縢產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理

1、,產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理,威海市婦幼保健院,滕振娟,3/4/2024,產(chǎn)后出血的定義,WHO定義：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血≥ 500mlFIGO定義：早期產(chǎn)后出血：分娩24小時(shí)以內(nèi)，陰道分娩出血≥ 500ml，剖宮產(chǎn)分娩≥1000ml。晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時(shí)后至產(chǎn)后6周。,中國(guó)定義：同F(xiàn)IGO無(wú)論定義如何，短時(shí)間內(nèi)出血≥ 500 ml都是一個(gè)重要的預(yù)警信號(hào)，應(yīng)迅速查找原因，積極治療。,3/4/2024,產(chǎn)后出血的病因（4T）,3/

2、4/2024,產(chǎn)后出血高危因素,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49 卷第9期,,,3/4/2024,疤痕子宮與產(chǎn)科疾病,前置胎盤(pán)胎盤(pán)粘連、植入 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)再次剖宮產(chǎn)率增加術(shù)中盆腔臟器損傷產(chǎn)后出血率及出血量顯著增加疤痕處妊娠,姜百靈,張方芳,瘢痕子宮再次妊娠前置胎盤(pán)危險(xiǎn)程度分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,15（19）,3/4/2024,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán),前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為

3、前置胎盤(pán)，胎盤(pán)位于前壁,發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)約為50%。主要強(qiáng)調(diào)的是，胎盤(pán)位于前壁，瘢痕部位的植入。,產(chǎn)后出血預(yù)防— 積極處理第三產(chǎn)程,胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素早期及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤(pán)；胎盤(pán)娩出后按摩子宮；產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生PPH的高危時(shí)段，應(yīng)及時(shí)排空膀胱；觀察子宮收縮和出血量。,產(chǎn)后出血預(yù)防—早期評(píng)估,太多教訓(xùn)：早期不重視、盲目樂(lè)觀、無(wú)經(jīng)驗(yàn)、反復(fù)觀察產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士能夠做的是——早期評(píng)估出血量精

4、確估計(jì)PPH四大常見(jiàn)原因？出血為主的羊栓？不全子宮破裂？初始治療措施的效應(yīng)目前病情？重要器官受損程度？單純出血（可逆）？走向DIC （不可逆）自我能力的評(píng)估——搶救水平？血源？相關(guān)物品？,產(chǎn)后出血預(yù)防—及時(shí)干預(yù),藥物雙手按壓子宮（內(nèi)或外）宮腔內(nèi)球囊壓迫止血使用抗休克衣治療休克或轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院或者等待手術(shù)開(kāi)腹手術(shù)使用B-Lynch或者Cho 技術(shù)壓迫縫合子宮,按摩子宮,按壓宮底，壓出積血一手在宮底部，另一手置于恥骨聯(lián)合

5、上一手置于陰道前穹隆，另一手自腹壁按壓子宮后壁持續(xù)15分鐘溫?zé)猁}水按摩子宮導(dǎo)尿,分娩后止血的機(jī)制是肌肉收縮導(dǎo)致子宮血管閉塞，所謂的“活韌帶”,產(chǎn)后出血最常見(jiàn)、最重要的原因是子宮收縮不良,應(yīng)用宮縮劑,縮宮素卡貝縮宮素米索前列醇卡前列甲酯栓卡前列素氨丁三醇,縮宮素,能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率及收縮力，有弱的血管加壓和抗利尿作用。用藥后3～5分鐘起效，半衰期為10～15分鐘，作用時(shí)間0.5小時(shí)。10

6、～40u+NS500ml靜脈點(diǎn)滴，避免直接靜脈注射。24小時(shí)內(nèi)用量不超過(guò)60u。宮體、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。大劑量使用應(yīng)注意尿量。,,對(duì)心血管的影響,大劑量靜脈應(yīng)用時(shí)可因直接擴(kuò)血管作用，使動(dòng)脈壓明顯下降，靜注大劑量縮宮素可造成嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停。由于反射性心動(dòng)過(guò)速，使心排血量代償性增加，血壓可在數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)穩(wěn)定。產(chǎn)婦在使用大劑量縮宮素的同時(shí)，亦可見(jiàn)藥物導(dǎo)致的抗利尿作用，此時(shí)病人如輸液過(guò)多，則可出現(xiàn)低血

7、鈉體征．常與游離水的潴留有關(guān)。嚴(yán)重者發(fā)生水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷甚至引起死亡(天然的縮宮素較人工合成的更具有血管升壓素樣活性）。,卡貝縮宮素,合成的長(zhǎng)效縮宮素衍生物，半衰期為40分鐘，需要與體內(nèi)受體結(jié)合臀肌注或靜脈給藥2min內(nèi)生效單劑靜滴卡貝縮宮素其縮宮作用相當(dāng)于16小時(shí)靜滴縮宮素 陰道分娩或剖宮產(chǎn)預(yù)防性使用卡貝縮宮素，減少PPH，安全指標(biāo)與縮宮素類(lèi)似單劑量靜脈注射100 ug （1ml/支，緩慢地在1分鐘內(nèi)一次性給予）,米

