非st抬高acs早期危險分層方法的評價2ppt課件

1、非ST抬高ACS早期危險分層方法的評價,,非ST抬高ACS早期危險分層方法的評價,ACS主要發(fā)病機理,動脈粥樣硬化斑塊--不穩(wěn)定或破裂血栓形成,ACS的病理生理基礎(chǔ),ACS的臨床分型,ACS,ST 段持續(xù)抬高的 ACS,無 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,

2、UA,,,,,,,,,,,,診 斷,常規(guī)血生化，特別包括Tn T或I監(jiān)測心電ST段的變化超聲心動圖檢查 如需排除主動脈夾層，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素檢查觀察對抗缺血治療的效果評定危險記分評價出血的危險性,非ST段抬高ACS的治療,抗血小板治療 抗凝治療 抗缺血治療 調(diào)脂治療 介入治療 冠脈搭橋,治療策略的選擇,早期危險分層是NST-ACS處理的首要任務(wù)危險分

3、層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的環(huán)節(jié)高危患者可從早期行血運重建術(shù)中獲益,,,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,GRACE評分（全球急性冠脈事件注冊研究）,GRAC

4、E評分基于GRACE研究制定危險因素來自對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨立預(yù)測能力的因素模型在多項研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,GRACE研究,目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究；在真實環(huán)境里，不

5、干涉現(xiàn)有的治療模式，真實反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋ACS整個疾病譜進行住院期間和6個月或者更長時間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,GRACE研究網(wǎng)頁www.outcomes.org/grace,GRACE研究,截至2011年3月10日 全球30個國家 247家醫(yī)院 102,341例ACS患者錄入發(fā)表摘要118篇論文114篇,GRACE評分計算方法1—手算,,記錄各項評分,計算總分,,,,對應(yīng)

6、的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評分計算方法2—網(wǎng)絡(luò)下載軟件,入院時8項評估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高,GRACE評分計算器可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風(fēng)險,出院及門診9項評估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低,初始血清肌酐心肌酶升高

7、非院內(nèi)PCI史,GRACE評分計算方法3—計算器,更加方便、可靠,GRACE評分模型,優(yōu)點：此研究結(jié)果建立的評分模型具有更廣泛的代表性，適用于各種ACS 人群，其對5 年的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險也有很強的預(yù)測力。不足：該評分模型計算復(fù)雜，需要專用的GRACE 評分計算器或?qū)Ｓ密浖磉M行計算，這在一定程度上影響了該評分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用。,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分

8、層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,TIMI風(fēng)險評分模型（急性心肌梗死中溶栓治療）,有七個變量，包括：1、年齡≥65歲；2、≥3個冠心病危險因素（家族史、高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙）；3、已知冠心病史；4、心電圖ST段改變；5、近24小時內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；6、近7天內(nèi)有口服阿司匹林史；7、心肌損傷標(biāo)志物升高。 每個變量1分，累積其變量的數(shù)量和。分為低危0-2分，中危3-4分，高危5-7分,- Antman

9、 EM, et al. JAMA 2000;284:835–42,P<.001,P=.004,P<.001,P<.001,TIMI Risk Score vs Prognosis in Unselected Patients (TIMI 3 Registry),,,,,0%,10%,20%,30%,40%,50%,Death,MI,Death/MI,Death/MI/RI,,,,,,,Event Rate at 1

10、year (%),TIMI評分模型,優(yōu)點：患者就診數(shù)小時內(nèi)即可床旁獲取所有評分參數(shù)，算法簡便，便于早期指導(dǎo)治療。不足：模型出自臨床試驗的特定人群，不適合臨床試驗入選標(biāo)準(zhǔn)以外的普通患者，譬如冠狀動脈狹窄≥ 50% 這一參數(shù)影響了未行造影的不穩(wěn)定型心絞痛（UA）或非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的評估；未納入對預(yù)后有重要意義的有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查，這影響預(yù)測的精確性，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測較差,GRACE評分模型TIMI評分模型

11、PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,PURSUIT研究,GpIIb/IIIa受體拮抗劑治療（依替巴肽）不穩(wěn)定性心絞痛風(fēng)險模型,PURSUIT評分,該模型的優(yōu)勢是易于早期獲得、算法簡便，年齡在該評分模型中占有很大權(quán)重。能很好地預(yù)測30 天死亡風(fēng)險，且評分的高低與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。,PURSUIT評分模型,GRACE評分模型TIMI評分模型P

12、URSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACSTIMI、PURSUIT、GRACE風(fēng)險評分：對于NSTE-ACS患者的長期預(yù)后價值及其與

13、血運重建受益的相互關(guān)系,European Heart Journal (2005) 26, 865–872,研究簡介,單中心、回顧性研究前瞻性收集風(fēng)險評分?jǐn)?shù)據(jù)，沒有患者因數(shù)據(jù)缺失排除分析患者群：1999年3月至2001年7月間入住CCU的所有NSTE-ACS患者復(fù)合終點：第30天和1年時的全因死亡率及非致命性心梗發(fā)生率,European Heart Journal (2005) 26, 865–872,研究結(jié)果,第30天和1年終點

