非st段抬高急性冠脈綜合征的危險分層和處理

1、非ST 段抬高急性冠脈綜合征的危險分層與處理,陳小明,概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識別與診斷 UAP/NSTEMI的危險分層UAP/NSTEMI的處理對策,幾個概念,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）,指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺 血、缺氧而引起的心臟病

2、，它和冠狀動脈功能 性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病 （coronary heart disease），簡稱冠心病， 亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）?？煞譃槲宸N臨床類型：無癥狀型、心絞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。,急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS),是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心

3、肌缺血的臨床綜合征 。,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, UA，UAP）,是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中 包括如下亞型：初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛,概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識別與診斷 UAP/NSTEMI的危險分層UAP/NSTEMI的處理對策,急性冠脈綜合征的病理生理,斑塊穩(wěn)定性

4、的概念 不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機制炎癥與斑塊穩(wěn)定性,斑塊穩(wěn)定性的概念,20世紀90年代提出發(fā)現(xiàn)斑塊大小與臨床事件不吻合 在急性心肌梗死患者的尸檢中，存在粥樣硬化斑塊破裂或裂隙者達70％～100％，且表面大多伴有血栓形成，從而提出了斑塊穩(wěn)定性的概念。 一些大規(guī)模降脂試驗發(fā)現(xiàn)：降血脂藥物雖然可以有效降低血脂，但動脈粥樣硬化斑塊體積退縮很小，并不能解釋臨床事件的顯著降低 ——“不穩(wěn)定”斑塊破裂導致了急性冠脈事件這一假說,急性冠脈綜合

5、征的病理生理,斑塊穩(wěn)定性的概念 不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機制炎癥與斑塊穩(wěn)定性,不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機制,不穩(wěn)定斑塊的特征 動脈粥樣斑塊破裂的可能機制,不穩(wěn)定斑塊的特征,“不穩(wěn)定”斑塊又稱為易破裂斑塊和易損斑塊，廣義的不穩(wěn)定斑塊包括容易破裂和/或血栓形成的斑塊。 目前研究認為不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊主要由富含脂質(zhì)的粥樣物質(zhì)與覆蓋其上的纖維帽組成。脂質(zhì)核心由膽固醇結(jié)晶、富含脂質(zhì)的泡沫細胞和細胞碎片等組成，每一個動脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核

6、心的大小和成分都不同，由此決定了斑塊的性質(zhì)。斑塊核心的成分和纖維帽的厚度是決定斑塊穩(wěn)定性的重要因素。,“穩(wěn)定性斑塊”大多為向心性斑塊，纖維帽較厚，脂質(zhì)核心及炎性細胞較少，膠原含量在70％以上，不易發(fā)生破裂。“不穩(wěn)定性斑塊”或“易損性斑塊”大多為偏心、不規(guī)則斑塊，纖維帽薄，脂質(zhì)核心大且有大量的炎性細胞浸潤，斑塊易于發(fā)生破裂。心肌梗死相關(guān)的冠狀動脈硬化斑塊常常是具有較大脂質(zhì)核心的易損性斑塊。,不穩(wěn)定斑塊的特征,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adventitia（外膜）,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,lipid core（脂質(zhì)核心）,thrombus,不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部,19,心

8、里藏著太多秘密，故事里的人都是你，想唱你聽的那首歌，聽不到的也是你。　　——題記　　故事還要從初中說起，記得一次偶然的調(diào)位與你做了同桌，在后來的日子里與你成了無話不談的知己，后來我們一同考入了重點高中。即使不在一個班，我們的友情卻絲毫未受到影響。我丟三落四的性格常常使我向你求救，后來我慢慢習慣了這種依賴，有些人，注定無法替代，就像有些記憶，注定無法抹掉。依賴曾經(jīng)讓我想與你考入同一所大學，住在同一所城市。但是，你的優(yōu)秀讓我望塵莫及