8、索前列醇,前列腺素 E1類(lèi)似物，口服后能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前列醇酸，增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用。5分鐘起效，口服30分鐘達(dá)血藥濃度高峰；半衰期1.5小時(shí)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可有效解決產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血問(wèn)題，對(duì)子宮的收縮作用強(qiáng)于縮宮素。給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇400-1000μg口服，最大劑量1800μg/日。,卡前列甲酯栓,即15–甲基PGF2α甲酯。半衰期30分鐘、栓劑、通過(guò)粘膜吸收入血對(duì)子宮平滑肌有很強(qiáng)的收縮作用。

9、直腸給藥可使子宮處于收縮狀態(tài)達(dá)2小時(shí)?？ㄔ兴ㄒ沧饔糜谖改c道平滑肌蠕動(dòng)，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，降低術(shù)后腹脹發(fā)生率。減少宮頸膠原纖維含量，使宮頸軟化。劑量和使用方法胎兒娩出后，卡孕栓1.0mg,直腸、陰道給藥。間隔10-15分鐘，再次給藥。,18,卡前列素氨丁三醇,為前列腺素F2α衍生物(15-甲基FG F2α)引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮用法為250ug(1支)，深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射3 min起作用，30 min達(dá)作用高峰

10、，可維持2 h必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000μg(8支)副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等,針對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血，卡前列素氨丁三醇能有效減少術(shù)中和術(shù)后出血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。當(dāng)一種宮縮劑效果不好時(shí)，應(yīng)立即改換其他宮縮劑，不要反復(fù)使用同一種宮縮劑，因?yàn)榉磸?fù)使用既無(wú)效又會(huì)引起副作用。當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上則凝血物質(zhì)可因消耗而減少，對(duì)任何宮縮劑效果差。針對(duì)高危產(chǎn)婦（前置胎盤(pán)、雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多…），卡前列素氨

11、丁三醇推薦作為一線預(yù)防用藥。,卡前列素氨丁三醇,3/4/2024,HemabateTM,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液別 名：甲基前列素15-甲基PGF2?,20,強(qiáng)有力子宮收縮藥物,3/4/2024,藥代動(dòng)力學(xué),結(jié)合與平滑肌細(xì)胞上PGs受體結(jié)合相對(duì)結(jié)合力與天然PGF2?相似起效時(shí)間：2-3分鐘，30分鐘達(dá)到頂峰作用持續(xù)時(shí)間：2小時(shí)代謝：主要在肝臟代謝排泄：腎臟排泄,3/4/2024,作用機(jī)制——引起的子宮收縮特點(diǎn)

12、,PGF2?,子宮平滑肌強(qiáng)而有力地收縮,Ca++載體,抑制腺苷酸環(huán)化酶,子宮平滑肌協(xié)調(diào)地收縮,作為Ca++載體、抑制腺苷酸環(huán)化酶——引起子宮強(qiáng)有力的收縮刺激縫隙連接形成——促進(jìn)子宮協(xié)調(diào)收縮,刺激縫隙連接形成,3/4/2024,欣母沛用法,起始劑量：250?g （1ml）起效時(shí)間：2-3min 注射部位：自然分娩：深部肌肉/宮體/宮頸 剖宮產(chǎn)：子宮肌層用藥間隔：間隔15分鐘，可多次

13、注射 根據(jù)病情決定總劑量不得超過(guò)2mg（8支）,3/4/2024,欣母沛1984年上市為全球各國(guó)產(chǎn)后出血指南權(quán)威推薦,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014） 2006年ACOG產(chǎn)后出血防治指南 2009年SOCG產(chǎn)后出血防治指南 2009年RCOG產(chǎn)后出血防治指南 2012年WHO產(chǎn)后

14、出血防治指南 2012年FIGO產(chǎn)后出血防治指南,3/4/2024,個(gè)人使用欣母沛的體會(huì)及建議,產(chǎn)后出血高危產(chǎn)婦：建議產(chǎn)后預(yù)防用藥（胎兒娩出立即使用，包括陰道分娩及剖宮產(chǎn)），效果明顯優(yōu)于治療用藥預(yù)警線：盡快使用宮縮乏力出血：最適合使用縮宮素效果不佳：抓緊改用療效不理想：尋找原因、進(jìn)一步處理,,子宮壓迫縫合,填塞宮腔,指證：子宮收縮乏力、前置胎盤(pán)或胎盤(pán)粘連，對(duì)于凝血功能障礙者可為下一步改善凝血機(jī)制而提供時(shí)間

15、。禁忌：生殖道裂傷或胎盤(pán)殘留。產(chǎn)婦取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿。輕度麻醉或鎮(zhèn)痛下檢查有無(wú)產(chǎn)道裂傷及胎盤(pán)殘留，清理宮腔血塊，按摩子宮促其收縮，然后行宮腔填塞。備足血液和凝血因子建立良好靜脈通路，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征及尿量，精確估計(jì)出血量超聲檢查宮腔內(nèi)情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱匿性出血。宮縮劑和止血藥應(yīng)同時(shí)作為輔助治療。,宮腔填塞后整個(gè)宮腔被充分?jǐn)U張充滿，使宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓。在沒(méi)有裂傷的情況下，由于宮腔內(nèi)填塞壓力大于動(dòng)脈壓而使動(dòng)脈出血停止或減

