產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)

1、產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組單位：來(lái)源：中華婦產(chǎn)科雜志產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》，對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的

2、研究取得不少新的進(jìn)展，因此，有必要對(duì)該指南草案進(jìn)行修訂。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，推出了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》。本指南在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，主要參考WHO、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)、加拿大、美國(guó)和英國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。產(chǎn)后

3、出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見(jiàn)表1。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血的定義與

4、診斷產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值

5、對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7%(140%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。常用的估計(jì)出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)，見(jiàn)表2；(4)血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10gL，出血量為400~500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅

6、蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度150mlmin3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保?。ㄒ唬┘訌?qiáng)產(chǎn)前保健表2休克指數(shù)與估計(jì)出血量休克指數(shù)與估計(jì)出血量休克指數(shù)估計(jì)出血量估計(jì)出血量(ml)占總血容量的占總血容量的百分比百分比(%)(%)0.90.9500201.01000201.51500

7、302.0≥2500≥502.2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級(jí)證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤(pán)娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I級(jí)證據(jù)）。3.3.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推

8、薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（I級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的處理一、一般處理一、一般處理在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通

9、暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤(pán)、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。（一）子宮收縮乏力的處理（一）子宮收縮乏力的處理1.1.子宮按摩或壓迫法：子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀

10、態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2.2.應(yīng)用宮縮劑：應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250mlh，約80mUmin。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀

11、釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。(2)卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000μg