9、3;··販？　　有些事不說是個結(jié)，說了是個疤。所以，我選擇了沉默。　　煙臺的夜晚特黑特冷，而我塞著耳機，聽著劉惜君的《后來我們會怎樣》。也許，這注定又是一個回憶的夜，一個人，一首歌，思念不二。　　一首歌，一段不愿提及的記憶。曾經(jīng)，一首《量身定做》成了我的專屬記憶，只因你曾經(jīng)最愛。后來，聽到那熟悉的旋律，我的情緒就會自然地被拉扯，心里是孤獨的聲音，當眼淚毫無征兆的滑落時，忽然間發(fā)現(xiàn)，那首歌已經(jīng)成了一把鎖，鎖住了一段情，

10、鎖住了一顆溫暖的心。原來，我終究逃不過時間的追逐，與時光兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)后，它就就成了一顆罌粟，使我不能觸及。　　一段路，一種不愿抹去的回憶。曾經(jīng)，那,Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic Plaque,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,Characteristics of Unsta

11、ble and Stable Plaque,,,,,,,Thin fibrous cap,Inflammatory cells,FewSMCs,Erodedendothelium,Activatedmacrophages,,,,,Thickfibrous cap,,Lack ofinflammatory cells,,Foam cells,,Intactendothelium,,MoreSMCs,,,Libby P

12、. Circulation. 1995;91:2844-2850.,Unstable,Stable,,Plaque Rupture,Andrew Farb, MD by permission.,CK- MB or Troponin,,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS without persisten

13、t ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機制,不穩(wěn)定斑塊的特征 動脈粥樣斑塊破裂的可能機制,動脈粥樣斑塊破裂的可能機制,斑塊破裂的確切機制尚不十分清楚。 可能與斑塊本身的特性（內(nèi)在因素）及一些外界的觸發(fā)因素（如血流動力學異常、炎癥或化學損傷等因素）有關(guān)。 促使斑塊由不穩(wěn)定發(fā)展到破裂的因素粥樣硬化脂核的大小及成

14、分脂核表面纖維帽的厚度纖維帽內(nèi)的炎癥和損傷過程。不穩(wěn)定斑塊的破裂還與剪切力、管壁張力、壓力等因素有關(guān)。,動脈粥樣斑塊破裂的可能機制,當進展性動脈粥樣硬化斑塊脂核表面的纖維帽邊緣或肩部出現(xiàn)撕裂、斷裂、破潰時，斑塊中含有的大量促凝物質(zhì)暴露于血循環(huán)，導致病變局部血栓形成，血管閉塞，由此而引發(fā)的急性冠脈綜合征占70%～75％。 25％～30％的急性心肌梗死則是在嚴重冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上斑塊表面發(fā)生糜爛、腐蝕或潰瘍性（無深層損傷）病變并繼發(fā)

15、血栓形成所致。,急性冠脈綜合征的病理生理學,Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,脂質(zhì)池巨噬細胞內(nèi)部 張力外部切變力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,裂隙,,,,,,,,,,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)

16、,阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),動脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,動脈粥樣硬化血栓形成的樣例,,,急性冠脈綜合征的病理生理,斑塊穩(wěn)定性的概念 不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機制炎癥與斑塊穩(wěn)定性,炎癥與斑塊的穩(wěn)定性,炎癥反應使斑塊不穩(wěn)定的機制：脂質(zhì)中心的擴大 細胞外基質(zhì)合成減少而降解增加 活化的巨噬細胞分泌MMP（基質(zhì)金屬蛋白酶） 巨噬細胞和SMC凋亡 IFN-γ、TNF、IL-1,Matrix Metabolism

17、 and Integrity of the Plaque’s Fibrous Cap,,Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,,,,,+,+,+,+,+,–,,,,,,,Synthesis,Breakdown,Lipid core,IL-1TNF-?MCP-1M-CSF,Fibrouscap,IFN-?,CD-40L,Co

18、llagen-degradingProteinases,,Tissue FactorProcoagulant,概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識別與診斷 UAP/NSTEMI的危險分層UAP/NSTEMI的處理對策,UAP/NSTEMI的早期識別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,病 史,胸痛的鑒別典型的缺血性胸痛多為心前區(qū)或胸骨后壓榨樣疼痛或有窒息

