產(chǎn)后出血精

1、產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。 在發(fā)達(dá)國家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。 在我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。,產(chǎn)后出血現(xiàn)狀 2015年畢節(jié)市孕產(chǎn)婦死亡共21例，其中死于產(chǎn)后出血10例，占孕產(chǎn)婦死亡47.61%，為孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。,產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家產(chǎn)后出血結(jié)局的巨大差異說明：“產(chǎn)后出血并非絕癥，其轉(zhuǎn)規(guī)情況與醫(yī)療條件、醫(yī)療水平以及醫(yī)護(hù)

2、人員責(zé)任心、重視程度直接相關(guān)”。,產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,目前產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時(shí)或病情判斷不準(zhǔn)確2、規(guī)范治療方法，提高搶救成功率,產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”。,一、定 義,1、產(chǎn)后出血（PPH）：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)： 陰道分娩出血量≥500ml； 剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml。2、嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥

3、 1 000 ml;,3、難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 4、分娩24小時(shí)后在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大出血稱晚期產(chǎn)后出血，以產(chǎn)后1—2周發(fā)病最常見。,二、病因,,,子宮收縮乏力（tone）70%,,胎盤因素（tissue）10%,,軟產(chǎn)道裂傷（trauma）20%,凝血功能障礙（thrombin）1%,產(chǎn)后出血,,,,,病因,（一）、子宮收

4、縮乏力是產(chǎn)后出血最常見原因，常見因素有：全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾?。划a(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血，影響收縮；,3、子宮因素:子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤、子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）4、藥物因素：臨產(chǎn)

5、后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；,（二） 、胎盤因素胎盤因素引起產(chǎn)后出血原因包括：胎盤滯留 胎盤植入胎盤粘連穿透性胎盤 胎盤胎膜殘留,導(dǎo)致胎盤因素的誘因,多次人工流產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史前置胎盤高齡產(chǎn)婦多產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎蛻膜發(fā)育不良,1、胎盤滯留,（1）、定義：胎兒娩出后，超過30分鐘胎盤未排出，稱為胎盤滯留影響胎盤剝離面血竇的關(guān)閉引起產(chǎn)后出血一般在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)胎盤娩出,（2）、胎盤滯留的原因子

6、宮局部環(huán)形縮窄—胎盤嵌頓宮縮乏力膀胱膨脹—已剝離的胎盤滯留宮腔胎盤剝離不全,2、胎盤粘連、植入、穿透定義：胎盤與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致胎盤母體面胎盤絨毛粘附于子宮肌層表面未達(dá)肌層—胎盤粘連胎盤絨毛深入子宮肌壁間—胎盤植入胎盤絨毛穿過子宮肌層到達(dá)或超過子宮漿膜面—胎盤穿透,,Increta:胎盤侵入到肌層,Normal Implantation:注意附著面,Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜,

7、Accreta:胎盤粘連,3、胎盤胎膜殘留組織物殘留在宮腔內(nèi)部分胎盤小葉副胎盤部分胎膜可影響子宮收縮導(dǎo)致出血胎盤娩出后的檢查至關(guān)重要,（三）、軟產(chǎn)道裂傷會(huì)陰、陰道裂傷外陰、陰蒂裂傷宮頸裂傷,1、軟產(chǎn)道裂傷高危因素軟產(chǎn)道炎癥、水腫軟產(chǎn)道組織彈性差急產(chǎn)產(chǎn)力過強(qiáng)會(huì)陰擴(kuò)張不充分巨大兒,2、軟產(chǎn)道裂傷醫(yī)源性因素陰道助產(chǎn)，產(chǎn)鉗較明顯會(huì)陰切開指征掌握不好會(huì)陰切開時(shí)機(jī)掌握不好會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)宮頸或陰道穹隆的裂傷

8、未及時(shí)發(fā)現(xiàn),（四）、凝血功能障礙1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎和宮內(nèi)感染等.,產(chǎn)后出血原因總結(jié)子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意

9、的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、 妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。,三、臨床表現(xiàn)（一）、陰道流血,1、子宮收縮乏力發(fā)生時(shí)間 胎盤娩出后 腹部體征 子宮大而軟 輪廓不清出血性質(zhì) 急性大量或 陣發(fā)性時(shí)多時(shí)少血塊性質(zhì) 血色暗紅、有凝 血