14、事件在三種風(fēng)險評分方法分層的各風(fēng)險組均呈顯著階梯狀分布,European Heart Journal (2005) 26, 865–872,研究結(jié)果,,根據(jù)C統(tǒng)計量，PURSUIT和GRACE評分對于準(zhǔn)確預(yù)測第30天和1年復(fù)合終點事件的區(qū)分性良好TIMI評分與第30天和1年終點的擬合優(yōu)度均良好PURSUIT和GRACE評分與1年終點的擬合優(yōu)度均良好,GRACE準(zhǔn)確預(yù)測遠(yuǎn)期(1年后)心血管事件,對于第30天終點事件來說，三種風(fēng)險

15、評分的預(yù)測準(zhǔn)確度沒有顯著差異對于1年終點事件來說，GRACE風(fēng)險評分的預(yù)測準(zhǔn)確度的區(qū)分性顯著優(yōu)于另外兩種風(fēng)險評分,三種風(fēng)險評分預(yù)測準(zhǔn)確度的兩兩比較,,,,,研究結(jié)果,風(fēng)險評分分層與心肌血運重建術(shù)實施情況的預(yù)后關(guān)系,,,PURSUIT和GRACE風(fēng)險評分的相關(guān)性達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,Pi

16、ombo 等設(shè)計的前瞻性、多中心臨床研究包含ST 段壓低（4 分）、年齡≥ 70 歲（2 分）、既往CABG 史（2 分）和肌鈣蛋白陽性（2 分）共4 個變量。0 ～ 2 分為低危、4 ～ 6 分為中危、8 ～ 10 分為高危。優(yōu)點：是參數(shù)少，易于獲得，便于快速評估和實際操作；不足：結(jié)果來源于樣本量相對較小的研究，有待多中心和大規(guī)模研究進一步驗證。,UA風(fēng)險評分模型,AMIS-plus 多中心注冊研究，旨在早期預(yù)測ACS 患者的住

17、院死亡率包含7 個危險因素的AMIS 評分模型，即年齡、Killip 分級、收縮壓、心率、院前心肺復(fù)蘇史、心力衰竭病史和腦血管病史。優(yōu)點：住院死亡率的預(yù)測能力較好，評分參數(shù)中不包括血液學(xué)指標(biāo)，在就診的第一時間即可獲得，便于早期進行危險分層并決定治療策略。,AMIS 評分模型,源自韓國的一項急性心肌梗死研究，該評分可更加簡單有效地預(yù)測急性心肌梗死患者1 年死亡率。包括了年齡（65 ～ 74 歲1 分，大于75 歲2 分）、Killi

18、p分級（II 級1 分，III 級、IV 級2 分）、未接受PCI 術(shù)（1 分）、血肌酐（≥ 1.5 mg/dl 1 分）、LVEF ＜ 40%（1 分）及入院時血糖（＞ 180 mg/dl 1 分）。優(yōu)點：簡便、評價指標(biāo)易于獲得不足：預(yù)測價值需要進一步的驗證,KAMIR 評分,小 結(jié),ACS 患者的病情常常是在動態(tài)變化的，危險分層也是一個動態(tài)和連續(xù)的過程。應(yīng)根據(jù)患者就診時的特征及早進行危險分層并依據(jù)其危險級別制定相應(yīng)的治療策略

19、在住院期間各項檢查不斷完善以及病情不斷發(fā)展的過程中再次評價，并可選擇不同的評分模型，依據(jù)結(jié)果及時調(diào)整治療策略。,病 例,高齡女性，85歲冠心病病史多年，入院3天前發(fā)生NSTEMI合并高血壓、DM、DM腎病、慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期心肌壞死標(biāo)記物高，ECG下壁和前壁缺血性ST改變心臟功能正常入院后強化藥物治療的基礎(chǔ)上仍有夜間胸痛發(fā)作,非ST段抬高ACS早期危險分層評分模型,TIMI風(fēng)險評分模型：該患者評分7分GRACE評分

20、模型：該患者評分為194分,高危,治療策略的選擇,根據(jù)危險分層采取不同的治療策略,低危患者：建議藥物保守治療，早期 介入治療無 益甚至有害（Ⅰ/A）,高?；颊撸涸缙诮槿胫委焹?yōu)于保守治療,該患者的治療策略,冠脈造影評價病變情況 造影結(jié)果示：三支病變 策略：首先處理罪犯血管RCA(TIMI血流1-2級),指南：多支血管病變，早期治療只處理罪犯病變；左主干病變及多支血管病變主張CABG,右冠脈,End

21、eavor 3.0x18mmEndeavor 2.5x18mm,介入治療后效果評價,未再有胸痛發(fā)作 強化藥物治療，擇期出院 4天后再次發(fā)作夜間胸悶痛及心電圖缺血性ST-T改變 改變原治療策略，再次冠脈造影并處理左冠脈,PCI過程,LCX：病變鈣化、成角，球囊擴張后夾層，成功置入支架（分叉病變Cross over +邊支保護技術(shù)） LAD:彌漫長病變伴鈣化，球囊擴張后夾層，D1受累（分叉病變Cross over +球囊擴張技