19、樣感覺，部分患者可能表現(xiàn)為悶痛、心前區(qū)燒灼感，常在勞累或情緒激動后發(fā)作，也有靜息狀態(tài)下發(fā)作者。不典型胸痛：胸悶、針刺樣疼痛 ；上消化道癥狀，或胸膜刺激癥狀,表1 胸痛的臨床分類,,表3 加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCSC）,表2 ACS患者的確定要點,UAP/NSTEMI的早期識別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,體 格 檢 查,往往無特殊的陽性體征 主要在于排

20、除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等,UAP/NSTEMI的早期識別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,心電圖檢查,目的：明確患者有無缺血性ST-T改變，尤其是在胸痛發(fā)作時所做的ECG檢查。若有ST-T動態(tài)變化，則提示患者處于高危狀態(tài)；若胸痛時ECG無明顯的ST-T動態(tài)變化，甚至與靜息ECG一致，則其危險性顯著降低。對非心肌缺血性胸痛的診斷有重要價值。。ECG監(jiān)測ST段的動態(tài)變化

21、，可及時檢出STEMI患者，這對立即啟動再灌注治療至關(guān)重要。,UAP/NSTEMI的早期識別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,心臟損傷標記物（一）,心臟損傷標記物（二）,肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)的預后意義,敏感和特異的心肌壞死標志物一個判斷ACS后臨床預后的有用工具30～40%的UAP高危病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險性增加5-10倍確定治療方案（decisi

22、on making）肌鈣蛋白增高的高危病人，從積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大,,TIMI IIIB: Troponin I vs. 42 Day Mortality,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0-<0.4,0.4-<1.0,1.0-<2.0,2.0-<5.0,5.0-<9.0,> 9.0,0,1,2,3,4,5,6,7,

23、8,Death by 42 Days (%),cTnI at Baseline (ng/ml),1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,Risk Ratio,6.2,7.8,,,3.5,3.9,1.0,1.8,831,174,148,134,50,67,C2 p<0.001,Antman et al. NEJM 1996;335: 1342-9.,,UAP/NSTEMI的早期識別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損

24、傷標志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,UAP的診斷,主要包括以下幾種臨床表現(xiàn)：初發(fā)心絞痛惡化心絞痛靜息心絞痛,表4 UAP的Braunwald分級（circulation, 2000, 102: 118-122）,UAP/NSTEMI的早期識別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,,,,急性冠狀動脈綜合征,ST 段不抬高,ST 段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛,NQMIQwMI

25、 心肌梗死,NSTEMI,,,,,,急性冠狀動脈綜合征的舊分型,他汀類,急性冠狀動脈綜合征的新分型,NSTEMI的診斷,根據(jù)CK-MB診斷標準，若CK-MB≥正常上限的2倍，則無ST段抬高的ACS即為NSTEMI，反之則為UAP。以肌鈣蛋白為診斷標準，則將ST段不抬高的ACS分成NSTEMI（肌鈣蛋白陽性）與UAP（肌鈣蛋白陰性）。微小心肌損傷（minor myocardial injury):CK-MB不升高

26、，而肌鈣蛋白超過正常上限99％可信區(qū)間的無ST段抬高的ACS ——實際上屬于NSTEMI。,心電圖正常,心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或一過性升高,心電圖顯示ST段升高,肌鈣蛋白陰性CK正常,肌鈣蛋白陽性CK正常,肌鈣蛋白陽性CK升高,肌鈣蛋白陽性CK升高,,,出院心電圖正常,出院心電圖無 Q 波,出院心電圖無 Q 波,出院心電圖Q 波/無 Q 波,低危不穩(wěn)定心絞痛,高危不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高心梗,ST段抬高心

