產(chǎn)后出血與出血性休克的診治

1、,產(chǎn)后出血與出血性休克的診治,產(chǎn)后出血的定義:胎兒娩出后24小時內出血量≥500ml者，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后4小時內。原因：子宮收縮乏力，占50%軟產(chǎn)道撕裂，占20%胎盤殘留或滯留，占5—10%凝血功能障礙，極少。,產(chǎn)后出血的危險因素,產(chǎn)前多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史先兆子癇,產(chǎn)中第三產(chǎn)程延長下降受阻撕裂助產(chǎn) 產(chǎn)鉗,頭吸,,,宮縮乏力,導致產(chǎn)后出血最常見的原因開始的步驟：雙手按摩和壓迫子宮宮縮劑催產(chǎn)素麥

2、角新堿前列腺素15甲基PGF2a,損傷,子宮內翻子宮破裂陰道或宮頸撕裂血腫,子宮破裂,與子宮的手術病史有關在下列情況下要懷疑：胎心曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀,胎盤殘留或滯留,胎盤殘留 30分鐘未娩出胎盤部分殘留胎盤植入,凝血功能障礙,治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿維持纖維蛋白原>100mg/dl維持血小板記數(shù)>50000濃縮紅細胞維持HCT&g

3、t;30%,產(chǎn)后出血的預防 產(chǎn)前預防 做好孕期保健工作. 產(chǎn)時預防 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,防止產(chǎn)程延長;重視第二產(chǎn)程處理;積極處理第三產(chǎn)程.產(chǎn)后預防 嚴密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、宮縮和陰道流血情況.,休克的定義：各種原因導致的急性循環(huán)障礙，使組織細胞灌注不足，細胞缺氧導致酸中毒等代謝紊亂，器官功能衰竭等。休克對器官的影響第1個受累器官——肺第2個受累器官——腎第3個受累器官——心臟第4個受累器官——肝臟,休克

4、的分類：心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克等。最常見的產(chǎn)科休克：低血容量性休克。,妊娠期心臟及血液系統(tǒng)變化 妊娠期血容量變化妊娠期血容量明顯增加，與非妊娠時相比，高峰時增加40-­45%。妊娠期血容量增加以適應增大的子宮及其擴張的血管系統(tǒng)的需求。當孕婦仰臥或直立位時回心血量減少，增加的血容量有代償作用，用以保護母親和胎兒，如產(chǎn)后出血時，暫時起到保護產(chǎn)婦作用。,孕婦血容量增加自妊娠6周開始，20-32周增

5、加迅速，32-34周達高峰，以后平穩(wěn)維持到分娩。血容量增加，包括血漿和紅細胞，其中血漿增加多于紅細胞，平均增加1500ml,其中紅細胞約增加500ml，血漿增加1000ml, 形成血液稀釋。孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血有更大的耐受性。,妊娠期血紅蛋白濃度和紅細胞壓積改變妊娠期血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積都有輕度下降，繼之全血粘度下降。妊娠足月時由于血液稀釋, 血紅蛋白應在≧110g/L，紅細胞壓積在31-34%（未孕時38-47%），

6、紅細胞計數(shù)約為3.6?1012/L。供糾正出血性休克時參考。,妊娠期血壓改變妊娠婦女血壓受不同體位影響，坐位血壓最高，仰臥時血壓比較低，側臥時血壓最低。妊娠晚期，下腔靜脈壓迫綜合征發(fā)生時，回心血量減少，血壓下降。妊娠期周圍血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒張平滑肌，血管擴張。妊娠24周前平均收縮壓下降5-10mmHg，舒張壓下降10-15mmHg，此時脈壓差稍增加。妊娠24周以后收縮壓和舒張壓都有少許上升，妊娠足月時恢復到妊娠前水平

7、。,妊娠期血液動力學改變妊娠晚期心率、心輸出量、心搏量預期升高全身和肺血管阻力明顯下降血清膠體滲透壓下降肺毛細血管楔壓和中心靜脈壓無明顯改變,產(chǎn)科失血性休克病理生理改變心血管反應：血量迅速丟失，頸靜脈竇和大血管壁壓力感受器受刺激，交感神經(jīng)興奮，心跳加快，心臟收縮加強，小動脈收縮，靜脈收縮，增加有效血容量。皮膚、腎臟、腸道、肢體血管收縮。心、腦血管收縮很少。微循環(huán)內循環(huán)血量降低，毛細血管壁壓降低，滲透壓不變，組織間液轉向毛