16、少。填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣起到靜脈出血減少或止血的作用。胎盤(pán)剝離后，大量的動(dòng)靜脈開(kāi)放，胎盤(pán)剝離面大量出血，通過(guò)宮腔填塞暫時(shí)止血，等待機(jī)體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓。通過(guò)填塞宮腔使宮腔擴(kuò)張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮，起到止血作用,填紗布條,一手在腹部固定宮底，用另一手持卵圓鉗將8cm寬200cm長(zhǎng)的紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開(kāi)始由內(nèi)而外填塞，警惕內(nèi)松外緊，宮腔內(nèi)出血而無(wú)陰道流血的假象，嚴(yán)密觀

17、察生命體征。需要注意紗布填塞必須將宮腔填緊，速度要快；紗布吸血，當(dāng)我們意識(shí)到繼續(xù)出血時(shí)為時(shí)已晚；不易立即判斷治療是否有效；難以判斷宮腔是否填緊，尤其是紗布吸血后影響填塞效果；有裂傷和感染的危險(xiǎn)；紗布取出時(shí)較困難因此此方法不是理想的選擇,宮腔填塞－水囊壓迫,采用乳膠手套一只，用絲線結(jié)扎5個(gè)手指，反轉(zhuǎn)后放置16號(hào)橡膠導(dǎo)尿管1條，絲線結(jié)扎手套口，另取一縫制好無(wú)菌紗墊(厚4層，大小為18cm×18cm) ，將紗墊一角與手

18、套口處用絲線再次結(jié)扎固定，紗墊包裹手套外部，不影響手套膨脹為準(zhǔn)。將制備水囊送入宮腔底部，視宮腔大小注入無(wú)菌生理鹽水150~300ｍl，尿管尾端結(jié)扎。,避孕套導(dǎo)管,這種方法來(lái)源于孟加拉國(guó)，是用無(wú)菌橡膠導(dǎo)管插入避孕套做成球囊裝置來(lái)填塞宮腔。將無(wú)菌導(dǎo)管插入避孕套內(nèi)，避孕套口處用線扎緊。將避孕套置入宮腔，根據(jù)需要經(jīng)導(dǎo)管向套內(nèi)注生理鹽水250－500ml，當(dāng)出血停止時(shí)，將導(dǎo)管末端折起并扎緊。陰道內(nèi)填塞紗布卷，根據(jù)陰道出血量判斷是否有效，有報(bào)道

19、稱(chēng)用此方法治療產(chǎn)后出血23例均取得成功。,Bakri 緊急填塞球囊導(dǎo)管(SOS Bakri Tamponade Balloon Catheter),宮腔填塞有時(shí)宮腔積血不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在取出填塞物時(shí)有可能需要外科處理。Cook公司設(shè)計(jì)了一種能夠保守性治療產(chǎn)后出血的裝置，硅膠球囊可用于壓迫宮壁止血，導(dǎo)管前端有開(kāi)口可監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)出血。也很容易取放。,應(yīng)用指征：當(dāng)有保守治療產(chǎn)后出血的指征時(shí)，Bakri 緊急填塞球囊導(dǎo)管可以臨時(shí)控制或減少出血，但

20、應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈出血、子宮乏力性出血和DIC的征象。禁忌癥：需要外科探查或血管栓塞治療的動(dòng)脈出血；應(yīng)該子宮切除的病例；陰道、宮頸、子宮的化膿性感染；未經(jīng)治療的子宮畸形。,經(jīng)陰放置,經(jīng)陰放置時(shí)，大致估計(jì)宮腔容量宮內(nèi)無(wú)胎盤(pán)胎膜殘留、動(dòng)脈出血或裂傷在未放置前插尿管以搜集和檢測(cè)尿量。超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管的球囊部分插入子宮，確保整個(gè)球囊通過(guò)了宮頸內(nèi)口，注入無(wú)菌生理鹽水250-300ml，不能用空氣或二氧化碳適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸，

21、球囊的末端固定在陰道內(nèi)填塞含碘或抗生素的紗布卷,剖宮產(chǎn)時(shí)，確定宮腔內(nèi)無(wú)胎盤(pán)殘留、動(dòng)脈出血或裂傷從剖宮產(chǎn)切口將填塞球囊放入宮腔，末端放入宮頸，通過(guò)陰道牽拉末端使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，常規(guī)關(guān)閉子宮切口，注意不要刺破球囊。末端固定，陰道內(nèi)填塞紗布卷。,剖宮產(chǎn)放置,監(jiān)護(hù)：末端引流口接引流袋以監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)出血，沖洗引流管內(nèi)的凝血塊以保持通暢，持續(xù)監(jiān)護(hù)病人的生命體征及尿量。取出：最長(zhǎng)的放置時(shí)間是24小時(shí)，取出陰道內(nèi)的填塞物，放出球囊內(nèi)的液體，