10、塊,,,,,2、胎盤因素胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道流血多、色暗紅—考慮胎盤因素胎盤不剝離或部分剝離—胎盤植入、粘連、穿透胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤：胎盤或胎膜不全—胎盤胎膜殘留胎膜胎兒面有斷裂的血管—副葉胎盤殘留,3、軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出血、鮮紅色與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)。,軟產(chǎn)道裂傷報(bào)括：會(huì)陰、陰道裂傷，外陰、陰蒂裂傷，宮頸裂傷，隱匿性軟產(chǎn)道損傷。注意：隱匿軟產(chǎn)道損傷陰道血腫等,

11、外陰血腫,會(huì)陰血腫,陰道壁血腫,后腹膜血腫,4、凝血功能障礙胎兒娩出后陰道出血呈持續(xù)性，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜等多發(fā)性出血，并伴不同程度休克。,（二）、低血容量表現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏增快、血壓下降等休克表現(xiàn),四、診斷（一）、失血原因診斷 根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、血流速度、顏色、出血量及與胎兒胎盤娩出之間的關(guān)系、有無血塊形成，來初步判斷原因，同時(shí)檢查子宮收縮情況、休克程度與出血的

12、比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因。,1、子宮收縮乏力2、胎盤因素3、軟產(chǎn)道裂傷4、凝血功能障礙,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血傾向； 不易用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克； 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀； 抗凝治療有效。,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) (下列3項(xiàng)以上異常）血小板20mg/L， D-二聚體升高或陽性；凝血活酶時(shí)間（PT）延長3秒以上部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT

13、）延長10秒以上；周圍血破碎紅細(xì)胞＞2％(血涂片)。,試管法測定凝血時(shí)間方法 取血5ml，放入15ml的試管內(nèi)，隔5分鐘觀察 凝結(jié) 纖維蛋白原正常5---6分鐘 ＞1.5g/L15分鐘不凝 高度懷疑DIC30分鐘不凝 ＜1.0g/L,（二）、失血量的估測1、稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05

14、 需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量。,2、面積法： 血濕面積按10cm×10cm＝10ml 簡單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。,3、容積法 接血，實(shí)量 用醫(yī)用聚血器緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。 該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。,聚血器,容積法,容積法,4、、 休克指數(shù): 脈搏/收縮壓（mmHg) SI=0、5

15、正常SI=0、5-1.0 <20% （500-750ml) 輕SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),5 、 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定 Hb： 下降1g約失血 400ml-500mlRBC：下降≥100萬 失血 500m

16、l HCT：下降 3%約失血 500ml 下降 10%約失血 1500ml,失血量的估計(jì),失血速度也是反映病情輕重的重要標(biāo)志重癥標(biāo)志：失血速度>150ml/min3小時(shí)內(nèi)出血量超過血容量的50%24小時(shí)內(nèi)出血量超過全身血容量,失血量的估計(jì),失血量的絕對值會(huì)對不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法：（2014產(chǎn)后出血預(yù)防

17、與處理指南）非孕期體重（Kg）×7% ×（1+40%）Or 非孕體重（Kg） ×10%,足月孕婦的血容量約為5000ml，當(dāng)失血量超過20%或快速失血超過500 ~ 800ml 時(shí)，就可能引起休克。如果合并貧血或內(nèi)科疾病，很少量的出血，就會(huì)引起嚴(yán)重后果。,五、處理 （一）、處理原則：,針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血,（二）、常規(guī)處理生命體征監(jiān)測吸氧，

18、氧飽和度監(jiān)測開放靜脈通路保暖尿量監(jiān)測(尿量/h)出血量監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及凝血功能等,（三）病因治療1、子宮收縮乏力(1)、子宮按摩方法—— ①腹壁按摩宮底 ②腹部—陰道雙手 壓迫子宮法,,雙手壓迫按摩子宮法,雙手壓迫和按摩子宮,注意：按摩子宮： ①一定要有效，一個(gè)人用力按壓最多可堅(jiān)持10-20分鐘，需要多人輪換 ②按摩時(shí)要配合宮縮劑使用 ③持續(xù)按摩，按壓時(shí)間以子宮恢

