產(chǎn)后出血的防治_第1頁
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文檔簡介

1、產(chǎn)后出血的防治,,? Page 2,【病因治療】 產(chǎn)科出血原因(五T) Tone:子宮收縮乏力,占產(chǎn)后出血的70% Trauma:宮外孕、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂 Tissue:胎盤前置、早剝、植入、殘留 Thrombin:凝血物質(zhì)缺乏、DIC Tummer:宮頸癌、絨毛膜上皮癌,,? Page 3,,產(chǎn)科出血以產(chǎn)后出血為多。 2006年ACOG定義:24小時內(nèi)陰道分娩出血>500ml或剖宮產(chǎn)>1000

2、ml為產(chǎn)后出血。(既往定義為:產(chǎn)后24小時內(nèi)出血>500ml)。 嚴重出血:①24小時內(nèi)出血達全部血容量或②3h達50%血容量③150ml/min,20分鐘內(nèi)達血容量的50%。 WHO定義500ml作為警戒線 — 止血、監(jiān)護、復蘇的基本措施;500-1000ml為處理線 — 全部復蘇、監(jiān)護、止血措施啟動。,? Page 4,,產(chǎn)后出血的來源 1、胎盤剝離面開放的動靜脈; 2

3、、病理性開放的血管,如:手術切口裂傷。,? Page 5,,自然產(chǎn)后止血機制 1、子宮收縮 : 壓迫血管;縮小胎盤剝離面;減少子宮血流量。 2、凝血機制:孕期尤其臨產(chǎn)后凝血因子增加,在血管破口處形成凝血塊,達到最終止血。,? Page 6,,產(chǎn)后出血時止血措施必須符合出血的生理病理機制。,? Page 7,,促進子宮收縮 — 物理、化學; 壓迫創(chuàng)面 — 各種填塞壓迫、各種子宮縫合法; 減少子宮血流量 —

4、 血管結(jié)扎、血管栓塞; 裂傷縫合; 補充凝血物質(zhì)。,? Page 8,,物理法:按摩子宮(經(jīng)腹、經(jīng)陰道雙手法)。,一、促進子宮收縮,? Page 9,,化學法:宮縮劑,? Page 10,,(續(xù)上表),? Page 11,二、壓迫胎盤剝離創(chuàng)面,內(nèi)部壓迫:宮腔填塞 紗布:寬4-6cm,四層,長5米、10米,要浸濕后擰干,依順序填、填緊、不留空腔,可在剖宮產(chǎn)時填,也可經(jīng)陰道填。24-48小時取出,注意宮底高度、陰道

5、出血及感染。 避孕套水囊:避孕套內(nèi)導尿管,放入宮腔內(nèi),經(jīng)導尿管注射生理鹽水250-500ml — 1000 ml,觀察出血減少后,留置24-48小時,配合催產(chǎn)素靜點,? Page 12,,6-24小時,注意預防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用。 SOS Bakri 填充氣囊:氣囊放于宮腔內(nèi),逐步充氣,觀察陰道出血,留置。更適于胎盤位置低的產(chǎn)后出血。 Foley 導尿管氣囊:已經(jīng)很

6、少使用。,? Page 13,,子宮自身的壓迫 經(jīng)典B-Lynch術式手術步驟 先將膀胱腹膜下推到宮頸下方,然后一只手置于子宮后方,手指達宮頸水平,另一手在膀胱后方,雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少,說明B-Lynch縫合也有很大的止血成功機會,即可嘗試行縫合術。在凝血功能障礙的病例中,如果壓迫子宮可控制出血,那么縫合也可達到相同的效果,但應用B-Lynch術并不能替代糾正凝血功能障礙的一

7、系列治療。在縫合的過程中助手要始終雙手壓迫子宮,直至主刀縫合完畢。,? Page 14,,用70mm的圓針,2號鉻制腸線,穿刺子宮切口,距右側(cè)3cm的右下緣3cm,穿過宮腔至切口上緣3cm,距側(cè)方4cm處進針;腸線拉至宮底,可見加壓于宮底距宮角的3-4cm處,如果位置正確并緊壓于子宮體上則不易從闊韌帶側(cè)滑;腸線由宮底垂直繞向后壁,于子宮切口水平宮骶韌帶起始處由后壁進針至宮腔,水平進針至左側(cè)后壁對稱點,將腸線垂直通過宮底至子宮前壁,如同

8、子宮右側(cè)的部位進針于子宮左側(cè)切口的上緣;,? Page 15,,這樣在子宮表面從前壁至后壁可見兩條鉻制線,位于子宮體的兩側(cè)。 兩條鉻制線在雙手加壓的協(xié)助下牽拉,達到加壓止血的目的,檢查陰道無出血。 由助手加壓子宮體,術者將切口上下緣的縫線結(jié)扎,并縫合關閉子宮切口。 嚴重的前置胎盤,在實施B-Lynch縫線前,應在前后壁作8字縫合。,? Page 16,,B-Lynch縫合法圖解,?

