acs患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理

1、ACS患者出血評(píng)估、預(yù)防及處理,主要內(nèi)容,缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗血小板治療關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策的重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn),2015 ESC NSTE-ACS指南尤其強(qiáng)調(diào)：關(guān)注抗血小板治療中缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡的重要性,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267–315.,500.16.04.03,缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡成為ACS患者抗血小板治療的

2、關(guān)注焦點(diǎn),隨著新型抗血小板藥物應(yīng)用越來越多，ACS患者缺血終點(diǎn)得到有限改善的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)尤其致死性出血、顱內(nèi)出血事件顯著升高,Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.,,抗血小板治療是把雙刃劍，改善缺血同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加,500.16.04.04,ACS患者的中高危出血風(fēng)險(xiǎn)高，且實(shí)際出血風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)期,研究顯示，試驗(yàn)組

3、中高危院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE評(píng)分＞30分）的患者比例達(dá)到41.4%，高于預(yù)期的40%（P＜0.001）,Subherwal S, er al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.,ACS患者抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn),研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)納入89134例NSTEMI患者，分為試驗(yàn)組（n=17857）和理論推倒對(duì)照組（n=71277)，應(yīng)用CRUSADE評(píng)分進(jìn)

4、行抗血小板治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。,500.16.04.05,ACS患者發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)高,GRACE研究表明，ACS患者大出血的總體發(fā)生率高達(dá)3.9%,Moscucci M，et al. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.,數(shù)據(jù)根據(jù)來自24045名ACS患者的全球注冊(cè)(GRACE)進(jìn)行分析。,500.16.04.06,消化道出血是ACS患者最常見的大出血,GRACE研究結(jié)果顯示，其中消化道出血（GIB）最為常見，占

5、所有大出血的31.5%,Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23.,研究設(shè)計(jì)：全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究（GRACE研究）是目前世界上第一個(gè)對(duì)ACS患者進(jìn)行的多國家、前瞻性的研究。通過對(duì)ACS住院患者臨床特征、治療情況、住院及出院后預(yù)后情況的調(diào)查，提高對(duì)ACS患者的治療水平。,500.16.04.07,大出血增加ACS患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn),ACS患者在住院期間，大出血相

6、關(guān)的死亡率顯著高于未出血相關(guān)的死亡率,Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.,死亡率(%),納入GRACE研究中的24045例患者，大出血的預(yù)測(cè)因子經(jīng)Logistic回歸分析得到；分別在全體ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亞組中建立預(yù)測(cè)模型。,500.16.04.08,ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,一項(xiàng)來自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUS

7、TO IIb NST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。,Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6.,調(diào)整后的HR (95%CI)，包括年齡、性別、體重、隨機(jī)點(diǎn)、糖尿病、吸煙狀況、外周血管疾病、胸痛持續(xù)時(shí)間、 Killip’s 分類、入組時(shí)心肌梗死、心率、入組前用藥情況、收縮壓、治療方案?參考值,500.16.04.09,出血

8、也是ACS患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,納入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四項(xiàng)研究共4834例ACS患者進(jìn)行薈萃分析，采用TIMI出血事件定義。,多因素回歸分析提示30天出血并發(fā)癥是1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，HR為2.96,對(duì)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生出血并發(fā)癥的患者隨訪1年，合并出血的ACS患者其死亡率明顯高于無出血者（14.1% vs 3.3%）,30內(nèi)發(fā)生出血 2.96(1.96-

9、4.48) p<0.001,Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.,500.16.04.10,消化道出血顯著增加ACS患者早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局,消化道出血是1年死亡、缺血事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,Nikolsky E, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.,P<0.0001,P<0.

10、0001,P<0.0001,P<0.0001,ACUITY研究：2003-2005年，來自17個(gè)國家450個(gè)中心的13819例ACS患者，隨機(jī)接受一種抗凝治療（肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，比伐盧定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，或比伐盧定單藥治療），旨在評(píng)估ACS患者消化道出血（GIB）發(fā)生率，預(yù)測(cè)因子和臨床結(jié)局。,500.16.04.11,出血增加不良預(yù)后的可能原因,缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長期死亡率是二者的“復(fù)合”結(jié)果減

11、少出血事件成為進(jìn)一步提高治療結(jié)果的主要目標(biāo),Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,各種危險(xiǎn)因素,出血,休克,貧血,輸血,停用抗血小板藥物,缺血,炎癥,支架血栓,死亡,500.16.04.12,大出血/輸血持續(xù)影響ACS遠(yuǎn)期結(jié)局,ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的影響再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無顯著性大出

12、血和非CABG相關(guān)輸血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性,Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66.,,*隨訪至一年,在ACUITY（急性導(dǎo)管術(shù)和急診介入治療篩選策略）試驗(yàn)中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脈綜合征患者隨機(jī)接受肝素和一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、比伐盧定和一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、或比伐盧