27、梗,,,,,,,,,,,急性冠脈綜合征,概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識別與診斷 UAP/NSTEMI的危險分層UAP/NSTEMI的處理對策,UAP/NSTEMI的危險分層,危險評估的關(guān)鍵因素UAP的危險分層UAP/NSTEMI的早期危險評分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,2002ESC指南中的危險分層的關(guān)鍵因素,急性危險如血栓危險,,長期危險,危險的評估胸痛的反復發(fā)作ST段壓低動

28、態(tài)ST段的改變心肌鈣蛋白的升高動脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成,,臨床標記年齡心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù), 患糖尿病, 充血性心衰, 高血壓生物學標記腎功能不全 ,CRP纖維蛋白原, IL-6血管造影標記左室功能不全冠狀動脈疾病的延伸,基礎(chǔ)冠脈疾病評估,UAP/NSTEMI的危險分層,危險評估的關(guān)鍵因素UAP的危險分層UAP/NSTEMI的早期危險評分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,UAP的危險分層,早期危險分層住

29、院期間的危險分層,UAP的早期危險分層,早期危險性評估的意義：選擇治療場所（CCU、有監(jiān)測能力的病房或門診）選擇治療，尤其是血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和冠狀動脈血運重建,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險度分層（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2000）,UAP的早期危險分層,UAP患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層,ACC/AHA早期危險分層的建議（2002）,I類⑴全部胸部不適的患者，應該確定CAD引起急性缺血的可能性：高、

30、中、低（證據(jù)等級C）。⑵對有胸部不適的患者應給予早期危險度分層，分層的重點集中在心絞痛的癥狀、物理檢查發(fā)現(xiàn)、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟損傷的生化標記物（證據(jù)等級B）。⑶對發(fā)作的胸痛患者應立即（10min內(nèi)）做12導聯(lián)心電圖。對有與ACS相符合的胸部不適發(fā)作史但胸部不適可以隨時間緩解的患者，應盡快檢查12導聯(lián)心電圖。⑷所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應測定心臟損傷的生物標記物。肌鈣蛋白是心臟特異性標志物，所有的患者都應盡量測定。CK-MB的測定

31、也可以接受。胸痛發(fā)作6小時以內(nèi)心臟標志物陰性的患者，應在6～12小時內(nèi)采集其他樣本（即癥狀發(fā)作后9小時）（證據(jù)等級C）。Ⅱa類 癥狀發(fā)作6小時以內(nèi)的患者，除心臟肌鈣蛋白以外，還應測定心臟損傷的早期標志物（如肌紅蛋白或CK-MB亞型）（證據(jù)等級C）。Ⅱb類 應測定C反應蛋白的其它炎癥標記物（證據(jù)級別B）。Ⅲ類 總CK、AST、γ－羥丁酸脫氫酶和/或乳酸脫氫酶是發(fā)現(xiàn)ACS胸痛患者心肌損傷的標記物（證據(jù)級別C）。,UAP

32、的早期危險分層,,,UAP的危險分層,早期危險分層住院期間的危險分層,無創(chuàng)檢查危險分層,高危（年死亡率超過3％）嚴重的靜息性左心室功能紊亂（LVEF<0.35)高危的平板運動實驗得分(≤11分）嚴重的運動性左心室功能紊亂（LVEF<0.35)負荷誘發(fā)的大面積灌注缺損（特別是前壁）負荷誘發(fā)的多處中等面積灌注缺損負荷誘發(fā)的中等面積灌注缺損伴左心室擴張或肺攝取鉈201增加大面積灌注缺損伴左心室擴張或肺攝取鉈201增

33、加超聲心動檢查示小劑量多巴酚丁胺(≤10mg/kg/min)或心率輕度增加(≤120bpm)時出現(xiàn)室壁運動異常（超過2個段）負荷超聲心動檢查示廣泛缺血中度危險（年死亡率1％～3％）輕度/中度靜息性左心室功能紊亂（LVEF0.35~0.49)平板運動實驗得分中度危險（<-11分到<-5分)負荷誘發(fā)的中等面積灌注缺損但不伴左心室擴張或肺攝取鉈201增加大劑量多巴酚丁胺負荷性超聲心動檢查時出現(xiàn)室壁運動異常（≤2個節(jié)段