9、 Page 17,補丁縫合法(CHO縫合法),,? Page 18,其他縫合法(如下圖),,? Page 19,三、阻斷子宮血流,血管結(jié)扎法:,? Page 20,,,? Page 21,,介入治療 動脈栓塞術:有條件醫(yī)院可作,動脈插管注入造影劑顯示出血部位給予栓塞劑—明膠海綿顆粒。術后2-3周可吸收。,? Page 22,四、補充凝血物質(zhì),凝血功能障礙 原發(fā)凝血因子缺乏:如血小板減少,纖維蛋白原

10、減少,再生障礙性貧血,白血病,凝血酶缺乏癥。 繼發(fā)凝血因子缺乏:DIC,消耗性凝血,病理出血>40%血容量輸液稀釋。 處理 原發(fā)性:補充所缺乏的凝血物質(zhì) 繼發(fā)性:DIC治療,高凝期使用肝素;消耗性低凝期補充凝血物質(zhì);纖溶亢進期抗纖溶,補充凝血物質(zhì)。,? Page 23,五、其它,胎盤因素:人工剝離胎盤、清宮術(適用于胎盤滯留或殘留);植入胎盤時

11、若出血多則手術治療(局部切除、全子宮),若出血不多則MTX治療,局部、宮頸或全身給藥。(條件:有24小時急診手術條件;可監(jiān)測HCG變化;有監(jiān)測及處理MTX副反應能力;B超監(jiān)測植入部位胎盤及血流變化;預防感染)。 產(chǎn)道裂傷 裂傷縫合。 子宮切除,? Page 24,【出血性休克的治療】,休克的定義 有效循環(huán)容量不足,組織器官微循環(huán)灌注急劇減少,導致組織缺血缺氧,器官功能廣泛受損的綜合征

12、。,? Page 25,,休克的分類 既往一直以基礎疾病或病因分類,如:低血容量性、心源性、感染性、過敏性、神經(jīng)性、梗阻性、內(nèi)分泌性休克。 1975年,Weil MH根據(jù)休克時血液動力學變化的主要因素:阻力血管(動脈、小動脈)、毛細血管、容量血管(靜脈系統(tǒng))、血容量、心臟等,將休克分為:低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克四類。,? Page 26,,休克的代償機制1、

13、 交感-腎上腺軸(兒茶酚胺),血液重新分配,靜脈收縮,外周血管收縮,保證心、腦、腎上腺血供,毛細血管壓力下降,血壓上升,組織液回流(自身輸血),回心血量增多,,,,,,,,,? Page 27,,2、腎素、血管緊張素↑ — 血管收縮 — 血壓升高、回心血量增加;3、醛固酮分泌增加 — 保鈉、排鉀、升壓;4、抗利尿激素增加 — 保水;5、微循環(huán)變化:缺血、休克代償期、淤血 — 休克失代償期、DIC、衰竭期 — 休克不可逆期、臟器

14、功能衰竭。,? Page 28,,6、各臟器缺血缺氧耐受力:大腦:4-6分鐘小腦:10-15分鐘延髓:22-25分鐘交感神經(jīng)節(jié):45-60分鐘心肌脊髓:30分鐘肝:1-2小時,? Page 29,,正常血流灌注時,各器官有氧代謝ATP充足25-30% 大部分器官細胞通過葡萄糖酵解獲近于正常的ATP15-25% ATP耗竭,鈉泵不能維持膜電位,不能產(chǎn)生神經(jīng)沖動,代謝產(chǎn)物堆積酸中毒<10% ATP耗盡,合成分解代謝停止

15、—缺血性凍結(jié),細胞水腫—自溶,線粒體、細胞核分解、溶酶體解裂,各種酶(蛋白酶、核酸酶、磷酸酶)大量釋放、細胞壞死。,? Page 30,,腦血流正常60-40ml/100g·min <20ml/100g·min→損傷開始 <8-10ml/100g·min→不可逆損傷,腦衰竭臨界值腦血流中斷時間: 10 秒 — 意識