8、細血 管，增加血容量。部分閉合的小動、靜脈短路，微循環(huán)閉合，細胞缺氧，細胞無氧代謝，乳酸堆積，酸中毒。,血液及體液分布：正常人如果體重70公斤，紅細胞容量約2升，血漿容量約3升，總血容量5升，血細胞壓積為 40%，組織間液約11升，細胞內液約26升。 正常血液分布65%-75%在靜脈系統(tǒng)，11%-20%在動脈系統(tǒng)，其他在毛細血管及周圍。產(chǎn)科失血是指血漿和血細胞同時丟失，妊娠晚期孕婦血容量在5000-6000ml，血細胞壓積低于正

9、常人。,血量丟失不多時（如<15%），細胞間液進入血管，細胞內液外出，進入細胞間隙，24小時達到平衡，血液稀釋，血細胞壓積降低。出血嚴重時，不能通過以上機制達到平衡。血量丟失過多，一時不能補充，血管內皮缺氧，通透性增加，蛋白和液體由血管內滲到組織間隙，通過鈉、鉀泵作用，進入細胞，細胞水腫。組織間液減少，休克加重。,內分泌反應：（腎上腺髓質）兒茶酚胺增加，減少胰島素分泌（升高血糖）（腎上腺皮質）醛固酮增加，保鈉排鉀（升壓）（

10、垂體后葉） 加壓抗利尿激素增加（升壓、保水）腎臟反應：低血容量休克，腎血管收縮，腎小球過濾率減少，尿量減少，尿濃縮，嚴重時無尿。,肺反應：低血容量，肺血管收縮，肺供血不足，肺水腫，肺內氣體交換減少，成人呼吸窘迫綜合征。  胃腸道：缺血缺氧改變，應激性潰瘍，出血。 心肌缺血：心前區(qū)痛，心率由加快到減慢，心肌缺血缺氧受損，嚴重時停止跳動。  腦缺血缺氧：腦水腫，昏迷，意識喪失，抽搐，搶救成活，晚期席漢氏綜合

11、癥。,失血性休克的診斷要點：病史 產(chǎn)后陰道大量流血或緩慢持續(xù)的陰道流血休克監(jiān)測1.意識狀態(tài) 早期煩躁不安，呼吸急促，哈欠，口渴，血壓下降，最后發(fā)展至興奮。2.測P、BP 10’—30’監(jiān)測一次3.R 休克早期正常，中期加深、加快到變淺，變快甚至潮式呼吸。4.外周循環(huán)灌注情況：四肢發(fā)冷—輕度休克腹部發(fā)冷—中度休克全身發(fā)冷—重度休克,5.尿量 每小時小于25ml，表示腎血流不足6.休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率÷

12、;收縮壓休克指數(shù)為0.5，表示血容量正常；若指數(shù)為1，表示大約失去10—30%的血容量；若指數(shù)為1.5，表示失去30—50%的血容量。7.血紅蛋白下降8.中心靜脈壓 正常6—12cmH2O；15cmH2O，表示心臟負擔過重。9.二氧化碳結合力下降 正常22—30mmol10.血氣分析 血PH↓ 血PCO2↑ 血PO2↓11.凝血功能監(jiān)測12.生化指標監(jiān)測,要求,收縮壓≥90mmHgMAP≥60mmHg尿量30

13、-60ml/hRBC壓積27-30vol%Hb>7g/dl,失血性休克的處理原則保證靜脈通暢供氧尋找原因，進行針對性止血治療：宮縮劑、宮腔填塞、介入治療(經(jīng)皮雙髂內動脈栓塞術，雙子宮動脈栓塞術)、子宮切除。支持治療 補充血容量，輸血第1小時輸入失血量40%，注意鈣劑補充。糾正酸中毒預防心衰、腎衰預防感染,在臨床工作中，應該想到每一個產(chǎn)婦都有發(fā)生嚴重出血的可能，尤其對于有高危因素，如前置胎盤、多胎妊娠、多次人流史