acs危險(xiǎn)分層和處理策略

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） ——分層及處理策略,,一、ACS的概念、病理生理、分型,（一）、ACS的概念,ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)镼波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺

2、血。,急性或亞急性心肌缺血,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 （不穩(wěn)定斑塊/易損斑塊） 破裂或糜爛,急性冠狀動(dòng)脈綜合征-概念 (Acute coronary syndrome ACS),冠脈內(nèi)完全或 不完全閉塞,,,急性冠脈綜合征的主要機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成,CK- MB or Tro

3、ponin,,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,斑塊破裂,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛,微血栓引起NSTEM

4、I,血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMI,ACS發(fā)病機(jī)制,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,（二）ACS的病理生理基礎(chǔ),1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變（1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。（2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其

5、斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。,ACS的病理生理基礎(chǔ),2、急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例,ACS的病理生理基礎(chǔ),一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含

6、血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。,急性冠脈綜合征的病理生理學(xué),Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et

7、al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,裂隙,,,,,,,,,,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例,,,（三）、ACS轉(zhuǎn)歸,急性冠脈綜合征無ST

8、段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI,,,,,,,,ACS的臨床診斷,,評(píng)估通過病史、體檢迅速判定是否急性冠脈綜合征？,誘因：運(yùn)動(dòng),飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。部位:胸骨后。性質(zhì):壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部,

9、背部或肩部放射。伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛常持續(xù)2—5分鐘不超過15分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。緩解方式：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。 a.女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。 b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無痛性心梗。 C.新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

10、、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。,初診突發(fā)、嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛,,缺血性胸痛的特點(diǎn),臨床診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)：缺血性胸痛。全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、 詳細(xì)的胸部和心肺檢查 及胸腹部血管雜音、 水腫。,,,ACS的診斷步驟,仍然不能確定診斷,,AMI處理,ST段抬高的急性心梗,繼續(xù)觀察嚴(yán)密觀察24-48h 。注意癥狀是否復(fù)發(fā)。觀察期間可予阿司匹林。,進(jìn)一步評(píng)估觀察期間是否出現(xiàn)支持非段抬高的急性冠脈綜合征

11、的表現(xiàn)？,是,給予其他適當(dāng)處理,否定診斷,急診處理非藥物治療臥床休息監(jiān)測(cè)吸氧（維持血氧飽和度>90%），建立靜脈通道。藥物治療適用于胸痛未緩解者。急救措施：a硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5分鐘可重復(fù)1次，最多3次。如疼痛仍未緩解，可靜脈予硝酸甘油。b阿司匹林：立即服用160—325mg。c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或與阿司匹林合用。d阿片類藥物：?jiǎn)岱?iveβ-受體阻滯劑：口服或靜脈注射。一旦出

12、現(xiàn) 急性并發(fā)癥，應(yīng)積極處理。,進(jìn)行危險(xiǎn)分層根據(jù)病史、體檢、心電圖、心肌標(biāo)志物結(jié)果對(duì)患者發(fā)生死亡和非致死性心臟事件的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。有助于制定下一步的治療方案，應(yīng)在觀察期間反復(fù)進(jìn)行。高危患者缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)加重。靜息時(shí)出現(xiàn)缺血癥狀，并持續(xù)》20分鐘。心梗后早期出現(xiàn)心絞痛。伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴嚴(yán)重心律失常（如反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過速 室顫）。糖尿病患者。心電圖特異性異常表現(xiàn)。肌鈣蛋白增高。左室功能不全表現(xiàn)，或左室射血分?jǐn)?shù)低