13、定單藥治療。,400.2015.013.009,500.16.04.13,出血還會(huì)顯著降低ACS患者抗血小板治療依從性,ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1個(gè)月；48.5%為ST段抬高ACS患者，隨訪1個(gè)月期間13.6%患者發(fā)生出血，96%的出血為內(nèi)出血或滋擾性出血，且因滋擾性出血或內(nèi)出血的停藥率更高。,Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(

14、12):1710-3.,采用Roy’s出血分類及定義：內(nèi)出血：血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、眼睛出血、血尿及嘔血。滋擾性出血：容易瘀傷、小切口出血、瘀點(diǎn)及瘀斑。,一項(xiàng)前瞻性多中心研究，納入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停藥情況，出血事件定義為嚴(yán)重出血、內(nèi)出血、滋擾性出血,因滋擾性出血或內(nèi)出血停藥,其他原因停藥,15.3%,4%,P=0.03,500.16.04.14,因不依從或出血等因素中斷

15、DAPT可顯著增加MACE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%,與持續(xù)DAPT治療相比，因不依從或出血而中斷DAPT治療者的2年MACE風(fēng)險(xiǎn)增加50% (校正HR=1.50, P=0.004)；中斷DAPT后早期風(fēng)險(xiǎn)最高 (0-7天，校正HR=7.04)。,,醫(yī)生建議停用DAPT,因手術(shù)等暫停DAPT,因不依從或出血中斷DAPT,持續(xù)DAPT,,Mehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(

16、9906): 1714-22.,不同停藥模式相應(yīng)的MACE風(fēng)險(xiǎn),MACE=主要心臟事件(心臟死亡/確定及可能的支架內(nèi)血栓/心梗/靶血管血運(yùn)重建),校正因素包括：年齡、性別、是否為急性冠脈綜合征、地域、支架類型、置入支架數(shù),PARIS研究是 一項(xiàng)評(píng)估PCI術(shù)后停用氯吡格雷+ASA雙抗治療(DAPT)模式與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的前瞻性、觀察性研究。研究包含三類DAPT停藥模式(醫(yī)生建議停藥、因手術(shù)暫時(shí)停藥、因不依從或出血所致計(jì)劃外停藥)。術(shù)后1

17、、6、12、24個(gè)月隨訪。,500.16.04.15,出血認(rèn)知深化，促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變,,臨床研究設(shè)計(jì)更新,治療理念變遷,出血危害的認(rèn)知不斷深化,主要內(nèi)容,缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗血小板治療關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策的重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn),2011年ESC指南：首次推薦CRUSADE評(píng)分對(duì)ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,Hamm CW, et al. Eur Hear

18、t J. 2011;32(23):2999-3054,,指南推薦：采用既定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如GRACE、CRUSADE）（IB）,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,500.16.04.18,2015年ESC指南強(qiáng)調(diào)：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策重要組成部分,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267–31

19、5.,指南推薦：結(jié)合病史、癥狀、體征以及其他相關(guān)體檢、ECG和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出基本診斷和初期缺血和出血危險(xiǎn)分層（I,A）；使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)估（I,B）；對(duì)接受冠脈造影的患者使用CRUSADE評(píng)分量化出血風(fēng)險(xiǎn)（IIb,B）,2015 ESC NSTE-ACS指南,500.16.04.19,根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略可降低出血發(fā)生率,出血高?；颊哌x擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風(fēng)險(xiǎn),Steven PM,

20、 et al.JAMA,2010,303(21):2156-2164.,M,C,BC,B,,低危，N=475,152(出血風(fēng)險(xiǎn)<1%),M=徒手按壓，C =血管閉合裝置，B = 比伐盧定，BC = 比伐盧定+血管閉合裝置NCDR注冊(cè)研究中，納入2004年1月到2008年9月間的1,522,935例行PCI術(shù)患者，按PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層,P<0.001,M,C,BC,B,,中危，N=746,727(出血風(fēng)險(xiǎn)1-3%

21、),M,C,BC,B,,高危，N=301,056(出血風(fēng)險(xiǎn)>3%),,,,500.16.04.20,CRUSADE評(píng)分可有效的評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),http://www.crusadebleedingscore.org/index.html,CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器,400.2015.013.020,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119(14):1873

22、-82.,500.16.04.21,CRUSADE評(píng)分中高危以上患者，抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,≥2個(gè)抗栓藥物者的大出血率（%）,極低危（1-20）,中危（31-40）,低危（21-30）,高危（31-40）,極高危（31-40）,P<0.001,CRUSADE出血評(píng)分,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,500.16

23、.04.22,CRUSADE評(píng)分>30，每100個(gè)ACS患者即有7-11例院內(nèi)死亡,大出血者的院內(nèi)死亡率（%）,極低危（1-20）,中危（31-40）,低危（21-30）,高危（31-40）,極高危（31-40）,CRUSADE出血評(píng)分,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,500.16.04.23,臨床上各種標(biāo)準(zhǔn)化出血