19、復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)，有時(shí)可長達(dá)數(shù)小時(shí)。,注意：評(píng)價(jià)子宮按摩有效的標(biāo)準(zhǔn)是：子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少。,（2）、應(yīng)用宮縮劑 ①縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10 U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20 U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1~6 min

20、），故需持續(xù)靜脈滴注。,記 ?。?◆ 催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)再起作用,并可出現(xiàn)副反應(yīng)（如大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)等），故24小時(shí)總量應(yīng)控制在60-80U。,◆ 一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長之藥物配合應(yīng)用。,◆ 當(dāng)出血量超過血容量40%以上

21、時(shí)： 凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血 子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降,②卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）： 為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250 μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30 min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過2 000 μg。 哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用； 副反應(yīng)常

22、見的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。,③米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600 μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。,④益母草注射液：系子宮收縮藥，促進(jìn)產(chǎn)后子宮收縮、復(fù)舊。肌肉注射，一次1--

23、-2ml，BID，胎盤未排出前禁用。,（3）、止血藥物： 如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00 g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~ 2.00 g。,（4）、手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。,1)、 宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊

24、或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48 h后取出，注意預(yù)防感染。,①、宮腔填紗紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米 √ 用碘伏或滅滴靈浸透并擠干 √ 有序填塞，壓緊不留空隙√ 前置胎盤出血時(shí)從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié)√ 縫合子宮切口時(shí)要特

25、別小心兩側(cè)連續(xù)、中間間斷 ，避免縫到紗條致取出困難√ 紗條放置24-48小時(shí)取出，注意預(yù)防感染,,宮腔填紗,,,,,宮腔填紗注意事項(xiàng)紗布條填滿后，注射子宮收縮劑，如仍有子宮收縮不良時(shí)，可持續(xù)做子宮按摩，然后腹部以砂袋壓迫包緊。填塞紗條24小時(shí)取出。,填塞時(shí)避免留死腔注意宮底高度是否上升時(shí)刻注意隱藏出血可能注意避免將紗布縫合于切口上預(yù)防感染取出紗布時(shí)輕柔，注意傷口裂開可能取出紗布時(shí)常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn),②、宮腔水

26、囊填塞 方法： ◆ 注入250-500ml的生理鹽水（37℃）膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去 ◆ 為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布 ◆ 在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素,適應(yīng)癥： ◆ 陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無效 ◆ 在放射介入或手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前 ◆ 剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用,水囊

27、制作,,關(guān)于宮腔填塞 有爭議 有可能隱藏明顯的出血 近來認(rèn)為宮腔填塞是一種簡單、安全、有效的方法。 剖宮產(chǎn)術(shù)中 宮腔紗條填塞 陰道分娩后 宮腔水囊填塞,,,,,,,,2）子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可

28、能性，應(yīng)用可吸收線縫合。,B－Lynch縫合 ◆ 2號(hào)腸線、可吸收線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進(jìn)針 ◆ 穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針 ◆ 縫線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進(jìn)針至宮腔,◆ 再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針 ◆ 將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對 應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針 ◆ 拉緊縫合線頭，在子宮切

29、口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口 ◆ 助手始終雙手壓迫子宮,用兩手加壓 估計(jì)B-Lynch縫合將子宮前屈 潛在的成功機(jī)會(huì) 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例其他方法無效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)間長、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低。,,,,,宮縮乏力的治療——B-Lynch縫合,,,3）盆腔血流阻斷：①、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其

30、是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。,①,子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)◆子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎：用可吸收縫線，于剖宮產(chǎn)切口稍下方將針從前向后穿過肌層（直接從前壁縫到后壁），然后自子宮側(cè)動(dòng)靜脈叢的最外側(cè)的闊韌帶無血區(qū)向前穿過打結(jié)（將2-3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要）；◆ 子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎應(yīng)下推膀胱，在切口下2-3cm進(jìn)行結(jié)扎,,②、 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù),4）子宮切除術(shù)：子宮收縮無力，用上述方