13、于40%低危患者在觀察期間無缺血性胸痛復(fù)發(fā)。心電圖無ST段壓低或抬高，僅為T波倒置 平坦或心電圖正常。心肌標(biāo)志物正常。,診斷是否可診斷急性非ST段抬高的冠脈綜合征？,確診,,,,初步評(píng)估可疑,,,,進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：踏車、運(yùn)動(dòng)平板心電圖適用于病情穩(wěn)定、24-48小時(shí)無心絞痛發(fā)作、心電圖穩(wěn)定的患者。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷心電圖、同位素心肌灌注掃描或UCG冠脈造影：藥物控制病情48-72小時(shí)后進(jìn)行考慮評(píng)估左心室功能。,,,,

14、,,是,,,（四）、ACS危險(xiǎn)度分層,為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？,由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。評(píng)估危險(xiǎn)性有助于：1、選擇治療場(chǎng)所（CCU、病房或門診）2、治療方法選擇（血小板 GpⅡb/Ⅲa受 體拮抗劑和冠脈血管重建）3、評(píng)價(jià)患者的預(yù)后,對(duì)ACS的危險(xiǎn)性評(píng)估遵

15、循以下幾個(gè)原則,1首先是明確診斷，然后進(jìn)行臨床分類和危險(xiǎn)分層，最終確定治療方案。2在危險(xiǎn)性評(píng)估中，心電圖是最重要的資料，其次為血清心臟特異性標(biāo)記物和血清心肌酶學(xué)指標(biāo)以及患者臨床背景資料包括年齡，有否陳舊性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血壓等等。,危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？,所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標(biāo)記物進(jìn)行性胸痛患者

16、即刻（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長(zhǎng)可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。CK-MB試劑條測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時(shí)內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）。,心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià),CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6

17、小時(shí)內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。肌鈣蛋白（ cTnT/cTnI ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)更有意義。CK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。CK-MB要連續(xù)測(cè)定。使用肌鈣蛋白時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間。強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)

18、，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在發(fā)病8-12小時(shí)應(yīng)再次測(cè)定。,如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（一）？,————————————————————————— 組別 心絞痛類別 發(fā)作時(shí) 持續(xù) cTnT/（危險(xiǎn)性） ST壓低幅度 時(shí)間 cTnI

19、 —————————————————————————低 初發(fā)、惡化勞力型 ≤1mm ＜20min 正常 無靜息時(shí)發(fā)作中 A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 ＞1

20、mm ＜20min 或輕度 B.梗死后心絞痛 升高高 A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù) 發(fā)作靜息性心絞痛 ＞1mm ＞20min 升高 B.梗死后心絞痛————————

21、—————————————————,如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（二）？,注解：陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，視為高度危險(xiǎn)組；LVEF＜40%，視為高度危險(xiǎn)組；心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海ㄊ湛s壓≤90mmHg），為高度危險(xiǎn)組；當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)分類；,對(duì)ACS患者能比較準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)分層很重要，直接影響治療的決策和預(yù)后的判斷。危險(xiǎn)分層的方法有很多

22、種，臨床上都可以借鑒和使用。,TIMI危險(xiǎn)因素分層方法，共有7項(xiàng)，每一項(xiàng)積1分，共7分，具體如下： ①年齡≥65歲； ②有3個(gè)或以上冠心病危險(xiǎn)因素； ③已知的冠心?。虎苓^去7天已用過阿司匹林；⑤近期內(nèi)特別是24小時(shí)以內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)壓低作；⑥ST段≥0.5mm；⑦心肌酶或肌鈣蛋白升高。按此方法積分，隨著積分的增多，14天內(nèi)ACS死亡、心肌梗死和再次血管重建的終點(diǎn)發(fā)生率明顯增多，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,根椐歐洲心臟病協(xié)會(huì)治療

23、指南，危險(xiǎn)分層方法可以幫肋我們區(qū)分早期血栓風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期疾病本身風(fēng)險(xiǎn)，建議如下：,1).早期風(fēng)險(xiǎn)，即血栓風(fēng)險(xiǎn)的判斷 反復(fù)胸痛。 ST段壓低。 ST段動(dòng)態(tài)變化。肌鈣蛋白上升的水平冠脈造影（CAG）顯示有血栓。 2).長(zhǎng)期疾病的本身風(fēng)險(xiǎn)的判斷 ⑴臨床指標(biāo) 年齡。 MI史，CABG史，糖尿病、心力衰竭、高血壓。 ⑵生化指標(biāo) 腎功能不全（血肌酐升高，肌酐清除率降低） 炎癥

