產(chǎn)后出血講義

1、產(chǎn)后出血 (postpartum hemorrhage),一、概述,產(chǎn)后出血是分娩期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅影響產(chǎn)婦的健康，而且至今仍為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因的構(gòu)成比中占49.1%。,定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者為產(chǎn)后出血。(postpartum hemorrhage),產(chǎn)后出血包括胎兒娩出至胎盤娩出、胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)、產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后24小時(shí)三個(gè)時(shí)期。,發(fā)病率：產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為

2、2%，其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時(shí)是防治產(chǎn)后出血的黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。,1992年重慶市孕產(chǎn)婦死亡170人，產(chǎn)后出血死亡93人，94年重慶市孕產(chǎn)婦死亡126人，產(chǎn)后出血死亡68人，由此可見產(chǎn)后出血的嚴(yán)重性。,正常分娩時(shí)機(jī)體的止血功能：,妊娠后，為了供應(yīng)胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤發(fā)育，同時(shí)其血流量逐漸增加，母血經(jīng)過蛻膜螺旋動(dòng)脈而進(jìn)入胎盤絨毛間隙。第三產(chǎn)程中，胎盤附

3、著處的血流量大約為200ml/分。,當(dāng)胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時(shí)出血量約為200~400ml，這是由于機(jī)體具有正常保護(hù)性止血和凝血機(jī)制，主要起作用的是子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮和縮復(fù)功能，形成一種對(duì)抗破口處血管內(nèi)壓力的組織壓力，導(dǎo)致出血停止。,其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力，可使流血量減少或停止。此外，胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，并在局部激活凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝

4、血塊，封堵胎盤剝離面，進(jìn)一步加速止血過程并使肌纖維放松時(shí)也不再出血。,二、原因、分類、臨床特點(diǎn),產(chǎn)后出血的原因分為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大因素引起，由此分為四種類型的產(chǎn)后出血。,（一）產(chǎn)后宮縮乏力：,1.定義：產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。,過去產(chǎn)后宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血占90%以上，近年來有下降趨勢(shì)，約占50%，可能與經(jīng)產(chǎn)婦減少、醫(yī)療水平的提高有關(guān)。,

5、,2.原因：,（1）產(chǎn)程延長或難產(chǎn)。產(chǎn)婦過度疲勞、精神極度緊張或母親鎮(zhèn)靜、過深麻醉。（2）子宮過度膨脹。雙胎、羊水過多、巨大兒。,（3）子宮肌纖維發(fā)育不良或有病理情況。多產(chǎn)（子宮肌纖維化）、子宮肌炎、子宮肌纖維少而結(jié)締組織多、合并肌瘤、子宮畸形。（4）合并嚴(yán)重的并發(fā)癥：貧血、PIH、子宮卒中。（5）前置胎盤，胎盤附著在子宮下段，肌收縮差，血竇不易關(guān)閉。,3.臨床表現(xiàn),（1）癥狀：在產(chǎn)程中就有收縮乏力的表現(xiàn)，胎盤剝離延緩而不出血，剝

6、離后出血不止。出血特征：宮縮時(shí)出血少，松弛時(shí)出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時(shí)有失血性貧血及休克的表現(xiàn)：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。,（2）檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時(shí)有血壓下降、脈搏增快。 4.診斷根據(jù)病史及體征，診斷較容易，但要與宮頸裂傷鑒別。,4.治療：加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法,(1).按摩子宮止血法：,腹壁按摩宮底腹部—陰道雙手按摩子宮底要有節(jié)律輕柔按摩，按壓時(shí)間以

7、子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。,在按摩的同時(shí)，可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10u+10%GS20ml，繼以im or iv推注麥角新堿0.2mg（有心臟病者慎用）。然后縮宮素10~30u+10%GS500ml ivgtt以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。麥角新堿使血壓升高，有妊高征者盡量不用。,經(jīng)以上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：,(2).宮腔填塞無菌紗條：宜及早進(jìn)行。,“Z”字形填塞，24~36小時(shí)