34、）低危（年死亡率<1%)平板運動實驗得分低度危險(<-5分）靜息或負荷時心肌灌注正常或小面積缺損負荷時超聲心動檢查室壁運動正?；驘o變化,,,UAP/NSTEMI的危險分層,危險評估的關(guān)鍵因素UAP的危險分層UAP/NSTEMI的早期危險評分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,UAP/NSTEMI的早期危險評分,床旁TIMI危險評分系統(tǒng)（TIMI risk scoring system)年齡≥65歲3個或以上的

35、冠心病危險因素冠狀動脈狹窄≥50％ST段變化24h內(nèi)有2次心絞痛發(fā)作近1周內(nèi)服用過阿司匹林心臟損傷標志物升高 每1變量計1分，最多為7分。,TIMI Risk Score For UA/NSTEMI,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (with permission),Age >65 years>3CAD Risk FactorsPrior Stenos

36、is >50 % ST deviation>2 Anginal events <24 hoursASA in last 7 daysElev Cardiac Markers (CK-MB or troponin),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.7,8.3,13.2,19.9,26.2,40.9,0,10,20,30,40,50,0/1,2,3,4,5,6/7,D/MI/Urg Revasc

37、(%),Number of Risk Factors,Population (%):,4.3,17.3,32.0,29.3,13.0,3.4,C Statistic=0.65c2 trend P<.001,,反復發(fā)作的缺血 ST段不斷變化(ST段壓低或 短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學不穩(wěn)定主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化,高危病人,急性期的危險分

38、層,低危病人,觀察期內(nèi)無胸痛反復發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有負T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重復檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學標記,UAP的早期危險分層,UAP/NSTEMI的危險分層,危險評估的關(guān)鍵因素UAP的危險分層UAP/NSTEMI的早期危險評分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,初步評估可疑ACS患者，應當包括尋找能夠解釋癥狀發(fā)生的非冠脈原因（證據(jù)級別C）。,

39、概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識別與診斷 UAP/NSTEMI的危險分層UAP/NSTEMI的處理對策,UAP/NSTEMI的處理對策,UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療出院和出院后的治療,疑診患者12或18導ECG檢查,,,,,ST段抬高或新的LBBB,,無ST段抬高的ACS,,明確有無再灌注治療指征,,>90%患者發(fā)展成Q波或心臟標志物升高的AMI,,再灌注治療：溶栓、PC

40、I、CABG阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治療調(diào)脂干預,,,,,ST段壓低動態(tài)T波倒置,無診斷意義的或正常的ECG,,強烈提示心肌缺血：ST段壓低>0.1mV多個胸前導聯(lián)明顯對稱的T波倒置胸痛時動態(tài)性ST-T改變,,高?；颊?,抗凝抗血小板抗心肌缺血早期有創(chuàng)治療調(diào)脂干預,,ST段壓低0.05~0.1mV在R波為主的導聯(lián)T波倒置或低平正常ECG,,快速評估,,抗凝（阿司匹林）其它相應的治療評價結(jié)

41、果陽性者按高危患者處理,UAP/NSTEMI的早期分流,UAP/NSTEMI的處理對策,UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療出院和出院后的治療,即刻治療（ACC/AHA建議，2002）,I類應當將病史、物理檢查、12導ECG及初次心臟標記物測定結(jié)果結(jié)合起來，對患者的胸痛分為4類：非心源性診斷、慢性穩(wěn)定型心絞痛、可能的ACS和確定的ACS（證據(jù)級別C）。ACS肯定或可能但其最初12導ECG和心臟標記物水平正常的患者，

42、應當在胸痛?？崎T診進行心臟監(jiān)測，癥狀發(fā)生后6～12小時應當再次查ECG和心臟標記物。如果隨訪12導ECG和心臟標記物測定結(jié)果正常，可以在急診科、胸痛?？崎T診或出院后在門診靜息負荷試驗檢查（運動和藥物），誘發(fā)缺血。負荷試驗陰性的低危患者可以在門診治療。存在或疑似缺血性心臟病的患者，ACS明確且有胸痛發(fā)作心臟標記物陽性、新出現(xiàn)的ST改變、新的深的倒置T波、血流動力學異?；蜇摵稍囼炾栃?，應該進一步住院治療（證據(jù)級別C）。ACS可能并且心