22、輕輕將球囊取出，持續(xù)監(jiān)護(hù)病人的子宮出血。,填塞后管理,填塞后管理,所有病人要嚴(yán)密觀察生命體征和液體出入量，觀測(cè)宮底高度和陰道出血情況，必要時(shí)行超聲檢查以觀察有無(wú)宮腔內(nèi)隱匿性出血。持續(xù)應(yīng)用縮宮素12-24小時(shí)，促進(jìn)子宮收縮；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。8-48小時(shí)取出宮腔填塞物，抽出前做好輸血準(zhǔn)備，應(yīng)用宮縮劑。慢慢放出球囊內(nèi)液體后再取出球囊，紗布條也應(yīng)慢慢取出，以減少再次出血的危險(xiǎn)。,,B-Lynch縫合技術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用評(píng)價(jià),由

23、英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院Dr Christopher B-Lynch在1997年首次報(bào)道控制產(chǎn)后出血的縫線方法。B-Lynch縫合本身不難，只需要很少的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，但跟其他外科手術(shù)一樣，它不是沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，而這些風(fēng)險(xiǎn)幾乎總是由于技術(shù)差導(dǎo)致的，所以相關(guān)的培訓(xùn)具有重要的作用。該技術(shù)改變了產(chǎn)科界在藥物不能控制的產(chǎn)后出血處理方面的觀念,歷史,1989年在Milton Keynes 醫(yī)院試用于一位大量產(chǎn)后出血卻拒絕切除子宮的患者，結(jié)果成功

24、保留子宮。1997年在首次報(bào)道的5個(gè)難治性產(chǎn)后出血病例(3例剖宮產(chǎn)，2例陰道分娩)中均達(dá)到了迅速止血和保留子宮的目的，在隨訪中也未見(jiàn)并發(fā)癥，并均在以后成功再次生育。至今B-Lynch縫合術(shù)仍然未見(jiàn)有嚴(yán)重的副作用及產(chǎn)婦死亡報(bào)道B-Lynch 醫(yī)生推出他的手術(shù)方法，從做第一個(gè)病例到發(fā)表文章有十年時(shí)間，也僅僅做了5 個(gè)病例，足見(jiàn)其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度。當(dāng)我們選擇改良術(shù)式時(shí)，也需要有足夠的臨床實(shí)踐來(lái)證實(shí)其有效性和安全性。,B-Lynch C,

25、etal.The B-Lynch surgical technique the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative hysterectomy?Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol.1997;104(3):372-5.,歷史,1989～1995Milton Keynes醫(yī)院B-Lynch病例,B-Lynch C,Co

26、ker A,Lawal AH,Abu J,Cowen MJ.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol.1997;104(3):372-5.,B-Lynch 縫合法的原理,使用

27、可吸收線縫合捆綁子宮肌層，使子宮處于持續(xù)縱向壓縮狀態(tài)，交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓，血竇被動(dòng)關(guān)閉，因此出血迅速停止。B-Lynch 縫合術(shù)的基本的特點(diǎn)子宮縱向的壓迫無(wú)任何部位宮腔的對(duì)合或閉合、子宮留有自然通道排出宮腔內(nèi)的積血、殘留碎片及炎性分泌物，所以更符合子宮的解剖結(jié)構(gòu)，不影響其復(fù)舊過(guò)程。對(duì)于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，在普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的情況下，均可作為保留生育功能的一種嘗試。,手術(shù)

28、步驟,病人取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管為二助（或三助）提供一個(gè)好位置精確的評(píng)估和鑒別子宮和陰道的失血量可以方便的使用各種止血措施陰道或?qū)m頸撕裂的修復(fù)宮內(nèi)置入壓迫球囊肛塞米索將子宮提出來(lái)并給予壓迫判斷縫合后成功的可能性,手術(shù)步驟,將子宮下段切開(kāi)(推膀胱)或?qū)⑾露吻锌诓鹁€子宮的打開(kāi)便于探查宮腔以清理殘留使得B-Lynch縫合可以在直視下進(jìn)行減少血塊或炎性物質(zhì)宮腔內(nèi)殘留而致宮腔積膿風(fēng)險(xiǎn)視情況在子宮內(nèi)放入球囊導(dǎo)管。B-Ly

29、nch縫合70mm圓針1號(hào)單喬TMMONOCRYL®是縫合的首選單股縫線柔軟順滑地穿過(guò)組織，較好的張力強(qiáng)度選子宮切口下3cm，子宮左緣3cm處穿入，子宮切口上3cm，子宮左緣約4cm處穿出。然后，越過(guò)宮底向后，在宮骶韌帶之間縫入，在右側(cè)對(duì)稱(chēng)點(diǎn)穿出，越過(guò)宮底向前，如同子宮左側(cè)的部位進(jìn)針于右側(cè)子宮切口的上下緣。用力拉緊縫線以壓縮子宮，關(guān)閉子宮下段。在子宮還納入腹腔前，均勻分布縫線在子宮表面。,縫線的選擇,B-Lynch