24、指標(biāo)，CRP升高、纖維蛋白原小平升高，IL-6升高 ⑶血管造影 左室功能不全。 冠狀動(dòng)脈病變的程度。,2019指南中的風(fēng)險(xiǎn)分層,急性危險(xiǎn)如血栓危險(xiǎn),,長(zhǎng)期危險(xiǎn),危險(xiǎn)的評(píng)估胸痛的反復(fù)發(fā)作ST段壓低動(dòng)態(tài)ST段的改變心肌鈣蛋白的升高動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成,,臨床標(biāo)記年齡心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù), 患糖尿病, 充血性心衰, 高血壓生物學(xué)標(biāo)記腎功能不全 ,CRP纖維蛋白原, IL-6

25、血管造影標(biāo)記左室功能不全冠狀動(dòng)脈疾病的延伸,基礎(chǔ)冠脈疾病評(píng)估,反復(fù)發(fā)作的缺血 ST段不斷變化(ST段壓低或 短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心率失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化,高危病人,急性期的危險(xiǎn)分層,低危病人,觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的

26、生物學(xué)標(biāo)記,GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分,總分：0~258分,>133分者近、遠(yuǎn)期死亡或MI發(fā)生率明顯增高,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估ACS住院死亡率,ST段抬高性心肌梗死后的危險(xiǎn)分層與處理,,,梗死相關(guān)動(dòng)脈的PTCA,,,,,不成功,1支CAD病變,2支CAD病變,3支CAD病變,,LAD病變2，3支病變LV功能不全,,內(nèi)科治療或ETT,,ETT,,,心導(dǎo)管檢查,藥物治療,,,CABG,內(nèi)科治療或ETT,,CABG內(nèi)科治療或ETT或

27、多支血管PTCA,,,溶栓治療,,,前壁MI,其他部位MI,,心導(dǎo)管檢查,,,Lv功能正常,lVEF<40%或多節(jié)段WMA,,復(fù)雜的住院過程=復(fù)發(fā)性心肌缺血癥狀？,,心導(dǎo)管,,ETT,,,心導(dǎo)管檢查,內(nèi)科治療,,心導(dǎo)管檢查,,,未接受直接血管重建治療,,,ECG檢查前壁MI,其他壁MI,,心導(dǎo)管檢查,,,lVEF正常,lVEF<40%,,復(fù)發(fā)心肌缺血癥狀,心導(dǎo)管檢查,,ETT,,心導(dǎo)管檢查,,內(nèi)科治療,,心導(dǎo)管檢查,,N

28、STE-AMI危險(xiǎn)分層,組別 臨床特點(diǎn)低危組 無合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)缺血的患者 中危組 伴有持續(xù)性胸痛和反復(fù)發(fā)作的心絞痛1不伴心電圖的改變或st壓低 1mm高危組 并發(fā)心源性休克，急性肺水腫

29、或持續(xù)性低血壓,初發(fā)，惡化型勞累性，無靜息發(fā)作,不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層,,肌鈣蛋白T或I正常正?；蜉p度升高升高,①1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作②梗死后心絞痛,①48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛②梗死后心絞痛,,注：1.陳舊性心肌梗死其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危組；2.左室射血分?jǐn)?shù)1mm ，應(yīng)歸入中危組。,ACS的處理流程,胸悶不適或胸痛

30、 非心原性因素 早期心電圖評(píng)價(jià) 急性冠脈綜合征UA或NSTEMI處理策略 無ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略血清標(biāo)志物評(píng)價(jià) UA NSTEMI STEMI

