二胎產(chǎn)后出血預(yù)防的時(shí)機(jī)與藥物使用

1、二胎產(chǎn)后出血預(yù)防的時(shí)機(jī)及藥物應(yīng)用2018.6.13 武漢,,目錄,CONTENT,全國(guó)年出生人口,中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局；中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)局,單獨(dú)二胎,全面二胎,衛(wèi)計(jì)委發(fā)布：2016年1-6月，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率同比上升30%,全面開(kāi)放二胎后帶來(lái)的產(chǎn)科挑戰(zhàn),《中華婦產(chǎn)科雜志》2014年10月：我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，已達(dá)54%文獻(xiàn)報(bào)道，高齡經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率是年輕經(jīng)產(chǎn)婦的6.3倍,1、中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)

2、局；中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)局,2、Postponed pregnancies and risks of very advanced maternal age.; Swiss Medical Weekly 2016;146,美國(guó)1998~2003年18339例PH高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of per

3、ipartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):1486–1492,高齡是產(chǎn)后大出血的獨(dú)立高危因素,,,產(chǎn)后出血的預(yù)防迫在眉睫,,,目錄,CONTENT,關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程的薈萃分析,目前已更新5次：2000年、2004年、2007年、2011年、2015年，持續(xù)更新中…,Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active

4、 versus expectantmanagement for women in the third stage of labour. ochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,關(guān)于自然分娩“積極處理第三產(chǎn)程”的薈萃分析（2015）,1990年—2011年陰道分娩產(chǎn)婦N=8247,此薈萃分析包括：7個(gè)研究,Begley CM, Gyte GML, De

5、vane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the third stage of labour. ochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,,,7個(gè)研究的數(shù)據(jù)參考了,05,04,03,02,01,Begley CM, Gyte GML, Devane D,

6、 McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the third stage of labour. ochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,06,07,2015年發(fā)表,積極處理,,期待處理,VS,包括催產(chǎn)素、前列腺素等,給予宮縮劑,附帶對(duì)子宮的反作用力,控制性牽拉臍帶,胎

7、兒出生后等待子宮繼續(xù)收縮胎盤(pán)與子宮壁分離以完成胎盤(pán)的娩出,時(shí)機(jī)：胎兒娩出后，胎盤(pán)娩出前,第三產(chǎn)程積極處理 VS 期待處理,在宮縮劑使用的前后進(jìn)行，要在臍帶搏動(dòng)停止之前完成,盡早鉗夾臍帶？,Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the third stage of labou

8、r. ochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,整理156例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦臨床資料，比較8個(gè)時(shí)段的出血量。* 與其他時(shí)段相比，P<0.05,1、圖片來(lái)源： Michael McMaster。 2、顏建英等；產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量的危險(xiǎn)因素分析；實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2012,28（3）201—043、Begley CM, Gyte GM

9、L, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectantmanagement for women in the third stage of labour. cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art.,產(chǎn)后出血預(yù)防時(shí)機(jī)：胎盤(pán)娩出前,產(chǎn)中、產(chǎn)后不同時(shí)段平均出血量/ml,*,Cochrane薈萃分析，胎盤(pán)娩出之

10、前進(jìn)行處理，相對(duì)胎盤(pán)娩出之后處理，對(duì)產(chǎn)后出血帶來(lái)的結(jié)局的變化。* 與對(duì)照組相比，RR<1,胎盤(pán)娩出時(shí),產(chǎn)后0.5~6小時(shí),1,胎盤(pán)剝離面是主要出血點(diǎn)，胎盤(pán)娩出時(shí)出血量最多 2胎盤(pán)娩出前進(jìn)行處理，可降低產(chǎn)后出血66% 3,*,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志，2014，Sep：49（9）,,預(yù)防產(chǎn)后出血最重要、且必不可少的常規(guī)推薦措施：（ Ia級(jí)證據(jù)）在第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用宮縮

11、劑*Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明：與安慰劑相比預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用宮縮劑的比率,控制性牽拉臍帶并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段。僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用 。,預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。,積極處理第三產(chǎn)程（I級(jí)推薦）,最新中國(guó)指南推薦產(chǎn)后出血的預(yù)防措施（2014年）,包括欣母沛