30、最初介紹使用的可吸收線為2-0 鉻制腸線，它可以提供一定的張力，并在2 周內(nèi)溶解吸收，縫線在合理的時(shí)間內(nèi)吸收，可避免腸套入縫線圈或切口壞死的危險(xiǎn)。B-Lynch提出針和縫線的長(zhǎng)度也非常重要，大的鈍針更易于持握也更安全。線長(zhǎng)也更易于操作，可利于較大子宮的縫合打結(jié)，且不易滑脫斷裂。,縫線的選擇,目前鉻制腸線已經(jīng)逐漸被其他可吸收合成縫線所取代，和鉻制腸線相比，可吸收合成線的柔韌性高，無(wú)抗原性，通過(guò)水解吸收，所以只引起極小的組織反應(yīng)，不易引起

31、周?chē)M織炎性反應(yīng)和粘連。初始張力強(qiáng)度也有提高，其涂層纖維可減少對(duì)組織的拖帶和損傷，但吸收的時(shí)間較長(zhǎng)。目前推薦在B-Lynch 縫合中使用單喬monocryl，70mm 半圓形鈍圓針，線長(zhǎng)90cm(3709)。其張力維持時(shí)間較短，縫合7，14，21 天后的縫線張力分別降到最初張力的60%，20%和0%，完全吸收則需要90～120 天對(duì)于應(yīng)用單喬的不良反應(yīng)還未見(jiàn)有報(bào)道。,子宮在分娩第一周經(jīng)歷最明顯的復(fù)舊過(guò)程，所以縫線可能會(huì)在24-48小

32、時(shí)內(nèi)喪失部分張力此時(shí)血栓形成，血竇閉塞，已經(jīng)達(dá)到了止血的目的一旦出血控制，那么短期內(nèi)一般沒(méi)有再次出血危險(xiǎn)。2009 年底B-Lynch個(gè)人的統(tǒng)計(jì)資料顯示在全球范圍內(nèi)已經(jīng)至少有超過(guò)2875 例的成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而只有少數(shù)手術(shù)失敗。少量B-Lynch 縫合術(shù)失敗的原因主要包括胎盤(pán)植入、DIC、沒(méi)有及時(shí)實(shí)施手術(shù)、縫合技術(shù)有誤、纖維蛋白原缺乏及縫合用的材料不當(dāng)。,手術(shù)效果,,其他壓迫縫合法,改良B-Lynch縫合術(shù),針對(duì)B-Lynch縫合

33、術(shù)穿透宮腔，造成宮腔粘連及產(chǎn)褥感染，縫線滑脫，引起其他器官套入的缺點(diǎn)，提出改良B-Lynch縫合術(shù)。改良B-Lynch縫合方法的改良之處在于縫線在漿膜層、肌層內(nèi)穿行，不穿透子宮黏膜，縫線繞過(guò)宮底的部分，分別在子宮前后壁垂直褥式縫合子宮漿肌層3~4針，將縫線固定于子宮表面。,,,Hayman縫合術(shù),一種改良的B-Lynch縫合術(shù)下推膀胱反折腹膜，進(jìn)一步暴露子宮下段；從子宮切口右端距切口下緣2cm、距子宮右側(cè)緣3cm處，從前壁進(jìn)針到后壁

34、出針，然后繞到宮底打結(jié)；左側(cè)同法操作。子宮放回腹腔觀察，若無(wú)繼續(xù)出血即逐層關(guān)腹。主要適用于宮體收縮乏力，若為繼發(fā)于陰道分娩的產(chǎn)后出血，行Hayman縫合術(shù)時(shí)可不切開(kāi)子宮，可以保留子宮的完整性，這是與B-Lynch縫合術(shù)不同之處,Hayman子宮縫合法,Hayman縫合（A）子宮前面觀-顯示縫線的位置（B）術(shù)中圖像示,Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compression sutur

35、es:surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.2002;99(3):502-6.,改良Hayman子宮縫合法,Hayman改良法（A正面觀；B背面觀；C縫合后）,Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compression sutures:surgical management of postpartum he

36、morrhage. Obstet Gynecol.2002;99(3):502-6.,Hayman子宮縫合法,Hayman改良法（左：正面觀、右：側(cè)面觀）,Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.2002;99(3):502-6.,,

37、Hayman子宮壓迫術(shù)臨床要點(diǎn),左右兩側(cè)的縫線分別縫合后雙人同時(shí)抽緊，由第三人壓迫子宮并固定打結(jié)，可增強(qiáng)子宮壓迫的效果，也不易造成縫線滑脫。若子宮較大，或縫合后中間部分仍隆起出血，可在中間再加縫線，但需考慮兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，可保持縫線整體的張力。縫合結(jié)束要檢查是否有充分的流出通道供惡露排出。,韓國(guó)Cho提出的一種子宮前后壁多個(gè)四邊形縫合法，用于關(guān)閉子宮腔活躍出血處。在漢城Gangnam Cha醫(yī)院對(duì)23例經(jīng)保守治療無(wú)效的產(chǎn)后血的病人施行此