31、48小時(shí)后評(píng)價(jià) UA 非Q波MI Q波MI,,,,,,,,,,,,,二、STEMI的診斷與處理,（一）STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。,（二）盡可能作出

32、相關(guān)診斷,1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級(jí)）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤,（三）明確鑒別診斷,例如：ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性

33、肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。,（四）STEMI的處理,A、一般處理,吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；,B、抗血小板治療,1、應(yīng)當(dāng)迅速開始

34、抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、 靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；,Aspirin評(píng)價(jià),三個(gè)隨機(jī)雙盲

35、試驗(yàn)清楚表明Aspirin用于處理UA的益處。美國(guó)退伍軍人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與安慰劑的療效,阿司匹林降低死亡率51%；此結(jié)果在瑞典研究中（Swedish trial）中證實(shí)，該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林（75mg/d）和安慰劑，3個(gè)月時(shí)死亡率降低64%，一年時(shí)降低48%；加拿大研究應(yīng)用劑

36、量較高（1300mg/d），并證實(shí)該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持續(xù)長(zhǎng)期用藥。,氯吡格雷評(píng)價(jià),CURE研究是國(guó)際性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷組接受首劑300mg/d后，75mg qd×3~12月，結(jié)果氯吡格雷與安慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管事件27%。PCI-CURE研究與此類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿

37、司匹林相比，降低死亡與心肌梗死77%，較阿司匹林加抗凝藥降低49%,C、抗心肌缺血治療（一）,1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓110次/mi

38、n以及右室梗死的患者,C、抗心肌缺血治療（二）,2、 β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。,C、抗心肌缺血治療（三）,

39、3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。,D、ACEI的應(yīng)用,適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；,E、再灌注治療（一）,1、溶栓治療：（1）

40、病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲,再灌注治療（二）,（3）溶栓治療的禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層；注意：高

41、齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。,再灌注治療（三）,（4）、溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小劑量）肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，aPTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，48小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝

42、素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min,再灌注治療（四）,（5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法的缺點(diǎn)只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級(jí)達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為45min沒有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5,再灌注治療（五）,2、直接經(jīng)皮冠狀

43、動(dòng)脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室

44、有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持,再灌注治療（六）,（2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低,再灌注治療（七）,（3）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限性：醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)

45、備；技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練；需要一套隨時(shí)到位的技術(shù)人員班子；有可能延長(zhǎng)開通罪犯血管時(shí)間；,再灌注治療（八）,3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）：（1）、CABG的適應(yīng)癥嚴(yán)重左主干病變；三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大；兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（LVEF＜50%）或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者；（2）、CABG的缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大；,F、他汀類調(diào)脂藥物

46、應(yīng)用,（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0~ 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次；（3）近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；,G、抗心律失常治療,1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因50~100mg稀釋于20ml 5%葡萄糖液中緩慢靜注，每

47、5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低AMI的病死率，不主張對(duì)AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。3、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)給藥0.5~1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入臨時(shí)起搏器；,三、NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的診斷與處理,A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn),靜

48、息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí) 間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ：CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間 延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加 1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）,加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)

49、標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）,———————————————————————————— 分級(jí) 特 點(diǎn)————————————————————————————Ⅰ級(jí) 一般日常活動(dòng)如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生 在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí) 日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在

50、快步走路、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí) 日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí) 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)， 但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作————————————————————————————,不穩(wěn)定心絞痛 – 定義,angina at rest (> 20 minutes)new-onse

51、t (< 2 months) exertional angina (at least CCSC III in severity)recent (< 2 months) acceleration of angina (increase in severity of at least one CCSC class to at least CCSC class III),Agency for Health Care Polic

52、y Research - 1994,Canadian Cardiovascular Society Classification,B、UA的診斷,相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h~1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）,C、NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-Ⅲ B）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波