43、臟標記物測定結(jié)果陰性、不能耐受運動負荷試驗或靜息ECG異常的患者，應當做藥物負荷試驗（證據(jù)級別B）。ACS肯定并且ST段抬高者，應當評估即刻再灌注治療的可能性（證據(jù)級別A）,UAP/NSTEMI的處理對策,UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療冠狀動脈重建治療出院和出院后的治療（二級預防）,住院治療,抗心肌缺血治療抗栓治療早期保守治療與有創(chuàng)治療的比較,抗心肌缺血治療,β-受體阻斷劑硝酸鹽類藥物鈣通道阻斷劑血管

44、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,β-受體阻斷劑,當存在嚴重心衰、低血壓（SBP<90mmHg)、嚴重心動過緩或Ⅱ°～Ⅲ°AVB時應避免使用。有嚴重支氣管痙攣或糖尿病相關(guān)的低血糖亦應禁忌使用。高危患者優(yōu)先選用靜脈給藥。口服治療的目標心率在50～60次/分之間。,抗缺血治療,硝酸鹽類藥物,一般在患者有胸痛癥狀或反復發(fā)作心絞痛時應用可采用口服或靜脈硝酸甘油或其它硝酸酯類以緩解癥狀禁忌證：低血壓、24小時內(nèi)使

45、用過昔多芬(sildenafil)者尚無證據(jù)表明在ACS患者中早期應用硝酸酯類可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能減輕癥狀。,抗缺血治療,鈣通道阻斷劑,用于強化β-阻斷劑以及硝酸酯類藥物治療后仍反復發(fā)作的胸痛或?qū)Ζ?阻斷劑不能耐受者，一般應用硫氮卓酮類（有明顯心衰者除外）。（用于β-阻斷劑禁忌的患者）在沒有心動過緩時，可以在硝酸酯和β-阻斷劑基礎(chǔ)上加用。二氫吡啶類應避免單獨使用。左心室功能或房室傳導明顯受損的患者應避免使用。硫氮

46、卓酮類對非ST段抬高的心肌梗死患者有保護作用。,抗缺血治療,應在MI穩(wěn)定后開始應用宜從小劑量開始，長期應用可降低總死亡率和再梗死率,ACEI,抗缺血治療,對存在/或缺乏持續(xù)性缺血或高危特征的患者抗缺血治療的I類建議（ACC/AHA,2002),ACC/AHA抗缺血治療的建議（一）,I類①靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應進行連續(xù)床旁ECG監(jiān)測缺血及心律失常的發(fā)生（證據(jù)級別C）。②舌下含服或口腔內(nèi)噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相

47、關(guān)癥狀（證據(jù)級別C）。③有紫紺或呼吸困難的患者應吸氧。手指脈搏血氧儀或動脈血氣測定動脈血氧飽和度大于90％。缺氧時需持續(xù)吸氧（證據(jù)級別C）。④硝酸甘油不能立即緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血和/或嚴重躁動時，靜脈注射嗎啡（證據(jù)級別C）。⑤如果有進行性胸痛且沒有禁忌癥，先靜脈給β－受體阻滯劑，然后改為口服（證據(jù)級別B）。⑥對β－受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時，在沒有嚴重左心室功能受損或其他禁忌癥時，可以應用鈣離子拮抗劑（如異博定或硫氮卓酮）治

48、療（證據(jù)級別B）。⑦ACEI用于治療左心室收縮功能障礙、充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β－受體阻滯劑治療的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)級別B）。,ACC/AHA抗缺血治療的建議（二）,Ⅱa類 ①對沒有禁忌癥并且β－受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的再發(fā)性缺血患者，口服長效鈣離子拮抗劑（證據(jù)級別C）。 ②所有的ACS患者使用ACEI治療（證據(jù)級別B）。 ③藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)性缺血患者，或冠狀動脈造影之前