31、法止血無效時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地作子宮切出術(shù)。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。,宮縮乏力的治療——總結(jié)◆治療方法選擇原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)；盡量保留生育能力 宮縮劑+按摩子宮→宮腔填塞或B-Lynch縫合→子宮動(dòng)脈結(jié)扎→子宮動(dòng)脈栓塞→子宮切除◆一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮,2、胎盤因素的處理◆ 膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出◆ 懷疑胎盤

32、滯留時(shí)，檢查陰道和宮腔如胎盤已剝離，應(yīng)迅速將胎盤取出◆ 對胎盤胎膜殘留者，應(yīng)行鉗刮或刮宮術(shù)◆ 確認(rèn)胎盤剝離不全、粘連，可一手按壓宮底一手進(jìn)入宮腔行徒手剝離胎盤，產(chǎn)后常規(guī)刮宮,徒手剝離胎盤,徒手剝離胎盤,徒手剝離胎盤,,考慮行子宮切除術(shù); 若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.,◆ 胎盤植入的處理：,3、軟產(chǎn)道裂傷出血的處理,（1）、應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，鑒別撕裂的是皮膚粘膜？肌肉

33、？注意有無多處損傷，目測或感覺陰道深部撕裂的深度，確認(rèn)撕裂的頂端、注意檢查宮頸后方的陰道側(cè)壁或后穹隆撕裂，檢查直腸陰道膈，肛查與陰道檢查，肛查與陰道檢查配合確認(rèn)直腸是否完整。,（2）、縫合時(shí)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開，清除積血、縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。,（3）、縫合施行修補(bǔ)手術(shù)需要適當(dāng)

34、的麻醉局部浸潤麻醉的要點(diǎn)：1%利多卡因20ml在坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線外1/2?1/3處進(jìn)針，刺向坐骨棘方向，邊刺入邊注入藥物，并在其內(nèi)側(cè)、后側(cè)分別注射。然后抽回在皮下及皮膚行扇形浸潤麻醉。每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管內(nèi)。3?4分鐘后麻醉起效。,注意：軟產(chǎn)道裂傷縫合◆ 第一針要超過裂傷頂端0.5cm，防止血管回縮造成止血失敗◆ 宮頸裂傷大于1cm且有活動(dòng)性出血或出血活躍者應(yīng)予縫合◆ 會(huì)陰陰道裂傷縫合時(shí)避免遺

35、留死腔◆ 每針縫合要關(guān)閉死腔◆ 縫合時(shí)進(jìn)針和出針方向要與切面垂直,軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血,宮頸裂傷縫合,4、凝血功能障礙 —DIC處理 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。（1）、血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50~75）×l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在5

36、0×l09/L以上。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升5000u/l 。,（2）、新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~ 15 ml/kg。 每單位大約200ml，含0.4g纖維蛋白原及所有的凝血因子。 輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L,（3）、冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5

37、 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15 U/kg。（4）、纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。,凝血功能改善的指標(biāo)保持紅細(xì)胞壓積（HCT）30%左右保持纖維蛋白原>100mg/dl保持血小板>50×109/L,（四）、抗休克治療1、急救方案 根據(jù)產(chǎn)后出血情況，將其分為預(yù)

38、警期、處理期及危重期 預(yù)警期→一級(jí)急救方案 處理期→二級(jí)急救方案 危重期→三級(jí)急救方案,,,,2、補(bǔ)充血容量◆ 輸液順序：先晶體后膠體及/或成分血◆ 補(bǔ)液種類：最好是晶體液+全血：晶體液如乳酸鹽林格氏液（可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì) ）◆ 補(bǔ)液速度：先快后慢（先20分鐘內(nèi)輸入1000ml，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體 ）◆補(bǔ)液量：晶體液量應(yīng)是估計(jì)失血量的三倍,◆輸血 指標(biāo)：出血量超過1000

39、ml ， Hb 2000ml時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量的70％)及其他液體；②失血> 3000ml時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(80％)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量 無活動(dòng)性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細(xì)胞壓積升高約3-4％。每輸血800ml應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10ml。,◆血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原應(yīng)用。 國內(nèi)外常用推薦輸血方案：