53、反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別,急性心肌缺血的處理流程,復(fù)發(fā)性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置明顯，或心肌標(biāo)志物陽性阿司匹林、β-受體阻滯劑、 硝酸甘油、抗凝血治療、血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、監(jiān)測(cè)（心律和缺血） 早期有創(chuàng)治療

54、 早期保守治療 即刻冠脈造影 12-24h冠脈造影 癥狀/缺血復(fù)發(fā)、 病人穩(wěn)定

55、 心衰、嚴(yán)重心律失常 評(píng)估左心室功能 EF＜40%

56、 EF≥40% 負(fù)荷試驗(yàn)

57、 非低危 低危 繼續(xù)內(nèi)科治

58、療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,D、NSTEMI/UA的處理原則,1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療： （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類、β-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 3、介入治

59、療 4、CABG（與前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌 溶栓治療！,E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一）,普通肝素：1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注5000U，之后以800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長(zhǎng)到對(duì)照1.5~2倍來調(diào)節(jié)滴速，每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次

60、aPTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；,抗凝血酶藥物應(yīng)用（二）,3、普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對(duì)照的兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降 （8.5%vs22.9%）。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí)，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.5~2.5。,抗凝血酶藥物應(yīng)用（三）,低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓

61、效力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測(cè)aPTT、停藥無反跳、使用方便；用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，一般使用7天，可視病情延長(zhǎng)使用時(shí)間。,早期有創(chuàng)治療的依據(jù),明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來的危險(xiǎn)；減少住院時(shí)間，避免使用多種抗心絞痛藥物；由于使用LMWH和Gp

62、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下降；,介入治療方法選擇,即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)： 區(qū)別是否有病變，沒有CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對(duì)左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等待帶來的風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率高；延遲冠脈造影（延遲12-48小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)： 經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低；發(fā)展趨勢(shì)與展望： 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)

63、展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會(huì)越來越被人們接受。,保守治療 vs PCI治療（一）,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下移-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全,保守治療 vs PCI治療（二）,UA/N

64、STEMI具有下列高危因素之一者早期PCI無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全（LVEF＜40%）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過速6個(gè)月內(nèi)曾做過PCI既往做過CABG缺乏上述表現(xiàn)時(shí)，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療,,,,ACS診斷（ECG、心臟標(biāo)記物如肌鈣蛋白等）早期危險(xiǎn)分層（抗缺血治療和止痛治療（硝酸酯類\β受體阻滯劑\CCB\ACEI\ARB\嗎啡\主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）,癥狀出現(xiàn),201

65、9年ACC/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治療指南,初始抗凝治療（ClassI,LOE:A）:依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A），比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉 （ClassI,LOE:B）,Anderson JL. J Am Coll Cardiol. 2019. In press. Figure 8,低?；颊弑Ｊ刂委?高?；颊?有創(chuàng)性治療,初始抗凝治療（ClassI,LOE:A）依諾肝

66、素或UFH （ClassI,LOE:A）或磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B） 依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉更好,初始氯吡格雷治療（ClassI,LOE:A）考慮加用：靜脈依替巴肽或替羅非班（ClassIIb,LOE:B）,優(yōu)先冠脈造影初始至少氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑一種（ClassI,LOE:A）或兩種（ClassIIa,LOE:B）,,,,,,,,目前ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都

67、是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?,全球最大的ACS注冊(cè)研究— GRACE研究,非ST段抬高ACS（NSTEACS）患者32.5%接受了PCI治療ST段抬高心肌梗死(STEMI）患者53.7%接受了介入治療,低危 中危 高危,PCI比例(%),基于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的全球GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：高危患者介入干預(yù)治療比例低,可能

68、的原因: 醫(yī)院的資源 ACS的治療決策 患者的臨床特征 部分高?；颊叽嬖?介入治療禁忌癥,,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分,即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療,即使在3甲醫(yī)院，PCI患者也僅占ACS患者一半左右CPACS 2019年(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究),,,Ruilin G, et al. He