49、或之后血流動力學不穩(wěn)定的患者，使用主動脈內(nèi)氣囊反搏，治療嚴重缺血（證據(jù)級別C）。ⅡB類 ①非二氫吡啶類鈣拮抗劑控釋制劑替代β－受體阻滯劑（證據(jù)級別B）。 ②二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β－受體阻滯劑合用（證據(jù)級別B）。Ⅲ類 ①使用西地那非（viagra）24小時內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類（證據(jù)級別C）。 ②沒有β－受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級別A）。,住院治療,抗心肌缺血治療抗栓治療早期保守治

50、療與有創(chuàng)治療的比較,ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的,抑制新的血栓形成和血栓的擴展，防止血管狹窄進一步發(fā)展，和由此導致的心肌缺血加重防止或者減少閉塞性血栓的形成，防止發(fā)生心肌梗死或猝死使斑塊破裂處病變鈍化、穩(wěn)定。配合介入干預，減少介入干預相關(guān)的心臟事件二級預防,抗栓治療,抗栓不溶栓抗凝治療及其臨床評價抗血小板治療及其臨床評價,抗栓不溶栓,冠脈內(nèi)血栓主要為“白血栓”，對纖溶藥物反應差。UAP/NSTEMI患者溶栓治

51、療后非但未獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢——TIMI ⅢB試驗抗栓治療至關(guān)重要，抗栓治療主要指抗血小板和抗凝血酶治療。,抗栓治療,抗栓不溶栓抗凝治療及其臨床評價抗血小板治療及其臨床評價,抗凝治療及其臨床評價,現(xiàn)有的抗凝藥物：普通肝素、各種低分子肝素（LMWH）和水蛭素普通肝素主要是通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制已形成的凝血酶，而抑制凝血酶的形成（抑制Ⅹa）的作用相對較弱。個體對普通肝素治療反應變異很大，需嚴密監(jiān)測LMWH抗

52、因子Ⅹa/Ⅱa比值高，更高效的抗栓活性；皮下注射生物利用度高、使用方便、抗凝作用可預測、無需進行血液學監(jiān)測。在ACS患者阿司匹林聯(lián)合LMWH治療優(yōu)于單獨應用阿司匹林,抗凝治療的相關(guān)大型臨床試驗,FRAXIS試驗 一項隨機雙盲的比較Nadroparin（速避凝）與普通肝素治療非ST段抬高的ACS患者的臨床試驗。顯示速避凝的療效至少等同于普通肝素，但延長速避凝應用時間,不僅不能更多的獲益，反而出血事件相應增多。FR

53、IC試驗 法安明在非ST段抬高的ACS治療研究中，比較法安明與普通肝素的作用差別，結(jié)果兩組治療效果類似，延長法安明治療也無明顯益處。,抗凝治療的相關(guān)大型臨床試驗,FRISC Ⅱ試驗 顯示早期在非ST段抬高的ACS患者中應用dalteparin能降低復合心臟事件，但延長治療至少3個月，則1年隨訪無更多的療效。ESSENCE試驗 隨機入選3000余例非ST段抬高ACS患者，比較依

54、諾肝素與普通肝素的有效性，結(jié)果表明治療2～8天，依諾肝素組30天或1年隨訪時其復合終點（死亡、心肌梗死、心絞痛復發(fā)）均明顯低于普通肝素組，且1年時需再次血運重建者也減少。TIMI-ⅡB試驗,TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enozapam in Non–Q-Wave Coronary Even

55、ts; UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; MI, myocardial infarction; OR, odds ratio.Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608. (with permission),TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:Enoxaparin vs Unfractionate

56、d Heparin,,,,,,,,,,,,Enoxaparin1mg/kg q 12 HSubcutaneous+ aspirin,UFH HeparinIV dose-adjusted+ aspirin,Follow-up VisitDay 14,Follow-up VisitDay 14,Follow-up CallDay 30,Follow-up CallDay 30,Unstable AnginaNo