16、喪失,氧耗盡; 15 秒 — 昏迷數(shù)分鐘 3 分 鐘 — 昏迷24小時以上 4-6 分 鐘 — 不可逆神經(jīng)元損傷 20-30分鐘 — 腦電活動消失,? Page 31,,出血性休克的分級,? Page 32,,出血性休克的治療一、病因治療:迅速及時止血二、支持性治療:

17、 提高氧輸送 補容治療 糾酸 血管活性物質(zhì) 保護臟器功能 激素 抗感染,? Page 33,【提高氧輸送,改善組織灌注】 提高DO2(單位時間由左心室送往全身組織氧的總量)。正常為400-550ml/min·m2; DO2 =CO(心排出量)× CaO2(動脈血氧

18、含量)。 CaO2與血氧飽和度( SaO2 )與血紅蛋白有關。 CaO2 =1.38 × Hb × SaO2。正常人在麻醉情況下DO2的臨界值為330ml/ min·m2。,,? Page 34,,有效氧輸送要提高左心輸出量,保證SaO2 (如:有效供氧方法、氧濃度、肺功能良好等),保證足夠的血紅蛋白,在70g/L 以下即使SaO2 正常組織仍缺氧。 氧輸送監(jiān)測指標: SaO

19、2 、 PaO2 、Hb、CI、血PH、PHi(胃腸粘膜PH值)。,? Page 35,,【容量復蘇】 補容包括累計丟失、繼續(xù)丟失及生理需要三部分 目的 維持心臟足夠前負荷,滿足組織的灌注、最大限度減少組織低灌注時間,并減少再灌注損害,在容量補充可維持基本組織灌注情況下,盡快進行循環(huán)容量的結(jié)構調(diào)整,最終使循環(huán)血容量足夠。血紅蛋白維持在90-100g/L,HCT 30-32%,電解質(zhì)正常,血漿滲透壓正常,血

20、漿蛋白25-30g/L。,? Page 36,,出血量評估 休克指數(shù):0.5 — <1 出血20% 1 — 1.5 出血 30-50% 1.5 — 2 出血 40-60% ≥2 出血 60-80%

21、 ∞ 出血>80% 血紅蛋白下降10g/L出血約500ml,HCT下降3%出血約500ml,RBC下降100萬出血約1500 ml。,? Page 37,,休克程度 Ⅰ <20% Ⅱ 20-30% Ⅲ 30-40% Ⅳ >

22、40%,? Page 38,,容量復蘇觀點的變化: 既往:快速液體復蘇。創(chuàng)傷早期及病因未得到治療時大量快速補液、血管活性物質(zhì),維持血壓正常。 新觀點:在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時,限制性(延遲性)液體復蘇。,? Page 39,,新觀點的理由: 1、出血性休克:快速大量輸液可使出血增多,已凝的血塊脫落,凝血因子稀釋,組織再灌注損害加重。 2、創(chuàng)傷早期或控制出血前保證組織灌注情

23、況下限制輸液量和速度保持平均動脈壓在60-70mmHg左右,優(yōu)點 ①保障重要組織器官的灌注②減少休克并發(fā)癥,提高生存率③減少出血量,便于止血④減少休克對各器官損害,減少血液稀釋保證組織氧,? Page 40,,供,提高肝組織血流灌注,減輕酸中毒,降低對肝組織的脂質(zhì)過氧化損害,減輕組織器官損害⑤ 有效改善免疫功能,減少氧自由基產(chǎn)生,降低細胞損傷,使免疫抑制很快恢復。 以上觀點經(jīng)過國內(nèi)外專家在動物試驗及一部分創(chuàng)傷患者

24、的實驗中已得到證實。,? Page 41,,初始復蘇時液體的選擇: 初始時不用葡萄糖。 晶體液和膠體液的爭議仍然存在。 但目前多數(shù)學者認為可用晶體與膠體3:1的液體,膠體液可選用第三代賀斯(羥乙基淀粉)— 萬汶,可減少對凝血功能的影響。容量效應好,利于組織灌注,維持4-6小時,可從腎中排出,減少內(nèi)皮細胞腫脹。最大用量為50ml/kg·24h。,? Page 42,

25、,晶體液:動物試驗比較高張鹽溶液如:NaCl 0.9%,2.5%,5.0%,7.5%,10.0%的復蘇效果及對細胞保護作用,以7.5%的NaCl 最好。高滲液可擴張毛細血管,改善微循環(huán)、增加細胞外液,增加血容量,保護細胞、減輕組織水腫;主要危險性 — 引起醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥,甚至引起脫髓鞘病變,但多項研究報告并發(fā)癥很少。臨床尚待研究。,? Page 43,,等滲晶體液如:0.9%NaCl(含氯高)林格氏液、乳酸或碳酸氫鈉林格式液