8、取出，不超過48小時(shí)。取的速度要慢，取出前先肌注縮宮素、麥角新堿等，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。,(3).結(jié)扎子宮動(dòng)脈：,按摩失敗或按摩半小時(shí)仍不能使子宮收縮恢復(fù)時(shí)，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。,(4).結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈,若上述處理仍無效時(shí)，可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好，并可保留子宮，保留生育功能，在剖宮產(chǎn)時(shí)易于施行。,(5).子宮切除,當(dāng)以上全部方法均無效時(shí)，只能切除子

9、宮，以徹底止血，只是要注意既不能輕易決定切除子宮，也不能憂郁不決而貽誤搶救時(shí)機(jī)。,（二）胎盤因素,胎盤因素引起產(chǎn)后出血居第二位，約占30%，且近年來有逐漸增多趨勢(shì)，多與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引起局部感染有關(guān)。,胎兒娩出后，由于胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤胎膜殘留，都可引起產(chǎn)后出血。,1.胎盤剝離不全,由于子宮收縮乏力，第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時(shí)過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離

10、，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。,,2.胎盤剝離后滯留胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。,處理：人工剝離胎盤，大刮匙清宮。,,胎盤已完全剝離子宮收縮乏力 產(chǎn)婦體弱， 膀胱充盈 腹肌不良 胎盤不能娩出宮腔 子

11、宮收縮不良 產(chǎn)后出血,,,,,,,,,處理：迅速加強(qiáng)宮縮，排空膀胱，牽拉臍帶，娩出胎盤。,3.胎盤嵌頓,,不恰當(dāng)使用宮縮劑, 粗暴按摩子宮 子宮收縮不協(xié)調(diào) 宮頸內(nèi)口痙攣性收縮狹窄環(huán) 剝離的胎盤被嵌頓于宮腔子宮收縮不良 產(chǎn)后出血,,,,,,,處理：乙醚、安定、阿托品等藥物，放松宮頸，娩出胎盤,4.胎盤粘連胎盤全部或部分粘連

12、于子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。,處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮,蛻膜發(fā)育不良 子宮內(nèi)膜損傷全部粘連 部分粘連 無出血 剝離部分的血竇不能完全閉合 產(chǎn)后出血,,,,,,,,,,,,5.胎盤植入,因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上很少見。根據(jù)植入程度不同可分為：,,（1）僅與子宮肌層接觸（2）深入子宮肌層（3）深達(dá)

13、漿膜層根據(jù)植入面積不同又可分為：（1）完全性植入 胎盤不剝離 不出血（2）不完全性植入 胎盤部分剝離 剝離面大出血,,,,,處理：多需手術(shù)切除子宮,6.胎盤殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮復(fù)，引起出血。 處理：鉗刮術(shù),（三）軟產(chǎn)道損傷,軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后出血居第三位，平均占10%左右，主要與產(chǎn)科手術(shù)有關(guān)。,剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率比陰道分娩高出4倍，多由于

14、子宮切口裂傷所致。陰道裂傷造成產(chǎn)后出血中產(chǎn)鉗助產(chǎn)占一半。目前人們多追求剖宮產(chǎn)，其實(shí)它也有相當(dāng)不好的一面。,1.原因,（1）胎兒過大，產(chǎn)力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展快，急產(chǎn)（2）手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)，產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)或牽引手法不正確,（3）組織堅(jiān)硬缺彈性或外陰疤痕、水腫，可在分娩時(shí)擴(kuò)張困難而裂傷。,2.分類剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的裂傷可以直視下發(fā)現(xiàn)，不在今天講的范圍。,（1）宮頸裂傷,初產(chǎn)婦常見3點(diǎn)、9點(diǎn)處輕微裂傷，但因此處宮頸組織血管少，以結(jié)締組織為

15、主，出血不多，不需特殊處理。但若是嚴(yán)重的裂傷波及宮頸血管，亦會(huì)大出血。也可發(fā)生其他地方的裂傷。,,鑒別點(diǎn) 產(chǎn)后宮縮乏力 宮頸裂傷出血時(shí)間 胎盤娩出后不久 胎兒娩出后出血特點(diǎn) 間歇性、暗紅色 持續(xù)性、鮮紅色子宮收縮狀況 軟、不良 良好、硬子宮底 不清