24、定義匯總,不同臨床研究中出血定義存在差異，但顱內(nèi)出血均被定義為大出血,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,出血定義多樣性易混淆用藥安全性及療效評(píng)估,,Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, et al. Eur Heart J. 2007;28(10):1193-204.,不同定義的出血，對(duì)于

25、ACS患者30天死亡或MI的影響存在差異，可能混淆治療方案有效性的評(píng)估,不同研究，大或嚴(yán)重出血發(fā)生率變異較大 (范圍<1%～10%)，影響安全性評(píng)估,30天死亡/MI,500.16.04.25,出血定義及報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化有助于改善研究間差異,因不同臨床試驗(yàn)中的出血定義不同，導(dǎo)致大出血發(fā)生率不同如標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷試驗(yàn)組的大出血發(fā)生率范圍從0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等,Quinlan DJ, Eikelboom

26、JW, Goodman SG, et al. Eur Heart J. 2011;32(18):2256-65.,500.16.04.26,出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC) 2011最新發(fā)布出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn),Steg PG, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,500.16.04.27,主要內(nèi)容,缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗血小板治療關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定ACS治療決策的

27、重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)高?；颊叩念A(yù)防出血患者的處理,綜合考慮缺血和出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，重視高危人群,,,ACS缺血風(fēng)險(xiǎn)主要預(yù)測(cè)因素,ACS出血風(fēng)險(xiǎn)主要預(yù)測(cè)因素,,老年患者、糖尿病和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡,Bueno H, Fernández-Avilés F. Heart 2012;98:162-8.,500.16.04.29,STEMI患者中出血風(fēng)險(xiǎn)

28、增加的特殊人群,2012歐洲ST段抬高的心梗管理指南中提出：因?yàn)閷?duì)有效的抗血栓藥物和抗血小板藥物的需要，ACS患者直接行PCI與擇期行PCI手術(shù)的患者相比，出血風(fēng)險(xiǎn)更高且更為常見；更強(qiáng)力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；女性通常具有較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療和它們的使用劑量更要密切關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)；ACS患者合并慢性腎臟疾病通常會(huì)因過量使用抗血栓藥物而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。,Task For

29、ce on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.,500.16.04.30,優(yōu)化抗栓治療是ACS出血相關(guān)的重要可控性措施,,,高齡女性慢性腎病貧血基線低體重卒中史糖尿病史

30、高血壓史基線ST段變化,磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定單藥,抗栓藥物的選擇較大尺寸鞘管侵入性操作操作持續(xù)時(shí)間經(jīng)骨動(dòng)脈 vs. 經(jīng)橈動(dòng)脈,不可控因素,潛在可控因素,可控因素,Pham PA, et al. Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-567,ACS患者出血發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素,500.16.04.31,ACS患者抗血小板治療發(fā)生出血后面臨的難題,,,要不要停藥？,是否輸血（或血小板）治療？,ESC血栓

31、工作組關(guān)于ACS和PCI相關(guān)出血的處理建議,Steg PG, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,,,,,,,2011 ESC血栓工作組處理推薦,小出血,大出血,輸血,除非持續(xù)性，一般不需停藥（I,C）,如胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)及其他嚴(yán)重失血，若必要的干預(yù)不能控制出血，需中斷或中和抗血小板/抗凝治療；若局部干預(yù)能完全控制出血，則不必中斷；中斷抗栓治療時(shí)要權(quán)衡缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于支架植

32、入術(shù)后患者（I,C）。,使臨床結(jié)局惡化，故僅能在個(gè)體化評(píng)估后方可考慮對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無明顯出血癥狀、HCT>25%、HGB>8 g/dl的患者不考慮輸血（I,C）對(duì)CABG相關(guān)出血，可根據(jù)嚴(yán)重程度輸血或靜脈應(yīng)用血管活性藥物，必要時(shí)還可外科手術(shù)干預(yù),500.16.04.34,注意點(diǎn)1：出血后避免過早停用抗血小板藥物，規(guī)避缺血風(fēng)險(xiǎn),相比持續(xù)用藥患者，出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個(gè)月死亡、MI、卒中風(fēng)險(xiǎn),Chan M

33、Y, et al. Am Heart J. 2010;160(6):1056-64,AT：抗血小板治療納入來自PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B, and SYNERGY四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的住院期間發(fā)生出血的ACS患者（n= 8582），觀察停用抗血小板藥物和未停藥患者第6個(gè)月時(shí)的臨床結(jié)局。,14.3% vs. 7.8%, P<0.0001,7.8% vs. 3.0%, P<0.0001,500.1

34、6.04.35,注意點(diǎn)2：血小板輸注效果與抗栓藥物種類有密切關(guān)系,Martin AC, et al. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1-7.Hansson EC, et al. Br J Anaesth. 2014;112(3):570-5.,體內(nèi)外研究均顯示，不同于氯吡格雷，血小板輸注不能挽救替格瑞洛治療導(dǎo)致的出血。,體外對(duì)照研究顯示,體內(nèi)對(duì)照研究顯示,500.16.04.36,總結(jié),缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)平