38、術(shù)，全部避免了子宮切除術(shù)后子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)正常，均有正常月經(jīng)，有4例已再次妊娠。子宮止血縫合的目的是控制出血而能保留子宮，通過(guò)可吸收材料將子宮前后壁縫合在一起，子宮肌被暫時(shí)性壓迫，達(dá)到控制出血的目的。,Cho四邊形縫合止血術(shù),在出血嚴(yán)重區(qū)域，用大的直三角針，1號(hào)鉻制羊腸線選擇任何一點(diǎn)，從子宮前壁進(jìn)針穿透宮腔由后壁出針，側(cè)向間距2-3cm由后壁進(jìn)針前壁出針，下方間距2-3cm前壁進(jìn)后壁出，最后再側(cè)向后壁進(jìn)前壁出，

39、拉緊縫線后前壁打結(jié)，而形成一方塊型縫合，通過(guò)前后壁的壓迫而止血。宮縮乏力，在宮底至下段均勻地行4-6個(gè)縫合胎盤(pán)粘連則可在胎盤(pán)剝離的部位行2-3個(gè)縫合前置胎盤(pán)，通過(guò)下推膀胱后進(jìn)行縫合。,Cho四邊形縫合止血術(shù),Cho四邊形縫合止血術(shù),術(shù)后并發(fā)癥,晚期產(chǎn)后出血子宮積膿宮腔粘連子宮肌層缺損,CHO子宮壓迫法的臨床要點(diǎn),不推薦作為預(yù)防性、或常規(guī)性的手術(shù)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，且盡量不做多個(gè)縫合。盡量使用大針(彎或直針)，可減少縫合耗

40、時(shí)?？p合結(jié)束要檢查是否有充分的流出通道供惡露排出?？梢詫?dǎo)致子宮復(fù)舊不良，需告知患者風(fēng)險(xiǎn)，完善隨訪至子宮恢復(fù)正常狀態(tài)。,Zheng 縫合術(shù),2011 年由廈門(mén)Zheng等針對(duì)為減少宮腔粘連并發(fā)癥而提出的，縫線不穿透宮腔，適用于剖宮產(chǎn)和陰道分娩。作者認(rèn)為該方法減少了盆腔血流量和脈沖壓力，使動(dòng)脈壓轉(zhuǎn)變?yōu)殪o脈壓，血流減慢，促進(jìn)止血；快速的子宮壓迫可減少來(lái)自胎盤(pán)附著部位的血流，使子宮缺血，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。,病人取截石位，將子宮提出腹腔，

41、雙手壓迫子宮觀察出血情況，出血能控制時(shí)采用下推膀胱，縫合線自子宮前壁切口下2cm，距子宮左側(cè)3cm進(jìn)針，穿入肌層4cm出針，縫線繞至宮底，在宮底左側(cè)4cm處縫線穿行肌層3cm出針，縫線繞至子宮后壁，與前壁對(duì)應(yīng)部位縫合2cm肌層，縫線不穿透宮腔，同法另一根線縫合右側(cè)。兩線分別打結(jié)，子宮收縮10分鐘內(nèi)，線結(jié)松動(dòng)，可重新打結(jié),Zheng 縫合術(shù),9例病人（8例剖宮產(chǎn)，1例陰道分娩）縫合后立即止血，無(wú)再次出血及子宮切除術(shù)后隨訪平均18個(gè)月

42、（3-32個(gè)月），B超未見(jiàn)宮腔積液及子宮缺血的并發(fā)癥。所有病人惡露排出正常，無(wú)月經(jīng)恢復(fù)延遲一病人一年后宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)正常，2年后順利懷孕，擇期剖宮產(chǎn)時(shí)未發(fā)現(xiàn)子宮縫合的痕跡。,Zheng 縫合術(shù),安全針縫合術(shù),2012年由埃及Mostfa等提出，采用垂直壓迫縫合技術(shù)將子宮前后壁縫合在一起，縫線在子宮底穿出，避免了縫線自宮底滑落，故而得名安全針縫合法。其實(shí)質(zhì)是改良式B-lynch縫合。,安全針縫合術(shù),提出子宮，用腸線、70mm的圓

43、形針，于子宮切口下方3cm及左邊界3cm進(jìn)針（如果病人是經(jīng)陰分娩，亦在此水平縫合），縫線由子宮前壁通過(guò)宮腔到后壁，然后繞過(guò)宮底縫線在距宮底左邊界約4cm處再次子宮前壁通過(guò)宮腔到后壁，兩線打結(jié)于子宮前壁。同法縫合右側(cè)。通過(guò)陰道檢查以確保出血控制情況。,安全針縫合術(shù),Mostfa等報(bào)道了13例病人，12例成功止血，一例失敗，此例失敗的病人胎死宮內(nèi)，縫合前休克，血壓70/30mmHg，陰道分娩10分鐘，抗休克治療，病人嚴(yán)重產(chǎn)后出血，經(jīng)子宮按摩