26、可補充電解質(zhì)及糾酸。 晶體液輸注后25%留在血管內(nèi),75%到組織間隙,過多可使血液稀釋,組織水腫。近年來正在研究高滲鹽右旋糖酐 (7.5%NaCl + 6%右旋糖酐)。,? Page 44,,輸血標準 產(chǎn)后出血時Hb降到70g/L,HCT降到24%為改善氧輸送應輸血,目標達到Hb90-100g/L、HCT 30%,單位紅細胞或全血可使Hb上升10g/L, HCT上升3%。,? Page 45,,凝血物

27、質(zhì)補充 當DIC消耗性低凝階段,或出血量>40%血容量時會發(fā)生稀釋性凝血病理。 輸入血漿250ml可提升纖維蛋白原150mg/ dL及其他凝血物質(zhì)。凝血酶原復合物400單位可補充纖維蛋白原、凝血酶原;冷沉淀物除無凝血Ⅻ因子外與血漿同效。 血小板制劑1單位50ml可提升血小板5000-8000×109/L。,? Page 46,,各種補容的比例(參考),補容量

28、/速度及補容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補容的反應來進行調(diào)整,? Page 47,,血容量是否補足的臨床表現(xiàn),? Page 48,,(續(xù)上表),? Page 49,,? Page 50,,【糾酸】 碳酸氫鈉(mEq)=Kg×0.2×(27-HCO3mEq/L)或碳酸氫鈉mmol=BD(mmol/L)×Kg/4 計算總量不宜一次補入,一般先以計算量的1/2輸入,然后

29、再次血氣分析,再決定繼續(xù)糾酸的量及速度?;蛳纫?mmol/Kg首次滴入,以后根據(jù)化驗再補充不足。 1mmol/L NaHCO3= 5% NaHCO3 1.6ml 4.2% NaHCO3 2ml,? Page 51,,【血管活性物質(zhì)】血管解痙藥物 應在充分補容基礎上使用①CVP升高到正常,休克無好轉(zhuǎn)②有交感神經(jīng)活動

30、亢進表現(xiàn)(如:蒼白、脈壓小、肢冷、毛細血管充盈差)③休克晚期致心衰,心輸出量低,外周阻力及CVP增高。④有肺高壓及左心衰時常用。,? Page 52,,多巴胺 可有正性肌力作用,收縮周圍血管,擴張重要內(nèi)臟血管,根據(jù)病情調(diào)整劑量,一般用5-20ug/kg·min。副作用:室性或室上性心動過速。當劑量<5ug/kg·min時,以興奮多巴胺受體為主,擴張冠狀動脈、腎臟血管、腸系膜血管、腦血管; 5-15ug/kg

31、·min時興奮β1受體心肌收縮力增強、心率加快、心輸出量增加;> 15-20ug/kg·min時,興奮α受體使周圍及內(nèi)臟血管收縮,血壓升高、血管阻力增加,因此必須根據(jù)具體情況,十分精確的調(diào)整劑量。,? Page 53,,阿托品 抗膽堿能作用,0.02-0.05mg/Kg·次靜注,15-30分鐘重復,副作用:口干、體溫升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留,所以體溫高、心率>140次/分時不用,3-4次無

32、效停用。 東莨菪堿 作用同阿托品,還可拮抗鈣離子跨膜內(nèi)流,0.6-0.9mg/次,每15-20分鐘靜注,血壓回升后每1-2小時一次,副作用:口干、聲啞、嗜睡,過量可譫妄、驚厥,用3-4次無效不用,用后面色紅,而血壓不升或出現(xiàn)副作用時停用,禁忌癥同阿托品。,? Page 54,,山莨菪堿(654-2) 作用同上,10-20mg每15分鐘靜注,血壓回升后改為1-數(shù)小時一次,副作用同阿托品,禁忌癥及停用指標同上。,? P

33、age 55,,血管收縮藥物 僅收縮血管,升高血壓,但不改善灌注,而且可使血管進一步收縮,使重要器官灌注降低,利少弊多,一般不用,需十分謹慎。,? Page 56,,【改善心功能】 西地蘭0.2-0.4mg,多巴胺、多巴酚丁胺<5ug/Kg·min時有正性肌力作用,使用西地蘭時注意,休克時心肌對藥物特別敏感,宜用小劑量,慢推,否則易致心率失常,宜用ECG監(jiān)測。,? Page 57,,