57、n-Q-Wave MI,Treatment Phasemin 48 hours, max 8 days,Follow-up Phase,MI=myocardial infarction.Cohen M, et al. Am J Cardiol. 1998;82:19L-24L.,ESSENCE: Study Design,,,Time (Days),All Randomized Population,30%,25%,20%,15%,

58、10%,5%,0,% of Patients with Death,MI, or Recurrent Angina,135791113151719212325272931,,HeparinEnoxaparin,Death, MI, Recurrent Angina,Cohen M, et al. Am J Cardiol. 1998;82:19L-24L.,ESSENCE: First 30 Days,

59、 Enoxaparin Is Superior to UFH,,,UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; RRR, relative risk ratio.Antman EM. Circulation. 1999;100:1593-1601. (with permission),TIMI IIB: Early Phase Death/MI/Urgent Revasc,抗栓治療,

60、抗栓不溶栓抗凝治療及其臨床評價抗血小板治療及其臨床評價（阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷）,,,,ThrombinSerotoninEpinephrineCollagen,,,,,Activation,,,,,,,,,ActivatedPlatelet,,COX,,,Degranulation,,,,,,,?,?,Gp IIb/IIIa fibrinogenreceptor,,,To neighboringplatelet

61、,,ClopidogrelTiclopidine,,,,,TXA, thromboxane; PDGF, platelet-derived growth factor.,抗血小板治療及其臨床評價,抗血小板治療在ACS中占有重要的地位阿司匹林已作為ACS的基礎(chǔ)抗栓治療而廣泛應用于臨床，其抗血小板作用相對較溫和，對ADP受體和GPⅡb/Ⅲa受體介導的血小板效應無抑制作用。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，通過選擇性抑制ADP與它的血小板受體

62、的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導的GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，從而抑制血小板聚集。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阻斷了血小板活化、粘附、聚集的最后通路。,抗血小板治療的相關(guān)臨床試驗,CURE試驗、PCI-CUREPRISM-PLUSGUSTO－Ⅵ ACSCREDO,CURE試驗,28個國家隨機雙盲試驗12562例不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心?；颊逜組：標準治療組（包括阿司匹林）B組：氯吡格雷組（包括阿司匹林）+氯吡格雷研

63、究的主要終點：心血管死亡、心肌梗 死、中風試驗時間：3-12 個月,CURE,氯吡格雷組 氯吡格雷300mg首量繼以日用量持續(xù)到實驗結(jié)束(在標準治療基礎(chǔ)上) 試驗時間：3-12 個月 (病人用藥時間平均9個月),CURE, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Event

64、s; MI, myocardial infarction; CV, cardiovascular; RRR, relative risk reduction.?Plavix® [package insert]; 2002. Adapted with permission (2002) from the Massachusetts Medical Society.Yusuf S, et al. N Engl J M

65、ed. 2001;345:494-502.,CURE: Primary End Point MI/Stroke/CV Death,CURE: MI/Stroke/CV Death/Severe Ischemia Within 24 Hours of Randomization,CURE, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events; MI,

66、myocardial infarction; CV, cardiovascular; RRR, relative risk reduction; RR, relative risk.Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2003;107:966-972.,PCI-CURE: Study Design,CLOPIDOGREL+ ASA*,,,,,,PCI,PLACEBO + ASA

67、*,,,Open-label thienopyridine,Pretreatment,Open-label thienopyridine,Pretreatment,,,,,,N=2658 patients undergoing PCI,N=1345,N=1313,,,CURE,PCI-CURE,R,,,,,,,,,Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.,30 days post-PCI,

68、End of follow-upup to 12 months after randomization,PCI CURE: Benefit of Pretreatment With Clopidogrel at 30 Days,,0,,5,,10,,15,,20,,25,,30,Follow-up (days),0.0,,0.02,,0.04,,0.06,,0.08,,30% RRRP=.03N=2658,Cumulative