疝征如瞳孔恢復(fù)正常，然后按常規(guī)降顱壓維持。,甘露醇,靜注后5分鐘產(chǎn)生利尿效果，30分鐘達(dá)高峰，可維持2h，但治療腦水腫必須靜注較大劑量方能有效降顱壓。腦血管病急性期患者約5%～10%血清鈉減低，而速尿又具有明顯排Na+、K+、Cl-作用，而更易惹致低鈉血癥、低鉀血癥或抗利尿激素分泌不足綜合征(IADHS)和代謝性堿中毒。因此，臨床較少單用速尿降顱壓，更不宜作為常規(guī)降顱壓治療。

36、一般僅適用于：(1)腦出血并心衰、腎衰的患者；(2)過(guò)高血壓病人，在用甘露醇前先注射速尿，有利于降低血壓和調(diào)整血容量；(3)與甘露醇伍用于嚴(yán)重腦水腫病例，可延長(zhǎng)和增強(qiáng)甘露醇降壓作用時(shí)間。常用速尿20～60mg靜注，但不能在長(zhǎng)期治療中應(yīng)用，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)。,2. 速尿,腦出血主要并發(fā)輕重不等的血管源性腦水腫，其機(jī)制是由于血腦屏障受損，腦毛細(xì)血管滲透性增加，血漿蛋白及水分外溢，使腦組織間隙外液增加所致。糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)具有：(

37、1)穩(wěn)定血腦屏障；(2)穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和恢復(fù)Na+-K+-ATP酶功能，對(duì)亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的溶酶體亦有穩(wěn)定作用；(3)抑制細(xì)胞膜釋放花生四烯酸，防止膜磷脂受自由基過(guò)氧化作用損傷；(4)減少腦脊液生成；(5)降低毛細(xì)血管滲透性；(6)促進(jìn)受損腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用是嵌入膜內(nèi)，以阻止自由基攻擊不飽合脂肪酸所實(shí)現(xiàn)的，一旦膜結(jié)構(gòu)已被破壞，激素就不能發(fā)揮它的抗腦水腫作用。因此，激素清除自由基及抗腦水腫的作用主要為預(yù)

38、防而不是治療，宜盡量早期給藥。,3. 糖皮質(zhì)激素,近年報(bào)道，生理濃度的激素是通過(guò)靶細(xì)胞上的激素受體和低親和力部位介導(dǎo)，才能產(chǎn)生生物效應(yīng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，激素血濃需>1?mol/L時(shí)方可發(fā)揮抗腦水腫作用，因此，常規(guī)劑量(地塞米松5mg Q6h)激素對(duì)急性腦水腫無(wú)效。1989年WHO關(guān)于腦血管病的治療紀(jì)要明確指出，常規(guī)劑量臨床無(wú)明顯抗腦水腫和降顱壓作用。近年多數(shù)研究亦表明，糖皮質(zhì)激素對(duì)HBH預(yù)后無(wú)益。,糖皮質(zhì)激素,甘油為三價(jià)醇，分子量為

39、92，其可能是通過(guò)提高血漿滲透壓，使細(xì)胞間隙水分回流入血管后經(jīng)尿排出，起到脫水降顱壓作用。它具有：(1)降顱壓作用持久，可長(zhǎng)達(dá)24～48h，故極少出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；(2)顱壓下降同時(shí)腦血流也改善；(3)排鉀現(xiàn)象較輕，對(duì)腎臟損害較少；(4)大部分在肝臟代謝轉(zhuǎn)化為葡萄糖，供給能量，每克甘油能產(chǎn)生4大卡(16.75焦?fàn)?能量，且代謝過(guò)程中不需胰島素，故對(duì)糖尿病患者尚有抗酮作用，此外，每500ml甘油溶液還可供給水分300ml，因此受到日本學(xué)者十分

40、推崇，列為ACVD的首選降顱壓藥。,4. 甘 油,缺點(diǎn)是：(1)滴速過(guò)快使血液中濃度過(guò)高時(shí)，可發(fā)生溶血甚至引起急性腎功能衰竭；(2)甘油鹽水中含鈉量較多，可使血容量增高，對(duì)有心衰、腎衰者慎用；(3)脫水作用緩慢且弱，其排出尿量較甘露醇少35%～40%，故對(duì)顯著腦水腫不能起到及時(shí)、有效的降壓效果。故歐美多數(shù)學(xué)者對(duì)其用于HBH降顱壓作用持懷疑態(tài)度。例如Yu(1992)采用雙盲法對(duì)216例病人采用甘油與生理鹽水二組隨機(jī)雙盲對(duì)照，結(jié)果是6個(gè)月