16、 正常高度用宮縮劑后 出血減少或停止 出血不改變陰道檢查 宮頸無裂傷， 宮頸裂傷， 血液來自宮腔 并見出血,（2）外陰、陰道裂傷,會(huì)陰、陰道粘膜下血管豐富，特別是深層組織受損，可引起嚴(yán)重出血。根據(jù)損傷的程度不同，可分為：,Ⅰ度：會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多Ⅱ

17、度：裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結(jié)構(gòu)，出血多Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂度指撕裂累及陰道直腸隔、直腸壁及粘膜，出血不一定多，但病情嚴(yán)重。,3.臨床表現(xiàn)：,胎兒娩出后，大量陰道出血，持續(xù)性，鮮紅色，無凝血塊。檢查：脈搏增快，血壓下降，子宮收縮好，陰道大量流血，可見裂傷的部位有活動(dòng)性出血。,4.診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)及陰道窺視檢查可以診斷。接生后，尤其是助產(chǎn)后檢查陰道、宮頸。宮頸檢查不能用手摸，要用兩把卵圓鉗直視

18、下檢查。,5.治療：,止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)?？p合時(shí)注意：(1)縫合時(shí)要超過頂端0.5cm，防止血管回縮。,,(2)有活動(dòng)性出血處要單獨(dú)縫扎。(3)不能穿過直腸壁。(4)分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術(shù)后注意有無血腫的形成。宮頸、陰道、會(huì)陰,（四）凝血功能障礙,為產(chǎn)后出血較少見的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。血液?。ㄑ“鍦p少癥、白血病、凝血因子減少、再障貧血等）多在孕前已存在

19、，為妊娠禁忌癥。,重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或?qū)е翫IC ，表現(xiàn)為產(chǎn)后流血不止，不易止血。,治療1.若孕早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下，盡早人工流產(chǎn),2.孕中、晚期，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同治療，爭(zhēng)取去除病因，或使病情明顯好轉(zhuǎn)。,3.分娩期：在治療病因同時(shí)，使用藥物以改善凝血機(jī)制，輸新鮮血，積極準(zhǔn)備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。,三、治療,原則：迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。,產(chǎn)后出血的處理

20、，在止血的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行對(duì)失血性休克的處理，爭(zhēng)取盡快改善患者的情況，應(yīng)用抗生素控制感染。四、產(chǎn)后出血的預(yù)防,1.加強(qiáng)孕期的監(jiān)護(hù)管理，對(duì)某些嚴(yán)重病不宜妊娠者，盡早終止妊娠。,2.對(duì)合并有產(chǎn)科一些并發(fā)癥如羊水過多、巨大兒、妊高征、前置胎盤等要提早住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、產(chǎn)力，預(yù)防子宮收縮乏力，提早使用宮縮劑。 3.積極處理第三產(chǎn)程,,最新觀點(diǎn)：胎兒娩出后幾分鐘后，如胎盤尚未娩出而陰道出血量達(dá)100ml者，即行人工剝離胎盤，以利于降

21、低產(chǎn)后出血發(fā)生率，這就使第三產(chǎn)程從傳統(tǒng)的30分鐘相應(yīng)縮短。4.提高產(chǎn)科醫(yī)師及產(chǎn)房助產(chǎn)士的技術(shù)水平，盡量減少軟產(chǎn)道的損傷。,5.提高產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任心，加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察。產(chǎn)后2小時(shí)是預(yù)防產(chǎn)后出血的黃金時(shí)期，一方面要觀察陰道出血情況，另一方面還要觀察隱性出血及血腫的情況。觀察子宮收縮、血壓、脈搏情況。盡早排尿，防止尿潴留。,6.正確評(píng)估出血量，積極補(bǔ)血，防止休克。目測(cè)法不準(zhǔn)，只有實(shí)際出血量的一半。計(jì)量方法：稱重法，容積法，面積法，根據(jù)