44、及藥物無(wú)效，然后安全針縫合失敗行子宮切除，子宮切除術(shù)后病人發(fā)生DIC，4小時(shí)后病人死亡。12例成功的病人術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡顯示宮頸宮腔形態(tài)正常,胎盤(pán)粘連中應(yīng)用,有少數(shù)關(guān)于此技術(shù)成功應(yīng)用于治療胎盤(pán)植入的報(bào)道。產(chǎn)婦死亡機(jī)密調(diào)查機(jī)構(gòu)已建議將該技術(shù)作為子宮切除術(shù)之前止血的一項(xiàng)可行的嘗試在這種情況下，此操作可有效地壓縮胎盤(pán)床，可避免切除子宮。RCOG green top 指南已建議這項(xiàng)技術(shù)用于前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的手術(shù)治療,前置胎盤(pán)應(yīng)用,嚴(yán)重的

45、前置胎盤(pán)，在施B-Lynch 縫線前，應(yīng)在前后壁的出血活躍點(diǎn)先做8 字縫合局部止血CEMACH 2004年的報(bào)告建議B-Lynch縫合在治療前置胎盤(pán)中可能起的作用聽(tīng)班的產(chǎn)科會(huì)診醫(yī)師應(yīng)考慮所有可以用于止血的干預(yù)，如B-Lynch縫合，子宮動(dòng)脈栓塞或根治性手術(shù)根據(jù)需要，求助于外科或放射醫(yī)生所有科室都應(yīng)當(dāng)定期更新和排練涉及多學(xué)科的大出血治療方案。,B-Lynch縫合聯(lián)合血管結(jié)扎,Shahin 等：26 例前壁前置胎盤(pán)粘連患者在剖宮產(chǎn)

46、術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用B-Lynch 縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，其中的24 例成功止血。但髂內(nèi)血管結(jié)扎需要較高的手術(shù)技巧，由于病例數(shù)較少，其報(bào)道有效率介于42-100%，尚未被充分證實(shí)。,Shahin AY, et al.Bilateral uterine artery ligation plus B-Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accreta.

47、 Int J Gynecol Obstet 2010;108(3):187–90.,子宮壓迫縫合術(shù)后子宮壞死,多個(gè)CHO或多種子宮壓迫縫合方法的聯(lián)合應(yīng)用（如B-Lynch加CHO）有數(shù)例子宮壁部分壞死的報(bào)道。Akoury報(bào)道了一例B-Lynch加兩個(gè)CHO術(shù)后再次妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)在子宮前壁中央有一大塊三角形肌層缺損，后壁也有兩塊小缺損，考慮為術(shù)后子宮肌層壞死引起。而Gowri則報(bào)道一例子宮壓迫縫合術(shù)后再次妊娠時(shí)中孕期發(fā)生子宮破裂。,Ako

48、ury H, Sherman C. Uterine wall partial thickness necrosis following combined B-Lynch and Cho square sutures for the treatment of primary postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(5):421–4.Gowri D . Rupture o

49、f uterus in second trimester—an unusual case. J Obstet Gynecol India 2006;57(1):79–80.,縫線滑脫及腸粘連或腸梗阻,罕見(jiàn)腸梗阻報(bào)道懷疑有盆腔粘連的病例通過(guò)腹腔鏡、二次剖宮產(chǎn)以后均排除了診斷再次剖宮產(chǎn)可見(jiàn)宮底少量膜狀粘連，新型縫線的優(yōu)勢(shì)縫線的改進(jìn)術(shù)后滑脫時(shí)往往張力已經(jīng)明顯下降，對(duì)腸管等組織不會(huì)造成拖拽和傷害新型的縫線對(duì)周?chē)M織的炎性反應(yīng)減少，應(yīng)用

50、單喬線后無(wú)相應(yīng)的不良反應(yīng)報(bào)道,宮腔積膿或粘連的可能性,B-Lynch縫合術(shù)很少存在宮腔引流不暢。Goojha等報(bào)道一例B-Lynch縫合聯(lián)合動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的Asherman綜合征。Ochoa等報(bào)道了一例Cho氏術(shù)后發(fā)生的宮腔積膿，該患者在產(chǎn)程活躍期發(fā)生絨毛膜羊膜炎后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血，在藥物治療及子宮動(dòng)脈結(jié)扎無(wú)效后在宮體進(jìn)行了5個(gè)四邊形縫扎后止血成功。產(chǎn)后4周患者出現(xiàn)腹痛和陰道膿性分泌物，擴(kuò)張宮口后證實(shí)有宮

51、腔積膿。Wu也提出Cho氏縫合后出現(xiàn)宮腔粘連及惡露引流梗阻，宮腔鏡下證實(shí)在宮腔內(nèi)有未吸收的縫線。,Goojha CA, Case A, Pierson R.Development of Asherman syndrome after conservative surgical management of intractable postpartum hemorrhage.Fertil Steril. 2010;94(3):1098.e