34、【保護腎功能】 及時糾正低血容量低血壓,收縮壓≥10.67 Kpa可用利尿劑;糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒,如腎功能不全時限制水、鈉、鉀輸入,不用腎毒性藥物。監(jiān)測尿量,如<25ml/h或<400ml/24h對利尿劑無反應,尿比重<1.010,BUN>17.85mmol/L(50mg/dL),Cr >176.8µmol/L(2mg/dL)時有急性腎衰存在。,? Page 58,,【保護肺功能】

35、 及時糾正低血容量及低氧血癥,監(jiān)測動脈氧分壓,及早發(fā)現(xiàn)肺功能不全;如肺功能不全時則使液體改為負平衡并擴張肺血管,改善肺循環(huán);糾正低血鈉,使用激素;下列情況可使用呼吸器:肺活量降低25%,肺分流量>15%;PaCO2>6.4Kpa , PaO2 <8Kpa, PaO2 / FiO2 ≤200mmHg。過量輸血有造成ARDS的危險。,? Page 59,,【保護胃腸粘膜屏障】 積極以上治療,防治胃腸粘膜缺血缺損,腸

36、道菌群異位,是多臟器及全身炎性反應的主要原因。 保持胃PH1>7.35,補充洛塞克藥物防止胃腸應激性潰瘍。,? Page 60,,【激素應用】 可增強心肌收縮力,保護肺、腎功能,改善微循環(huán),增加細胞內(nèi)溶酶體的穩(wěn)定性,降低細胞膜的通透性,可用地塞米松20-30mg,副作用:淺表性彌漫性胃炎,方針為早期足量短程。出血性休克時不常用,常用于感染性休克。,? Page 61,,【抗感染】 廣譜抗

37、生素(結(jié)合腎功能決定),嚴格無菌操作規(guī)范,及早發(fā)現(xiàn)感染灶,預防及治療全身炎癥反應綜合征。,? Page 62,,【失血性休克時的監(jiān)測指標】 一、臨床指征: 一般狀態(tài)、神志、瞳孔、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、心電圖、血紅蛋白、紅細胞數(shù)、血球壓積、凝血指標、全套生化、尿量、尿常規(guī)、肝腎功能、胃腸功能。,? Page 63,,二、氧輸送與氧消耗: DO2 400-550ml/min·m2;

38、 VO2 120-140ml/min·m2; CO 4-6L/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥300; 225-299 — 輕度缺血 175-224 — 中度缺血 100-174 — 重度缺血 <100 — 極重度缺血,? Page 64,,三、血液動力學 指

39、標:CVP 6-12cmH2O;PCWP(肺動脈楔壓)5-14mmHg;CO;CI:2.5-3.5L/min·m2(CO/體表面積)。 四、代謝指標 PH 7.35-7.45; PH1 >7.35;血乳酸1-2 mmol/L,產(chǎn)后出血預防及處理流程圖,預測產(chǎn)后出血高危因素孕期(合并癥、并發(fā)癥)產(chǎn)時(產(chǎn)程、產(chǎn)力、胎兒、感染),并非所有產(chǎn)后出血均能預測,,高危因素干預,,高危因素評估,產(chǎn)后出血預

40、防,,,,三程積極處理,高危因素者二程末開放靜脈通路,人員準備及相關器械準備,,,,,(續(xù)后圖),,,產(chǎn)后出血的治療,(接上圖),,求助開放靜脈必要時吸氧生命體征監(jiān)測準備配血,評估出血量評估出血原因(4T),宮縮乏力:宮縮劑、按摩、填紗、外科干預胎盤因素:手剝胎盤、刮宮、填紗;植入胎盤:手術、保守;損傷:縫合止血凝血障礙:補充凝血物質(zhì)、治療凝血障礙原因,,,,,出血性休克的治療,,,,,生命支持氧輸送,補容(量和質(zhì))

41、累計丟失、繼續(xù)丟失、生理需要,糾酸、護心、保腎、抗感染,預防多功能臟器衰竭,(續(xù)下圖),(接上圖),,,目 標,休克糾正生命體征平穩(wěn)妥善止血,血容量補足凝 血 功 能 正 常各器官功能正常,Hb 90-100g/LHCT≥30%電解質(zhì)正常白蛋白25-30g/L酸堿平衡,,,,,產(chǎn)后出血急救時分工指揮監(jiān)測組 — 產(chǎn)科、麻醉科、ICU行動組 — 產(chǎn)科、護理、麻醉師、ICU醫(yī)師原則,評估,決策,行動,,,,? Pag

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