12、？,,目錄,CONTENT,我們機(jī)會(huì)點(diǎn)：1.無(wú)產(chǎn)房適應(yīng)癥，使用有潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.弱宮縮劑，對(duì)子宮下段無(wú)效，作用1小時(shí)。 3.有受體飽和現(xiàn)象，24小時(shí)1支4.與催產(chǎn)素連用存在競(jìng)爭(zhēng)受體現(xiàn)象,欣母沛支持點(diǎn)：1.權(quán)威指南推薦，大量剖宮產(chǎn)及陰道分娩使用文獻(xiàn)支持2.子宮體和子宮下段有效，對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦效果甚好。3.根據(jù)病情每間隔15min使用1支，可以使用8支 4.與催產(chǎn)素連用存在協(xié)同作用，效果更加。,,[1] 卡貝縮

13、宮素說(shuō)明書(shū),欣母沛 vs. 卡貝縮宮素,單位：min,單位：ml,Biswas A, Bal R, Kundu MK, et al. A study of prophylactic use of 15-methyl prostalglandin F2alpha in the active management of third stage of labour. J Indian Med Assoc. 2007;105(9):506, 5

14、08-509,*,* P<0.05,Biswas等的隨機(jī)對(duì)照研究納入100產(chǎn)婦，隨機(jī)分成2組，分別在陰道分娩胎兒娩出后，立即使用（125μg im）和麥角新堿（0.2mg im），對(duì)比評(píng)估胎盤(pán)娩出時(shí)間和出血量。,欣母沛在第三產(chǎn)程的預(yù)防使用,子宮收縮在第三產(chǎn)程能促進(jìn)胎盤(pán)的剝離,胎盤(pán)主要是結(jié)締組織和血管，彈性較差,子宮平滑肌，彈性好,隨著宮縮的產(chǎn)生由于組織彈性的差別子宮內(nèi)壁收縮明顯而胎盤(pán)的母面基本沒(méi)有收縮于是接觸面產(chǎn)生錯(cuò)層

15、有利于胎盤(pán)的剝離！,,對(duì)于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦：如前置胎盤(pán)、多胎妊娠、羊水過(guò)多、中重度貧血等2014指南建議——可在第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用欣母沛臨床經(jīng)驗(yàn)表明，胎盤(pán)分娩前使用欣母沛效果最佳，能顯著減少胎盤(pán)娩出時(shí)間和產(chǎn)后出血量* 。,楊慧霞等，《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2014·解讀》，人民衛(wèi)生出版社,指南推薦：欣母沛第三產(chǎn)程預(yù)防使用,高齡產(chǎn)婦妊娠合并癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,Postponed pregnancies and ri

16、sks of very advanced maternal age.; Swiss Medical Weekly 2016;146,,子癇前期——常見(jiàn)的妊娠期高血壓疾病,1、謝幸，茍文麗． 婦產(chǎn)科學(xué)［Ｍ］． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:65,產(chǎn)后出血,,國(guó)外推薦——子癇前期患者使用宮縮劑,催產(chǎn)素應(yīng)該緩慢的滴注，因?yàn)樗难簞?dòng)力學(xué)效應(yīng)在伴有重度子癇前期的患者相比于健康的孕婦中可能更不易預(yù)測(cè)。而更少的血漿容量以及舒張期心功能不全已

17、經(jīng)表明她們沒(méi)有能力去增加心搏出量來(lái)應(yīng)對(duì)催產(chǎn)素所致的血管舒張效應(yīng)。麥角生物堿對(duì)于子癇前期的患者是絕對(duì)禁忌的，因?yàn)樗軡撛谛缘匾l(fā)嚴(yán)重高血壓以及顱內(nèi)出血。這類(lèi)患者如果她們的血壓很高或者是沒(méi)有血壓監(jiān)測(cè)，是不能使用麥角的。,《Controversies in Obstetric Anesthesia and Analgesia》 劍橋大學(xué)出版社2012版,卡前列腺素（甲基-前列腺素 F2α）在催產(chǎn)素對(duì)子宮收縮無(wú)效時(shí)應(yīng)該立即考慮使用。,卡前列腺

