產(chǎn)后出血-中文

1、產(chǎn)房內(nèi)…,胎盤胎膜完整娩出，婦科檢查：陰道及宮頸無裂傷產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。查體： T37.2℃, Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，。,問 題：,產(chǎn)婦出血的原因是什么？出血是否可以避免？將如何避免？,產(chǎn)后出血postpartum hemorrhage,,北京友誼醫(yī)院 唐學磊,概

2、 要,定義病因分類及危險因素診斷治療方法預防策略,定義(Definition),胎兒娩出后24h出血量超過500ml 早期產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24h內(nèi)） 晚期產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24h后-產(chǎn)后6周內(nèi)）,孕產(chǎn)婦死亡第一位希恩綜合征 (Sheehan Syndrome),發(fā)生率 incidence,發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％－3％。目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位因素但是是可以預防和治療，避免死亡的主觀評價，容易低估出

3、血量，實際發(fā)病率可能更高,Postpartum hemorrhage,Thrombin 1%,Tone 70%,Tissue 10%,Trauma 20%,病因－子宮收縮乏力,最常見病因，占產(chǎn)后出血70％－80％全身因素產(chǎn)科因素子宮因素藥物因素,,,,出血,,,病因——胎盤因素,胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤剝離不全胎盤粘連、胎盤植入胎盤胎膜殘留,病因——軟產(chǎn)道裂傷,宮縮過強產(chǎn)程過快胎兒過大接生保護會陰不當陰道手術

4、助產(chǎn)外陰組織彈性差,凝血功能障礙——病因,合并血液系統(tǒng)疾病白血病再障血小板減少癥妊娠導致凝血功能障礙重度妊高征妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留,臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),陰道流血過多，失血性休克的相應癥狀和體征胎兒娩出后即出血 軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后數(shù)分鐘 胎盤因素胎盤娩出后出血 子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留持續(xù)性陰道

5、流血、無凝血塊 凝血功能障礙失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛 隱匿性軟產(chǎn)道損傷,,,,,,臨床表現(xiàn)－子宮收縮乏力,臨床有影響子宮收縮的因素存在胎盤娩出后的陰道出血，間歇性、暗紅、有血塊遲發(fā)性陰道出血增多可以細水長流，宮腔積血體征：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓宮底有血流出,注 意...,,臨床表現(xiàn)——胎盤因素,胎兒娩出后+胎盤娩出前--間歇性陰道出血量多、暗紅、有凝血塊下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓僅胎盤殘留

6、在胎盤娩出后有陰道出血,臨床表現(xiàn)——軟產(chǎn)道裂傷,胎兒、胎盤娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅會陰裂傷I、II、III度其他還包括會陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫,確診-仔細檢查,臨床表現(xiàn)——凝血功能障礙,孕前或妊娠期有出血傾向陰道大量或少量持續(xù)出血，出血不凝、止血困難全身多部位-其他部位出血(針眼、傷口滲血),,,I度會陰裂傷皮膚粘膜損傷,II度會陰裂傷肌層損傷,III度會陰裂傷肛門外括約肌斷裂,出血少,出血較多,出血量不一定多

7、,會陰血腫,陰道壁血腫,后腹膜血腫,診斷(diagnosis),根據(jù)流血發(fā)生的時間、量、與胎兒、胎盤娩出之關系判斷出血的主要原因子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質軟，袋狀，陰道流血多。按摩子宮或用宮縮劑子宮變硬，出血減少或停止，排除軟產(chǎn)道、胎盤因素后可確診。胎盤因素：胎兒娩出后10min胎盤未娩出，胎盤部分剝離、粘連、嵌頓。胎盤殘留為主要原因軟產(chǎn)道損傷：宮頸裂傷（3、9點）、陰道撕傷及會陰撕傷（分四度）凝血功能障礙：病史、出血特點及

8、血小板計數(shù)，凝血功能檢測,注 意,加強宮縮后出血明顯減少，排除軟產(chǎn)道、胎盤因素后可確診觀察胎盤剝離情況，仔細檢查胎盤胎膜在胎盤娩出、宮縮改善后，出血常立即停止如第三產(chǎn)程>10分鐘胎盤仍未娩出并且陰道出血多需考慮胎盤因素注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀和體征盡量正確估計出血量產(chǎn)后出血因素（排除法）檢測出血量實驗室檢查 （血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、3P、FDP、D－二聚體）,,失血量

9、的測定和估計,稱重法：[胎兒娩出后臀墊濕重-接血前臀墊干重）]/1.05=失血量（ml）容積法：接血容器收集血液后用量杯測定失血量面積法：血濕面積10cm×10cm=100ml根據(jù)休克程度估計：休克指數(shù)=脈率÷收縮壓 指數(shù)=0.5，血容量正常 指數(shù)=1，失血10~30%（500~1500ml） 指數(shù)=1.5，失血30~50%（1500~2500ml） 指數(shù)=2，失血 50~70%（25

10、00~3500ml）,,臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量多少而不同,治 療 原 則,積極尋找病因，迅速止血?；謴脱萘勘M快糾正失血性休克。控制感染發(fā)生。,治療——子宮收縮乏力,加強宮縮是最有效的止血方法按摩子宮,,治療——子宮收縮乏力,2. 應用宮縮劑a. 催產(chǎn)素：宮體注射（20U）靜脈滴注（ 10－30U＋0.9％NS ）肌肉注射 20Ub. 麥角新堿0.2-0.4mg 肌注或宮體注射或靜脈快速滴注心臟病、高血壓禁用c.

11、 前列腺素類米索前列醇2000ug含服；卡孕栓1mg入陰道后穹窿PGF2a針劑（欣母沛0.5-1mg im）,治療——子宮收縮乏力,3. 宮腔添塞,,,宮腔水囊填塞,治療——子宮收縮乏力,4.B-Lynch縫合法5. 結扎子宮動脈上行支、子宮動脈或髂內(nèi)動脈6.子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞7.切除子宮,盆腔血管結扎術,,,經(jīng)皮子宮動脈造影,經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞,Hysterectomy,,子宮次全切,,子宮全切,子宮切除,子宮

12、次全切,子宮全切,治療——胎盤因素,胎盤滯留：檢查、按摩子宮，牽拉胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤植入保守治療，RU486， MTX子宮切除胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)乙醚麻醉下取出,,治療——軟產(chǎn)道損傷,,,及時準確修補裂傷止血,,及時準確修補裂傷止血,,,識別、修復裂傷：連續(xù)鎖邊縫合 逐漸增大的血腫 在血腫內(nèi)留置引流管引流 縫合血腫 陰道填塞 如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞,治療

13、——軟產(chǎn)道損傷,宮頸裂傷修補,陰道前壁裂傷修補,會陰II度裂傷修補,會陰III度裂傷修補,治療——凝血功能障礙,對因治療產(chǎn)科對癥治療,產(chǎn)后出血處理步驟,檢查宮縮并給予加強宮縮檢查軟產(chǎn)道并予適當縫合檢查胎盤必要時清宮詳細詢問病史, 檢查以往化驗,必要時復查凝血功能,預防產(chǎn)后出血,1. 產(chǎn)前預防積極治療血液系統(tǒng)疾病或妊娠并發(fā)癥2. 產(chǎn)時預防第一產(chǎn)程防止延長第二產(chǎn)生注意接生要領和陰道手術助產(chǎn)第三產(chǎn)生處理好胎盤，并記錄出血量