41、生存率與神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分無(wú)顯著差異。,甘 油,常用制劑有甘油加入5%果糖溶液的果糖甘油和復(fù)方甘油鹽水溶液，前者降顱壓作用較強(qiáng)。常用量為0.7～0.8g/kg.d，一般用10%果糖甘油500 ml靜滴，每日1～2次于3～4h滴畢，或200～300ml每8～12h靜滴一次，每次于60～90分鐘滴畢。大劑量可引起溶血反應(yīng)，因此，一般每日用量控制在500～600ml內(nèi)為妥。,甘 油,新鮮血漿或人體白蛋白均具有較高的膠體滲透壓作用，可提高血漿滲透

42、壓，使細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間質(zhì)水分吸入血液中，再?gòu)哪I臟排出；并具有改善微循環(huán)，增加腦血流及供給營(yíng)養(yǎng)等功能。常用量：干凍血漿500ml或新鮮血漿200ml，每日2次。白蛋白亦有同樣功能，但為了提高膠體滲透壓，應(yīng)使用高濃度(20%～25%)人體白蛋白溶液，而低濃度(5%)白蛋白溶液僅能增高循環(huán)血漿量，而無(wú)提高膠體滲透壓作用。從表6可見，人體白蛋白與干凍血漿比較，具有使用方便、提高膠體滲透壓作用強(qiáng)和無(wú)感染病毒性肝炎危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。但輸入人體白蛋白應(yīng)注意速

43、度，以避免誘發(fā)心力衰竭；但對(duì)并有腎臟損害者應(yīng)選擇大分子的血漿為宜。,5. 血漿及人體白蛋白,,腦實(shí)質(zhì)出血后在短時(shí)間內(nèi)形成腦內(nèi)血腫，在局部腦組織破壞的同時(shí)，引起周圍甚至遠(yuǎn)隔腦水腫。腦血管擴(kuò)張劑不僅會(huì)導(dǎo)致出血灶擴(kuò)大、再出血，并且可加重腦水腫; 而多數(shù)影響葡萄糖及能量代謝的腦賦活劑可引起耗氧量增加，也有加重腦水腫之虞。因此，急性期不宜應(yīng)用。,五、腦循環(huán)代謝改善劑,六、凝血酶(thrombin)與腦損傷,凝血酶與血紅蛋白都是血腫凝血過(guò)程所產(chǎn)生的

44、代謝產(chǎn)物，每1ml血液凝固可產(chǎn)生260～360u凝血酶，它是存在于血腫周圍組織的神經(jīng)毒性介質(zhì)。腦出血后，凝血酶可持續(xù)產(chǎn)生，直至凝血酶原耗盡，其產(chǎn)生的量與血腫周圍組織的水腫程度呈正相關(guān)。,凝血酶的毒性,1. 腦水腫形成：Yang(1994)以血液注入腦內(nèi)制成血腫模型后24h，同側(cè)大腦半球發(fā)生顯著水腫，周圍組織內(nèi)Na＋、Cl－含量明顯升高，而K＋含量明顯降低；如同時(shí)注射凝血酶抑制劑水蛭，則組織水腫不明顯。2.rCBF降低：Mendelow

45、(1993)以自體血注入大鼠腦內(nèi)制模，提示與血腫量隨時(shí)間增大同時(shí)，rCBF也逐漸降低。,實(shí)驗(yàn)研究,3. 腦細(xì)胞毒性損傷：Lee(1997)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，將外源性凝血酶注入大鼠基底節(jié)區(qū)可導(dǎo)致腦水腫，而同時(shí)注入水蛭素或α-NAPAP(N-α-2-Naphthalene sulfony-glycyl-4-amino-DL-phenyl-alanine-piperidide)等凝血酶抑制劑，均可明顯減輕試驗(yàn)性出血后腦水腫。,實(shí)驗(yàn)研究,Lee另一

46、試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在C6膠質(zhì)瘤細(xì)胞的培養(yǎng)體系中，加入凝血酶后，可增加培養(yǎng)液中反映神經(jīng)細(xì)胞損傷的乳酸脫氫酶含量，并呈劑量依賴性；形態(tài)學(xué)觀察，凝血酶可造成神經(jīng)細(xì)胞變性。因此，有人企圖應(yīng)用水蛭素等凝血酶抑制劑治療腦出血后腦水腫，和減輕出血后神經(jīng)細(xì)胞損傷。但Figueroa(1998)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，t-pA、尿激酶等纖維蛋白溶酶原激活物質(zhì)卻能加重腦水腫。因此將凝血酶抑制劑實(shí)際應(yīng)用于臨床作為腦出血的治療措施，則為時(shí)尚過(guò)早。此外，盡早清除腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫，