室早的危險(xiǎn)分層治療心電圖定位

1、,,,,流行病學(xué)? 發(fā)病率：居首位，一般人群高達(dá)70%~90%? 方法：不同的檢測方法，室早的檢出率不同。健康人中室早的檢出率為常規(guī)心電圖法：5%動(dòng)態(tài)心電圖法：24h：50%48h：75%? 年齡：隨年齡增長室早的發(fā)生率也逐步增加?jì)胗變簙11歲 1%,50%~55%64%~73%24h Holter檢查，90%以上有室早，,女性,?最初2~3天:,85%~91%,?隨病程的后延：

2、室早的發(fā)生下降10%左右?1月后~1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8%– 冠心病室早檢出率隨心功能減退而增加，?EF<40%：15%~18%?心功能正常：僅5%~7%。? 室早與左心功能不全?Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升?心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)71~95%,流行病學(xué)疾病與室早? 室早與冠心病– AMI,? 高血壓與室早：伴LVH/心

3、功能正常者，室早和短陣室速發(fā),生率2%~10%,? 風(fēng)心病與室早：無心功能不全發(fā)生率7%,? 肥厚型心肌病與室早：Holter：47%~64%，與心肌肥厚程,度有關(guān),? 擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，近50%患者,有短陣室速,? 二尖瓣脫垂與室早：發(fā)生率43%~56%（乳頭肌異常張力、,腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常）,? 先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā),流行病學(xué),流行病學(xué),? 晝夜節(jié)

4、律：全天24h的室早有兩個(gè)高峰,?清晨,?下午3~5點(diǎn),這兩個(gè)時(shí)段都是交感經(jīng)興奮性較高的時(shí)間。,? 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性,?多數(shù)功能性室早在運(yùn)動(dòng)后減少,?病理性室早則在運(yùn)動(dòng)后新出現(xiàn)或數(shù)量增多,流行病學(xué)? 自然變異率自然情況下，不同,時(shí)間的室早可能有增加或減少，這種現(xiàn)象稱為室早的自然變異率。,室早的自然變異率：50%~70%。,危險(xiǎn)分層Lown氏分級1971年由Lown提出，該分級法是針對心肌梗死患

5、者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層Ⅲ級以下：輕度室早≥Ⅲ級：室早危險(xiǎn)度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。,等級0ⅠⅡⅢⅣaⅣbⅤ,定義無室早室早<30/h室早≥30/h多形性室早成對、連發(fā)的室早≥3個(gè)連發(fā)的室早(短陣室速)R on T室早,,危險(xiǎn)分層,Myerburg分級,Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險(xiǎn)度

6、分級稱為Myerburg分級，是一種較好的對慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級法。,危險(xiǎn)分層,Schamaroth室早的分類,根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。,危險(xiǎn)分層,室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層的指標(biāo),?1968年，Buechner提出,?定義：早搏指數(shù)（Prematurity Index, PI）是指早搏的聯(lián),律間期與前次心律QT間期的比值。,?公式

7、：室早指數(shù)（PI） = RR´（聯(lián)律間期）/QT間期。?判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相,PI＜0.85：容易引發(fā)室速或室顫>0.85：相對安全。,危險(xiǎn)分層,同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同。,? A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95,? B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘,發(fā)了室顫。,室早指數(shù),B,A,危險(xiǎn)分層機(jī)制室

8、早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使其搏出量銳減，動(dòng)脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時(shí),交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常。,收縮期,舒張期,危險(xiǎn)分層,心室的易顫指數(shù),?有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計(jì)算心室易顫指數(shù)?該指數(shù)= RR´×QT/RR,?判定：易顫指數(shù)＞1.4的室早易引發(fā)室顫易顫指數(shù)為1.1-1.4的室早易引發(fā)室速。,危險(xiǎn)分層,R on T室早? 在室早的危險(xiǎn)

9、分層中，R on T室早是最具潛在危險(xiǎn)的室早。? T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%，而T波峰頂前20~30ms被稱為心室易顫期落入此期室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫。,ERP RERP,危險(xiǎn)分層,R on T室早發(fā)生率很低,? AMI前24小時(shí)：R on T室早僅占2%。不是所有R on

10、 T室早都引發(fā)室速和室顫,? ACS生后10min內(nèi)：R on T室早的發(fā)生率為8%，,僅4%室速或室顫被R on T室早引發(fā)。,? R on T室早是否能引發(fā)室速與室顫與多種因素有關(guān)，尤其,與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)的活性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。,室早引發(fā)心肌病,（Ectopy-induced Cardiomyopathy),射頻消融治療單形性RVOT室早逆轉(zhuǎn)心肌病,? 27例（47±15歲）反復(fù)單形性VPC，其中

11、8例（30%）有左室功能降低（EF≤45%），其年齡明顯大于左室功能正常者（58±14歲比42±18歲）； 而兩組室早負(fù)荷相似（17859±13488次/24h比 17541±11479次/24h，P=0.8 ）。? 23例（85%）消融成功，包括7例左室功能降低者，其左室功能術(shù)后明顯改善（EF 39±6%比62±6%，P=0.017）。,Cir

12、culation 2005；112（8）:1092-7,無器質(zhì)性心臟病室早長期隨訪,? 隨機(jī)入組239例心臟結(jié)構(gòu)正常，PVC＞10000次/天。? 隨訪5.6年，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重心臟事件。,? 13例（5%）病人出現(xiàn)左室功能下降，結(jié)果顯示PVC的,多少與EF值的下降有相關(guān)性。,Heart 2009 Aug：95（15）:1209-10,室早治療的選擇,治療的選擇,一、功能性室早：常見但不需要治療,是指不伴器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏。患

13、者可能存在自主神經(jīng)功能的異常，尤其是交感神經(jīng)的興奮性增高。特征：①多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋；②發(fā)生時(shí)常伴交感神經(jīng)的興奮高或有交感興奮的誘因；③抗心律失常藥物的療效差；,④心電圖不伴有房室或室內(nèi)阻滯、無左室肥大等異常；⑤心電圖室早的QRS波振幅高而時(shí)限窄，相反病理性室,早的形態(tài)常是“胖而矮”，即QRS波又寬又低。,二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn),正式試驗(yàn)（1

14、987-1992年）,藥物：英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪入組：① 心梗后6d-2年；② <80歲；,③ EF值：6 - 90d≦55% ，90d – 2年6次/h或短陣室速(<15次)結(jié)果：（1）入組人數(shù)：1455例,（2）CAST I：1989年4月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（英卡胺和氟卡胺）,死亡率7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗(yàn)。,（3）CAST II：1991年8月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（乙嗎噻嗪）,死亡率2.3% vs

15、 0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗(yàn)。,結(jié)論：I 類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率。,治療的選擇,二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示,（1）CAST試驗(yàn)的意外結(jié)果震驚中外，是心臟病學(xué)史的里程碑，也是心律失常藥物治療領(lǐng)域安全性研究最重要的事件之一。,（2）藥物增加死亡率的機(jī)制至今不清，可能與負(fù)性 肌力、致命性心律失常有關(guān)。,（3）美國FDA規(guī)定：I類藥物不能用于心梗后無癥狀的室性心律失?；颊?，僅限于治療威脅

16、生命的惡性室性心律失常。,抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用,的安全性受到了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。,治療的選擇,治療的選擇,三、多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥物治療? 偶發(fā)室早與頻發(fā)室早同樣；三聯(lián)律、二聯(lián)律? 功能性室與病理性室早同樣,?青年人病理性室早：病毒性或風(fēng)濕性心肌炎,?老年人病理性室早：冠心病、高血壓、心力衰竭。,即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時(shí)，也不針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而是針對病因?qū)W治療。例如

17、改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等。,選擇藥物時(shí)，首選β受體阻滯劑！,治療的選擇,四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度,病毒性心肌炎臨床分4期：,①急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程6個(gè)月內(nèi)；②恢復(fù)期：心臟癥狀逐漸改善，病程1年以內(nèi)；③慢性期：病情反復(fù)遷延不愈，超過1年以上；④后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩(wěn)定的心律失常。,治療的選擇,四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度,?少數(shù)癥狀嚴(yán)重者：針對性藥物治療。?癥狀消失后：繼續(xù)治療

18、2~ 3個(gè)月。,?隨后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖再次檢查決定下一步治療，還存,在復(fù)雜性室早時(shí)，需繼續(xù)治療2~3個(gè)月。,?一般情況下，急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物,治療。,五、需要格外重視的室早①有眩暈、黒朦或暈厥等；,②有器質(zhì)性心臟病，如冠心病AMI、心肌病、瓣膜病等；③ 已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF<40%,或心衰表現(xiàn)等；,④有遺傳性心律失常病史或家族史者；,⑤存在多源、成對、成串的室早，以及在AMI

19、或QT延長的,基礎(chǔ)上存在R on T室早。,治療的選擇,? IC類 ：,有效率 25–50%,? III 類藥物（胺碘酮）：更有效,治療的選擇六、藥物治療? 基礎(chǔ)心臟病治療：首要任務(wù)? 尋找誘因?心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。? β受體阻滯劑：流出道室早的首選治療，有效率 25–50%? 鈣拮抗劑 ：有效率 2

20、0–30%,室性早搏的管理,無結(jié)構(gòu)性心臟病室性早搏患者治療的適應(yīng)證,? 對于無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，在反復(fù)告知患者早搏的良性,預(yù)后和安慰治療后仍然癥狀明顯的室性早搏，可考慮給予治療。,? 對于影像檢查發(fā)現(xiàn)左室心臟收縮功能下降或左室心腔擴(kuò)大,的患者，頻發(fā)的無癥狀室性早搏可能也需要治療。,? 對于24小時(shí)超過10000次的室性早搏患者，隨訪時(shí)需要重,復(fù)監(jiān)測超聲心動(dòng)圖和24小時(shí)Holter。,? 對于室性早搏較少的患者，僅在癥狀加重時(shí)才需要進(jìn)

21、一步,的檢查。,? 需要認(rèn)識到室性早搏的負(fù)荷可以隨著時(shí)間變化存在波動(dòng)。,結(jié)構(gòu)性心臟病室性早搏患者治療的適應(yīng)證,? 對于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，有無癥狀是考慮是否進(jìn)行,治療的主要依據(jù)。,? 對于合并左室功能受損的室性早搏患者，即使存在明顯的疤痕組織，消除高負(fù)荷的室性早搏（>10%）也可明顯改善左室功能。,? 當(dāng)頻發(fā)的室性早搏干擾心臟再同步治療時(shí)，導(dǎo)管消融室,性早搏也可能是有益的。,藥物治療,? 對無結(jié)構(gòu)性心臟病、癥狀輕微的室性

22、早搏患者，首先要教,育患者此種心律失常的良性預(yù)后，即安慰治療。,? 對于有癥狀的室性早搏患者，如通過心理安慰治療仍沒有得到有效控制，β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可以考慮，盡管它們的有效性有限，僅對10%-15%的患者可達(dá)到90%以上的室性早搏抑制效果，效果與安慰劑相似。? 需要注意的是，β受體阻斷劑的使用多于鈣拮抗劑，這些,藥物本身也可能會(huì)引起顯著的癥狀。雖然抗心律失常藥物能更有效抑制室性早搏，并可能顯著改善癥狀

23、明顯的患者的臨床癥狀，但在非結(jié)構(gòu)性心臟病患者中其風(fēng)險(xiǎn)/獲益沒有被仔細(xì)評估。,? 此外，這些藥物可能增加癥狀明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病患者的,死亡率，或許除了胺碘酮外，這類藥物用于治療合并結(jié)構(gòu)性心臟病的室性早搏患者時(shí)需慎重。,導(dǎo)管消融術(shù),? 消融的有效性高，74%~100%的患者中可消除室性早搏。? 手術(shù)的成功可能取決于室性早搏的起源部位，冠狀靜脈和,心外膜起源的室性早搏的消融成功率明顯低于其他部位。,? 消融部分成功可顯著改善左心室收縮

24、功能。,? 目前報(bào)道的導(dǎo)管消融室性早搏的并發(fā)癥發(fā)生率總體而言是,較低的（~1%）。,? 導(dǎo)管消融室性早搏主要推薦用于以下兩類患者：,① 已行保守藥物治療但癥狀仍較明顯的患者；,② 室性早搏負(fù)荷較大，導(dǎo)致左心室收縮功能降低的患者。,室早的體表心電圖定位,LAO,RAO,AP,),左冠竇下前,左心室流出道(10%)右冠竇及無冠竇內(nèi) 左冠竇內(nèi)左冠竇下,室早的常見起源,右心室流出道 (60%以上)

25、游離壁 間隔(最常見主肺動(dòng)脈干（5%左右）●His,心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖,肺動(dòng)脈瓣,二尖瓣,三尖瓣,右半月瓣,左半月瓣,主動(dòng)脈瓣三尖瓣-RVOT轉(zhuǎn)折處,室早體表心電圖定位的基本原則一、定上(流出道)下(心尖部)：主要依II、III及aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向而定●,Ⅲ,Ⅱ,aVF,

26、Ⅲ,Ⅱ,aVF,室早心電圖定位基本規(guī)律一、定前后（上下）：II/III/avF導(dǎo)聯(lián)，若均為R，提示源于心室流出道或心室前上部；若其中任一導(dǎo)聯(lián)有S則為非流出道起源?！?二、定左右：主要依V1導(dǎo)聯(lián)的主波方向而定,流出道室早體表心電圖定位的基本原則,●,●,流出道室早心電圖定位基本規(guī)律及步驟,胸導(dǎo)聯(lián)移行特點(diǎn),＞V3 = 右心室流出道,流出道 室早心電圖定位基本規(guī)律及步驟胸導(dǎo)聯(lián)移

27、行特點(diǎn),≤V1,左心室流出道,室早心電圖特征,RAO 30°,室早有效靶點(diǎn)圖X線影像LAO 45°ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2,V3V4V5V6ABL,33ms→,間隔部室早,游離壁室早,前,后,前,游離壁,I導(dǎo)聯(lián),右室流出道不同起源室早的心電圖特征? I導(dǎo)聯(lián)呈QS型支持起源于低位前間隔，呈rs起源于高位前間隔，呈正向r或R

28、，起源于后壁或游離壁。? 下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波降支出現(xiàn)頓挫：胸前導(dǎo)聯(lián)移行晚，支持游離壁起源。后間隔,●,●,左心室流出道室性心律失常心電圖特征,V1V2V3V4V5V6,ⅠⅡⅢaVRaVLaVF,有效靶點(diǎn)靶點(diǎn)X線影像,RAO30°,LAO45°,左冠竇下室早心電圖特征,Ⅰ

29、ⅡⅢ,aVRaVLaVF,V1V2V3,V4V5V6,左室流出道左冠竇下室早有效靶點(diǎn)X線圖像,-33ms,A,V,無冠竇室早有效靶點(diǎn)圖及X線圖像,左/右室流出道室早不同起源部位鑒別流程,? 心外膜室速Q(mào)RS時(shí)限常較寬,Berruezo A et al Circulation 2004;109:1842,? QRS起