40、紅細(xì)胞：血漿：血小板=1:1:1 （10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1 U 機(jī)采血小板）,輸血時(shí)機(jī)： 越及時(shí)，越好，最好在失血后的第1~2小時(shí)補(bǔ)足失血量的50%。因?yàn)檠萘垦a(bǔ)充越早，需要的血量越少。,3、酌情應(yīng)用血管活性藥物、強(qiáng)心藥、利尿劑以及腎上腺皮質(zhì)激素以改善心、腎功能。4、廣譜抗生素預(yù)防感染。,休克糾正的指標(biāo)：1、收縮壓>100mmHg2、脈搏30mmHg4、尿量>30ml/h,

41、總結(jié)：,1、正確判斷出血原因，及時(shí)止血2、正確估計(jì)出血量，判斷休克程度3、針對出血原因進(jìn)行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克4、建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量5、保暖、給氧，糾正酸中毒6、應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,六、預(yù) 防1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健(1)做好孕期保健工作(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥 產(chǎn)前做好“產(chǎn)科出血產(chǎn)前高危因素篩查”，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，并做好應(yīng)急預(yù)案。,2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防 (1)第一產(chǎn)程：密切

42、觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長。 (2)重視第二產(chǎn)程處理：適時(shí)正確保護(hù)會(huì)陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快。 (3)積極正確處理第三產(chǎn)程：正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜是否完整、檢查軟產(chǎn)道情況。,◆ 預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施。①首選縮宮素應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10 U肌肉注射。

43、②也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇?！?觸摸子宮：以了解宮底高度。,3、產(chǎn)后：嚴(yán)格按《產(chǎn)后出血測量及產(chǎn)后觀察記錄表》要求，認(rèn)真觀察、記錄產(chǎn)婦情況。,例如：產(chǎn)婦楊X X, 22歲，因“停經(jīng)40+1周，下腹痛1小時(shí)”于2015年2月27日9:40入院。入院查：生命征正常，心肺無特殊；規(guī)律宮縮，胎位ROA，胎心音155次/分，胎膜未破，宮口開大1+CM，先露-3，宮高33cm,腹圍105CM,胎兒估重3500g,骨盆外測量無異常；輔助檢

44、查未見異常。入院診斷：G1P0+1周ROA臨產(chǎn)。入院待產(chǎn)觀察，于2015年2月27日19:30宮口開全，先露0，至21:20產(chǎn)程無進(jìn)展，查胎方位LOT,予手轉(zhuǎn)胎頭糾正胎方位失敗，于2015年2月27日22:05至22:45因“G1P0+1周LOT, 持續(xù)性枕橫位”行子宮子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。,產(chǎn)婦于2月28日00:20分出現(xiàn)陰道流血，量約2300ml,經(jīng)欣母沛250ug肌注、垂體后葉素6單位肌注、按摩子宮等處理后，陰道流血未止，于2月28

45、日2:40至2月28日4:00因“1、子宮收縮乏力，2、產(chǎn)后出血，3、失血性休克，4、失血性貧血，5、G1P1+140周已產(chǎn)”在腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮次全切除術(shù)”，術(shù)后產(chǎn)婦返病房觀察。2月28日8：00產(chǎn)婦心率140次/分，血壓102/60mmHg,陰道流血2200ml,考慮因?qū)m頸收縮差致“失血性休克”，于2月28日09:15至2月28日11:40行剖腹探查術(shù)+宮頸切除術(shù)。術(shù)中切除宮頸見裂傷長3cm，檢查陰道多處裂傷、裂傷最長約3cm,

46、活動(dòng)性出血，經(jīng)陰道行裂傷休補(bǔ)后，產(chǎn)婦陰道流血止。,注 意：◆產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，很多沒有高危因素；◆產(chǎn)后出血事先難以預(yù)測；◆出血速度不同，臨床表現(xiàn)也會(huì)不同：突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視；,◆ 判斷的準(zhǔn)確性：診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)，故必須認(rèn)真觀察每一位產(chǎn)婦；◆ 搶救措施：病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時(shí)予以積極抗休克治療，在搶救產(chǎn)后