52、1-5.Ochoa M,Allaire AD,Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstet Gynecol. 2002;99(3):506-9.Wu HH,Yeh GP. Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique. Obstet Gyneco

53、l. 2005;105(5pt2):1176-8..,子宮壓迫縫合術(shù)后生育情況,B-Lynch首次報(bào)道的5個(gè)病例以后均再次成功生育。Tsitlakidis報(bào)道了一例B-Lynch術(shù)后10年成功再次生育，是至今距手術(shù)時(shí)間最久的生育病例。Shahin等報(bào)道24例成功聯(lián)合應(yīng)用B-Lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血的婦女中，18人一年后再次妊娠，4人避孕，2人有高泌乳素血癥。Sentilhes等報(bào)道一例聯(lián)合B-Lynch術(shù)在內(nèi)的4種

54、保守手術(shù)的晚期產(chǎn)后出血的患者，術(shù)后4月意外受孕，最后仍成功足月順產(chǎn)。 Cho術(shù)后4/23例再次妊娠。Ghezzi等報(bào)道一例Hayman術(shù)后10月再次受孕。,子宮壓迫縫合術(shù)的時(shí)機(jī),對(duì)于有適應(yīng)癥的患者，建議在藥物和手法加強(qiáng)宮縮無(wú)效后盡早縫合。高?；颊撸ㄈ缣ケP(pán)植入、稀有血型的前置胎盤(pán)等）及醫(yī)療資源稀缺地區(qū)可考慮預(yù)防性縫合。,,血管閉塞,盆腔血管結(jié)扎止血法,AbdRabbo提出五步盆腔血管結(jié)扎止血法，逐步選用直至子宮出血停止：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈

55、結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎；雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎。,結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支,,結(jié)扎雙側(cè)卵巢動(dòng)脈,,子宮動(dòng)脈結(jié)扎水平位于靠近子宮邊緣的子宮下段部分，即子宮剖宮產(chǎn)切口下方2-3cm處縫扎前需先下推膀胱。使用大的無(wú)創(chuàng)針帶可吸收縫線。子宮動(dòng)靜脈縫扎在血管內(nèi)側(cè)2～3cm處自前向后進(jìn)針，包括子宮肌層全層，再?gòu)木o貼側(cè)壁血管的闊韌帶透明處平行穿回前壁。為了能結(jié)扎整體動(dòng)靜脈組織，避免損傷子宮血管且子宮肌層內(nèi)子宮

56、動(dòng)脈上行支，縫合包括2-3cm的肌層組織是很重要的。,在第一針控制出血不佳或持續(xù)子宮下段出血的病例，可行第二針縫合。在充分下推膀胱后第二針結(jié)扎在第一針下方3-5cm處。這一針可縫扎大部分供應(yīng)子宮下段的血管及一支供應(yīng)宮頸的分支。,如持續(xù)出血，則可結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管。結(jié)扎方法同子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，結(jié)扎的部位位于卵巢固有韌帶的下方，于此處結(jié)扎不會(huì)影響卵巢或輸卵管的血。,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),介入栓塞不能用于急性大量產(chǎn)后出血,血管造影栓塞的使用可以

57、達(dá)到止血的效果，避免剖腹探查和子宮切除術(shù)但除某些三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，準(zhǔn)備和施行手術(shù)需要相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。復(fù)習(xí)死亡病例發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生未能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，在藥物治療無(wú)效，放射科后病人已經(jīng)衰竭介入栓塞對(duì)于緩慢持續(xù)腹腔出血或腹膜后出血患者有巨大的價(jià)值短時(shí)間可能會(huì)大量產(chǎn)后出血死亡者，價(jià)值不大。在后者的情況下，沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)而事后批評(píng)救命子宮切除的人必須被蔑視。,Clark SL, Hankins GD.Preventing mate

58、rnal death: 10 clinical diamonds. Obstet Gynecol. 2012 Feb;119(2 Pt 1):360-4,血管栓塞,常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管自股動(dòng)脈插入主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影。出血部位表現(xiàn)為造影劑外溢，此時(shí)注入經(jīng)加工的明膠海綿直至證實(shí)出血停止。操作時(shí)間一般少于3 h，主要出血常于1 h內(nèi)得到控制。,腹主動(dòng)脈球囊阻斷,常規(guī)消毒雙側(cè)

59、腹股溝區(qū)，行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管自股動(dòng)脈插入主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影。出血部位表現(xiàn)為造影劑外溢，此時(shí)注入經(jīng)加工的明膠海綿直至證實(shí)出血停止。操作時(shí)間一般少于3 h，主要出血常于1 h內(nèi)得到控制。,放置腹主動(dòng)脈球囊,右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置人12F動(dòng)脈外鞘管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入20mm×40mm的順應(yīng)性球囊導(dǎo)管，將球囊送至腹主動(dòng)脈平腰3椎水平，注入對(duì)比劑試充盈球囊，再經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑顯示球囊以遠(yuǎn)腹主