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1、產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理,——凌萍,產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義,產(chǎn)后出血:胎兒娩出后24h內(nèi),陰道分娩者出血量≥500ml,剖宮產(chǎn)分娩者出血量 ≥1000ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血:胎兒娩出24小時(shí)內(nèi)出血量≥1000ml。 難治性產(chǎn)后出血:經(jīng)宮縮劑,持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血,需要外科手術(shù),介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,產(chǎn)后出血原因,子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙,產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素,常用的估計(jì)出血量的
2、方法有:,稱重法或容積法;監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài);休克指數(shù)法,休克指數(shù)=心率/收縮壓(mm Hg),血紅蛋白水平測(cè)定,血紅蛋白每下降10 g/L, 出血量為400~500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期,由于血液濃縮,血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是,出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括:出血速度>150 ml/min;3 h內(nèi)出血量超過總血容量的50%:24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。,
3、休克指數(shù)與估計(jì)出血量,產(chǎn)后出血的預(yù)防,加強(qiáng)產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病,充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素,高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。積極處理第三產(chǎn)程 積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度,為常規(guī)推薦(I級(jí)證據(jù))。,產(chǎn)后出血的處理,一般處理 在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理,包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上
4、級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助,通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備;建立雙靜脈通道,積極補(bǔ)充血容量;進(jìn)行呼吸管理,保持氣道通暢,必要時(shí)給氧;監(jiān)測(cè)出血量和生命體征,留置尿管,記錄尿量;交叉配血;進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等)并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理,病因治療是最根本的治療,檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能,針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。,(一)子宮收縮乏力的處理,1.子宮按摩或壓迫法:可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓
5、,按摩時(shí)以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止,應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2.應(yīng)用宮縮劑: (1)縮宮素 (2)卡貝縮宮素 (3)卡前列素氨丁三醇 (4)米索前列醇: (5)其他:治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓以及麥角新堿等。3.止血藥物:如果宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān),可考慮使用止血藥物。
6、推薦使用氨甲環(huán)酸,,其具有抗纖維蛋白溶解的作用,1次1.00 g靜脈滴注或靜脈注射,ld用量為0.75~ 2.00 g。,,4.手術(shù)治療:在上述處理效果不佳時(shí),可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 如合并凝血功能異常,除手術(shù)外,需補(bǔ)充凝血因子等。 (1)宮腔填塞術(shù):有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法,陰道分娩后宜選用水囊壓迫,剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。水囊或紗條放置24~48 h后取出,注意預(yù)防
7、感染。 (2)子宮壓迫縫合術(shù):最常用的是B-Lynch縫合術(shù), 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血,子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。 (3)盆腔血管結(jié)扎術(shù):包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血,尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血,經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效,或子宮切口撕裂而局部止血困難者。 (4)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈
8、栓塞術(shù)(TAE):此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證:經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等),孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。 (5)子宮切除術(shù):適用于各種保守性治療方法無效者。,1:雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎;2:雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎;3:雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎 圖1子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖,(二)產(chǎn)道損傷的處理,充分暴露手術(shù)視野,在良好
9、照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷,縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5 cm處開始縫合,必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理,可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(24~48 h后取出)。 1. 子宮體內(nèi)翻:如發(fā)生子宮體內(nèi)翻,產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血,子宮頸環(huán)尚未縮緊,可立即將內(nèi)翻子宮體還納,還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素,直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗,可改為經(jīng)
10、腹子宮還納術(shù),如果患者血壓不穩(wěn)定,在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。2. 子宮破裂:立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。,(三)胎盤因素的處理,胎兒娩出后,盡量等待胎盤自然娩出。1.胎盤滯留伴出血:對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù),并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑,手法要正確、輕柔,勿強(qiáng)行撕拉,以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2.胎盤殘留:對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理,動(dòng)作要輕柔,避免子
11、宮穿孔。3.胎盤植入:胎盤植入伴活動(dòng)性出血,若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法,如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等;若為陰道分娩應(yīng)在輸液和(或)輸血的前提下,進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血,則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。4.兇險(xiǎn)性前置胎盤:即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤,常常合并有胎盤植入,出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)
12、脈栓塞等無法有效止血,應(yīng)早期做出切除子宮的決策,以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院,也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù),以減少術(shù)中出血。,(四)凝血功能障礙的處理,一旦確診為凝血功能障礙,尤其是DIC,應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。 1.血小板計(jì)數(shù):產(chǎn)后出血尚未控制時(shí),若血小板計(jì)數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí),則需考慮輸注血小板,治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在5
13、0×l09/L以上。 2.新鮮冰凍血漿:是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍,幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~ 15 ml/kg。 3.冷沉淀:輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15 U/kg。 4.纖維蛋白原:輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L,1次可輸入纖維蛋白原4~
14、6 g(也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量)。 總之,補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值,并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。,產(chǎn)后出血的輸血治療,成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征,既要做到輸血及時(shí)、合理,又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來
15、的相關(guān)不良后果。 1.紅細(xì)胞懸液:產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征,往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。一般情況下,血紅蛋白水平>100 g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞,而血紅蛋白水平80 g/L。2.凝血因子:補(bǔ)充凝血因子的方法同上述,包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。,,3.止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血:止血復(fù)蘇(hemos
16、tatic resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí),早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常(無需等待凝血功能檢查結(jié)果),而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容(晶體液不超過2 000 ml.膠體液不超過1500 ml),允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”,甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血;過量的晶體液往往積聚于第3間隙中,可能造成腦、心、肺的
17、水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視,應(yīng)用也越來越多,但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(MTP),按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案,建議紅細(xì)胞:血漿:血小板以1:1:1的比例(如10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板)輸注。如果條件允許,還可以考慮及早應(yīng)用rFⅦa。,產(chǎn)后出血的防治流程,產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期,分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案。產(chǎn)后2h
18、出血量達(dá)到400 ml且出血尚未控制者為預(yù)警線,應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理,包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血,同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理;如果繼續(xù)出血,應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療,同時(shí)應(yīng)抗休克治療,并求助麻醉科、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí),團(tuán)體協(xié)作十分重要。如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件,應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括:(1)產(chǎn)婦生命
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