18、素中，僅欣母沛能夠用于高血壓的患者,對(duì)欣母沛注射液過(guò)敏的患者 ；急性盆腔炎的患者；有活動(dòng)性心肺腎肝疾病的患者。,過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ酒愤^(guò)敏患者。急性盆腔炎患者。有活動(dòng)性心肺腎肝疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全患者。帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠或懷疑宮外孕者。嚴(yán)重哮喘患者。青光眼患者。胃腸功能紊亂患者。癲癇患者。高血壓患者。鐮形細(xì)胞貧血患者,,1、欣母沛（卡前列腺素氨丁三醇注射液）說(shuō)明書(shū)2、安列克（卡前列腺素氨丁三醇注射液）說(shuō)明書(shū),欣母沛有

19、效的降低妊高癥產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn),林邯楓等，卡前列素氨丁三醇在妊娠期高血壓疾病中的應(yīng)用，F(xiàn)ujian Med J , October 2013 . Vol . 35 . No.5,一項(xiàng)前瞻性的對(duì)照研究，納入200名妊高癥產(chǎn)婦作為治療組，納入200名正常產(chǎn)婦作為對(duì)照組；治療組均予以解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等治療。治療組胎兒娩出后立即子宮體注射欣母沛250ug，對(duì)照組胎兒娩出后立即注縮宮素20U。剖宮產(chǎn)后，觀察和評(píng)估出血量和血壓變化。,*,*,*,*

20、,* 與對(duì)照組相比，p＜0.05,欣母沛不增加妊高癥產(chǎn)婦的血壓,林邯楓等，卡前列素氨丁三醇在妊娠期高血壓疾病中的應(yīng)用，F(xiàn)ujian Med J , October 2013 . Vol . 35 . No.5,一項(xiàng)前瞻性的對(duì)照研究，納入200名妊高癥產(chǎn)婦作為治療組，納入200名正常產(chǎn)婦作為對(duì)照組；治療組均予以解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等治療。治療組胎兒娩出后立即子宮體注射欣母沛250ug，對(duì)照組胎兒娩出后立即注縮宮素20U。剖宮產(chǎn)后，觀察和評(píng)估出

21、血量和血壓變化。,兩組用藥后血壓比較：（Ｐ＞0.05 ）,賈瑞喆等，縮宮素與前列腺素對(duì)人子宮平滑肌細(xì)胞縮宮素受體表達(dá)的影響，中華生化藥物雜志，, 2009, 30(6):379-382,本研究分別用OT、PGF2a干預(yù)原代培養(yǎng)的子宮平滑肌細(xì)胞，檢測(cè)細(xì)胞勻漿中的OTR mRNA、蛋白的表達(dá)，評(píng)估OT、PGF2a干預(yù)對(duì)子宮平滑肌細(xì)胞縮宮素受體(OTR)表達(dá)的影響。,*,* P＜0.05,*,欣母沛能促進(jìn)縮宮素受體的表達(dá),

22、,聯(lián)合用藥金標(biāo)準(zhǔn),縮宮素,欣母沛,受體,縫隙連接增加鈣濃度,下段收縮極弱,易發(fā)生飽和作用,全子宮收縮,增加縮宮素敏感性,賈瑞喆，劉曉梅，縮宮素與前列腺素對(duì)人子宮平滑肌細(xì)胞縮宮素受體表達(dá)的影響 ，中 國(guó)生化藥物雜志 ，2009，30卷：第6期,縮宮素+欣母沛，1+1＞2,,二胎大量增加高齡、瘢痕子宮產(chǎn)婦，大大增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率，預(yù)防勢(shì)在必行！預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是胎盤(pán)娩出前，欣母沛在第三產(chǎn)程使用能顯著降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率！指南推薦！

23、聯(lián)合用藥推薦：縮宮素+欣母沛！欣母沛增加子宮對(duì)縮宮素的敏感性，縮宮素與欣母沛聯(lián)合使用更加高效；尤其是妊高癥產(chǎn)婦！,總 結(jié),,,,,,,治療,,,預(yù)防,應(yīng)用方式,出現(xiàn)出血或?qū)m縮乏力者,胎盤(pán)娩出之后根據(jù)情況多支使用,瘢痕子宮、高齡、貧血妊高癥、雙胎、巨大兒前置胎盤(pán)、羊水過(guò)多等,胎盤(pán)娩出之前第三產(chǎn)程,,,欣母沛的臨床應(yīng)用方式,產(chǎn)婦人群,使用時(shí)機(jī),產(chǎn)婦人群,使用時(shí)機(jī),,謝 謝 ！,預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血快速